Данные лабораторных исследований

Существует множество косвенных показателей гиперсекреции СТГ, которые больше не используются или их регистрируют толь­ко для дополнительной информации, поскольку имеются надежные методы определения уровня СТГ в крови. Часто отмечают повыше­ние содержания неорганического фосфора в сыворотке, равно как и канальцевой реабсорбции фосфата. Обычно наблюдается гипер­инсулинемия с нарушением глюкозотолерантности или без него; повышен также уровень соматомединов независимо от способа их определения. Рентгенологические изменения включают в себя об­разование костных шипов в области концевых фаланг, увеличение синусов и утолщение пяточного бугра. Если появляется гиперкаль­циемия, то она указывает на гиперпаратиреоз и синдром множест­венной эндокринной неоплазии.

Диагноз акромегалии ставят на основании повышенного уровня СТГ в плазме и отсутствия его нормальной реакции на стимули­рующие и тормозящие агенты. Верхняя граница нормального со­держания СТГ составляет 5 нг/мл у мужчин и 10 нг/мл у женщин. У больных с акромегалией уровень СТГ может колебаться от верх­ней границы нормы до 1000 нг/мл и более. Этот уровень обычно отражает секреторную активность опухоли, но не обязательно про­должительность заболевания или тяжесть его клинической симп­томатики. Поскольку даже у здоровых детей и молодых лиц уро­вень СТГ спорадически может повышаться почти до 30 нг/мл, при исходном уровне его, ненамного превышающем эту цифру, следует проводить динамические исследования секреции гормона. Секре­ция СТГ при акромегалии по многим параметрам и качественно отличается от нормальной. При акромегалии отсутствует тормо­зящее влияние принятой внутрь глюкозы, которая у здоровых лиц вызывает снижение уровня СТГ (у мужчин ниже 2 нг/мл, а у женщин ниже 5 нг/мл), причем проверка этой реакции служит наиболее надежным способом подтверждения диагноза. Следует учитывать, однако, что у больных с акромегалией уровень СТГ в плазме под действием глюкозы может снижаться, оставаться не­измененным или даже парадоксально увеличиваться. Изменения уровня СТГ при приеме глюкозы наблюдаются у 70—80% боль­ных с акромегалией [161а]. Однако даже в тех случаях, когда этот уровень снижен, он не достигает предела нормальных колебаний.

Недавно проведенные исследования свидетельствуют о том, что при радиоиммунологическом определении содержания соматоме­дина С в крови получают результаты, теснее коррелирующие с клиническими проявлениями гиперсекреции СТГ, чем при опре­делении самого СТГ. Однако для того чтобы оценить пользу таких определений для диагностики и лечения акромегалии, необходимы дальнейшие наблюдения [161Ь].

У 70—80% больных акромегалией (но не у здоровых лиц) уровень СТГ в плазме повышается в ответ на введение ТРГ, при­чем этот тест в отношении диагностики столь же надежен, что и тест с глюкозой [162]. Увеличение содержания СТГ в плазме наблюдается также после введения ГнРГ, хотя как величина этой реакции, так и ее частота обычно оказываются меньшими, чем в отношении реакции на ТРГ. У некоторых больных акромегалией отмечается н реакция (иногда парадоксальная) на инсулиновую гипогликемию или введение аргинина, но соответствующие пробы не имеют диагностического значения. После введения L-ДОФА у большинства больных акромегалией в отличие от нормы уровень СТГ [163] снижается. Этот эффект можно удвоить апоморфином и системной инфузией дофамина; он обусловливается непосредст­венным тормозящим влиянием дофаминергических средств на опухоль. К другим отличиям секреции СТГ у больных акромегали­ей от таковой у здоровых людей относятся отсутствие его выброса в течение глубоких стадий сна и тенденция к более широким спон­танным колебаниям его уровня, что указывает на прерывистую секреторную активность опухоли.

Дифференциальный диагноз

Клинические проявления акромегалии трудно спутать с призна­ками какого-либо другого заболевания. Гораздо чаще приходится сталкиваться с вопросом о том, обусловлен ли вид больного (в ос­новном изменение конечностей и черт лица) текущей акромегали­ей или заболевание, имевшее место в прошлом, в настоящее время неактивно. Для постановки диагноза неактивной акромегалии мо­гут потребоваться динамические исследования секреции СТГ с применением не одного, а нескольких агентов (например, глюко­зы, ТРГ, L-ДОФА). Гигантизм в детстве встречается н при отсут­ствии гиперсекреции СТГ (церебральный гигантизм), а иногда может обусловливаться чрезмерной продукцией соматомедина.

Уровень СТГ повышается и обнаруживает реакцию на ТРГ у больных хронической почечной недостаточностью, циррозом пече­ни, при голодании, нервной анорексии и белковокалорической не­достаточности питания. Однако это не создает трудностей для диагностики, поскольку отсутствуют клинические проявления ак­ромегалии. Повышенный уровень СТГ наблюдается н при карли­ковости Ларона [164], при которой, по-видимому, нарушается продукция соматомединов, хотя у таких детей определяются кли­нические признаки дефицита, а не избытка СТГ.

Рис. 7—15. Возможные нейроэндокринные нарушения в патогенезе СТГ-секретирующих опухолей гипофиза. а — нормальная регуляция секреции СТГ по принципу обратной связи, которая опосредуется самим СТГ или каким-то интермедиатором (возможно, соматомеди­ном) и предположительно сводится к стимуляции выделения соматостатина и тор­можению выделения СТГ-рилизинг фактора; б — изменения, развивающиеся при образовании опухоли гипофиза de novo. Повышение секреции СТГ должно было бы тормозить выделение СТГ-рилпзпнг фактора и стимулировать выделение соматоста­тина, подавляющего функцию нормальных соматотрофов. Следовательно, чтобы про­должать секретировать избыточное количество СТГ. опухоль гипофиза должна об­ладать резистентностью к соматостатину. Секреция СТГ при акромегалии тормозится экзогенным соматостатином, но ее чувствительность к этому фактору по сравнению с нормальной секрецией выяснена недостаточно; в — изменения при гипоталамиче­ском генезе заболевания. Предполагается, что первичная гиперсекреция СТГ-рили­зинг фактора приводит к гиперплазии соматотрофов и в конце концов к образованию опухоли. Это означает также нарушение тормозного влияния по механизму обратной связи на выделение СТГ-рилизинг фактора, аналогичное нарушение выделения со­матостатина или относительную резистентность опухоли к действию соматостатина. 1 — СТГ-секретпрующая опухоль.

Повышение уровня СТГ с характерными для акромегалии признаками наблюдали при опухолях центральной нервной систе­мы (например, эпендиомы III желудочка, глиомы гипоталамуса), изредка вследствие эктопической продукции СТГ бронхогенным раком легких [165], а недавно и в сочетании с карциноидными островковоклеточными опухолями, удаление которых приводило к нормализации уровня СТГ и ремиссии акромегалии [166—169]. Некоторые из этих опухолей содержат СТГ-рплизинг фактор [169, 170].