Л. А. Фромен (L. A. Frohman), Д. Т. Кригер (D. Т. Krieger)

 

Уже в течение многих десятилетий известно, что поражения ЦНС часто сопровождаются изменением секреции гормонов. Тща­тельное обследование больных с нарушениями ЦНС способство­вало выявлению новых нейроэндокринных расстройств, выясне­нию патогенеза ранее необъяснимых заболеваний, а также характеристике эндокринологических проявлений неврологических и поведенческих нарушений и оценке влияния измененной гор­мональной секреции на функцию ЦНС. В первую очередь внима­ние было сосредоточено на гипоталамусе в силу его уникальной роли в нейроэндокринной регуляции (см. главу 6). Позднее было установлено, что нарушениями эндокринных функций сопровож­даются и поражения внегипоталамических областей мозга, а так­же заболевания ЦНС, не имеющие четкой локализации.

Клинические проявления эндокринных нарушений внегипоталамического центрально-нервного происхождения могут быть не­отличимы от проявлений гипоталамической патологии, так как они часто опосредуются гипоталамусом. Подобно этому дисфунк­ция гипоталамуса может имитировать первичную гипофизарную патологию, хотя нередко при этом существуют отличительные клинические или лабораторные признаки. Многие нарушения центрально-нервного происхождения, которые будут описаны в этой главе, обсуждаются также в связи с дифференциальной ди­агностикой заболевания передней и задней доли гипофиза (см. главы 7 и 9) и нарушений функции периферических эндокрин­ных желез.

ПАТОЛОГИЯ ГИПОТАЛАМУСА

С анатомической точки зрения, гипоталамус имеет сетчатую ор­ганизацию. Как и в других участках мозга, построенных анало­гичным образом, некоторые функции гипоталамуса можно лока­лизовать в строго определенных анатомических областях (напри­мер, синтез вазопрессина происходит лишь в крупноклеточных нейронах супраоптических и паравентрикулярных ядер), тогда как другие распределены на больших территориях (например, нейроны, чувствительные к изменениям температуры, а также принимающие участие в регуляции функций передней доли ги­пофиза, рассеяны по большой преоптической области переднего гипоталамуса). Кроме того, нейроны, расположенные в одной об­ласти, могут принимать участие во многих функциях гипотала­муса (нейроны вентромедиального ядра участвуют как в симпа­тической регуляции печеночной продукции глюкозы, так и в индукции секреции гормона роста). В связи с этим объем эндо­кринных или метаболических нарушений определяется не столько размерами, сколько локализацией повреждений в гипоталамусе.

Функции гипоталамуса можно грубо разделить на два вида участие в регуляции секреции гормонов передней и задней до­лей гипофиза и участие в регуляции внегипофизарных про­цессов. К последним относятся цикл сон — бодрствование, позна­вательная способность, эмоциональная сфера, автономная нерв­ная система и контроль за метаболизмом (пищевое и питьевое поведение и калорический гомеостаз). Недавно опубликованы по­дробные обзоры, посвященные внегипофизарным аспектам функ­ции гипоталамуса [1—3].

Медленно развивающиеся повреждения гипоталамуса обычно не вызывают клинических симптомов, пока не достигнут значи­тельных размеров (хотя из этого правила имеются исключения), тогда как быстро увеличивающиеся повреждения, даже еще до­статочно небольшие, в зависимости от своей локализации могут проявляться резко выраженной клинической картиной.

Острые повреждения гипоталамуса определяют в большинстве случаев нарушения сознания гипоталамического происхождения, длительную гипертермию, а также тяжелые нарушения функций сердечно-сосудистой, пищеварительной и дыхательной систем, ко­торые могут быть связаны с патологией гипоталамуса. Хрониче­ские же повреждения этого отдела мозга проявляются обычно изменением познавательной способности и сложных гомеостати­ческих функций, в том числе регуляции метаболизма. Нейроэн­докринный контроль также страдает в основном при хронических процессах в гипоталамусе, хотя это встречается и при острых его повреждениях (например, травма), разрушающих общий конеч­ный путь регуляции функций гипофиза (например, срединное возвышение или ножка гипофиза). Столь сложные функции гипо­таламуса требуют его интеграции с другими областями нервной системы и формируют эффекторные механизмы в системе нейро­эндокринной и автономной нервной регуляции организма. Хотя отдельные компоненты этой системы сохраняются даже при по­раженном гипоталамусе, но интегративные его функции в этих условиях оказываются невосполнимо утраченными. В результате при хронической патологии гипоталамуса обычно возникают на­рушения процессов регуляции, а не острые и тяжелые наруше­ния сознания, теплорегуляции или состояния автономной нервной системы.

Гипоталамические проекции нейронов у человека (за исклю­чением эфферентных симпатических путей) не имеют односто­ронней локализации, что характерно и для нейронов, принимаю­щих участие в сенсорной и моторной функции. В связи с этим одностороннее повреждение гипоталамуса редко вызывает значи­тельно выраженную или длительную симптоматику. Напротив, нарушение гипоталамической функции наиболее часто наблюда­ется при инфильтративных или воспалительных процессах, диф­фузно поражающих целые области, при срединных опухолях, растущих в обе стороны и преимущественно поражающих струк­туры, расположенные около III желудочка (паравентрикулярные области), или при заболеваниях, распространяющихся на средин­ное возвышение — область общего конечного эффекторного пути в гипофиз.

ЭТИОЛОГИЯ ГИПОТАЛАМИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ

Органические повреждения гипоталамуса могут обусловливаться многими причинами, которые суммированы в табл. 8—1. В каж­дой возрастной группе заболевания, ведущие к дисфункции гипо­таламуса, расположены в порядке убывания частоты. При рожде­нии гипоталамическая регуляция внегипофизарных и (в меньшей степени) гипофизарных функций недостаточно развита, и поэтому определенные виды гипоталамической патологии у новорожденных могут и не иметь клинических проявлений. Помимо перечислен­ных специфических расстройств, у больных могут регистрировать­ся нарушения нейроэндокринной или нейрометаболической функ­ции гипоталамуса в отсутствие анатомических признаков его патологии. Многие из этих нарушений считают результатом из­менения нейрохимических процессов, хотя данных о том, что пер­вичные нарушения при этом локализуются именно в гипотала­мусе, как и о конкретном характере биохимического нарушения, в большинстве случаев все еще недостаточно.

Опухоли

Опухоли гипоталамуса, особенно развивающиеся из сохранив­шихся эмбриональных клеток или вследствие нарушения разви­тия, обычно располагаются в области III желудочка. Нарушения, обусловленные этими опухолями, зависят от их локализации. Опу­холи нижней части III желудочка или переднего медиобазального гипоталамуса сопровождаются нарушением секреции гипофизар­ных гормонов и нервной регуляции метаболизма, а также нару­шениями обоняния и/или зрения. Опухоли передней и верхней части III желудочка могут закрывать отверстие Монро, приводя к внутренней гидроцефалии, могут вызывать деменцию, нарушая целостность путей из дорсомедиального таламуса в лобную долю, а также обусловливать появление симптомов повышения внутри­черепного давления (отек соска зрительного нерва, головная

Таблица 8—1. Этиология патологических изменений в гипоталамусе

Новорожденные

Кровоизлияние в желудочек

Менингит (бактериальный)

Опухоли (глиома, гемангиома)

Травма

Гидроцефалия, гидроэнцефалия, ядерная желтуха

Возраст 1 мес — 2 года

Опухоли (глиома, особенно глиома зрительного нерва, гистиоцитоз X, гемангиомы)

Гидроцефалия, менингит

«Семейные» нарушения (синдромы Лоренса—Муна, Барде—Бидля, Прадера—Лабхарта—Вилли, и др.)

Возраст 2—10 лет

Опухоли (краниофарингиома, глиома, дисгерминома, гамартома, гистио­цитоз X, лейкоз, ганглионеврома, эпендимома, медуллобластома) Менингит (бактериальный, туберкулезный) Энцефалит (вирусный и демиелинизирующий, различные вирусные и экзантематозные демиелинизирующие энцефалитоподобные заболева­ния, диссеминированный энцефаломиелит) «Семейные» нарушения (несахарный диабет и др.). Повреждения вследствие терапевтического облучения носоглотки

Возраст 10—25 лет

Опухоли (краниофарингиома, опухоли гипофиза, глиома, гамартома, дисгерминома, гистиоцитоз X, лейкоз, дермоидные, липома, нейробла­стома) Травма

Субарахноидальное кровоизлияние, аневризма сосудов, порок артерио­венозной системы

Воспалительные заболевания (менингит, энцефалит, саркоидоз, тубер­кулез)

Связанные с дефектами по средней линии мозга (агенезия мозолистого тела)

Хроническая гидроцефалия или повышение внутричерепного давления Возраст 25—50 лет

Связанные с факторами питания (болезнь Вернике) Опухоли (глиома, лимфома, менингиома, краниофарингиома, опухоли гипофиза, ангиома, плазмоцитома, коллоидные кисты, эпендимома, сар­кома, гистиоцитоз X)

Воспалительные (саркоидоз, туберкулез, вирусный энцефалит) Субарахноидальное кровоизлияние, аневризма сосудов, порок артерио­венозной системы

Повреждения вследствие терапевтического облучения гипофиза Возраст старше 50 лет

Связанные с факторами питания (болезнь Вернике)

Опухоли (саркома, глиобластома, лимфома, менингиома, коллоидные кисты, эпендимома, опухоли гипофиза)

Сосудистые (инфаркт, субарахноидальное кровоизлияние, апоплексия гипофиза)

Инфекции (энцефалит, саркоидоз, менингит)

Источник: адаптировано из публикации Plum, Van Uitert [I].

боль, тошнота и рвота). Опухоли эпиталамической или эпифизар­ной области III желудочка нарушают подвижность зрачковых и внеглазничных мышц, а также вызывают признаки повреждения ствола мозга, тогда как опухоли, располагающиеся более кзади, часто обусловливают гидроцефалию, параличи глазных нервов, а также признаки повреждения мозжечка и пирамидного тракта. Может наблюдаться и дисфункция половых желез, особенно при метастазах в дно III желудочка.

Наиболее частыми опухолями гипоталамуса являются кранио­фарингиомы (см. также главу 7), вслед за которыми идут астроцитомы и дисгерминомы. Б большинстве случаев описываемые опухоли гипоталамуса в силу своего возникновения в процессе развития встречаются у лиц в возрасте моложе 25 лет.

Эндокринные нарушения, связанные с гипоталамическими опухолями, обусловлены обычно деструкцией тех нервных элемен­тов, которые необходимы для нормального функционирования ги­пофиза и которые в этой главе будут рассмотрены ниже. Ново­образования в гипоталамусе приводят иногда к преждевременно­му половому развитию. Один из видов опухолей — гамартомы — заслуживает специального рассмотрения, поскольку их эффекты могут быть следствием не разрушения нервной ткани, а выработ­ки рилизинг-фактора, оказывающего стимулирующее действие. Гамартомы представляют собой избыточное скопление частично дезориентированных глиальных и ганглионарных клеток или уча­стки неизмененной нервной ткани неправильной локализации. Гамартомы, сопровождающиеся преждевременным половым раз­витием, состоят из инкапсулированных узелков, прикрепленных к заднему гипоталамусу между передней частью сосцевидного тела и задней областью серого бугра. При световой и электрон­ной микроскопии клетки опухоли напоминают нейроны гипота­ламуса и содержат связанные с мембраной гранулы, сходные по размеру и форме с теми, которые наблюдаются в гипоталамусе и срединном возвышении. Обычно они снабжаются кровью весь­ма постоянной ветви задней коммуникантной артерии. Сосуды в гамартоме имеют характерные фенестрации, которые наблюда­ются и в сосудах срединного возвышения. Эти фенестрации поз­воляют продуктам нейросекреции поступать прямо в кровоток» причем сосуды серого бугра обеспечивают, вероятно, возможность попадания таких продуктов в воротную систему гипофиза.

Механизм, с помощью которого эти опухоли вызывают преж­девременное половое созревание, все еще не известен. Предпола­гается, что некоторые нейроны в гамартоме могут стимулировать гипоталамус или что опухоль выступает в роли дополнительного гипоталамуса со своими специфическими связями со срединным возвышением. Обнаружение в спинномозговой жидкости трех больных рилизинг-гормона лютеинизирующего гормона (ЛР-РГ) [4] позволило предположить секрецию этого фактора соответствую­щими опухолями. Это предположение недавно было подтверждено с помощью иммунофлуоресцентного исследования с использова­нием специфических антител к ЛГ-РГ, при котором были обна­ружены большие количества этого пептида в самой гамартоме [5]. В другом исследовании из 121 произведенной подряд аутопсии в 21% случаев были найдены узелковые проекции серого бугра в задней латеральной части гипоталамуса [6]. Эти узелки отнесли к «гамартоидным» образованиям, а не к истинным гамартомам, поскольку они имели отчетливую связь с латеральным перфорантным сосудом серого бугра и представляли собой смещенную туберальную ткань без явного увеличения или дезориентации клеток. Таким образом, в отличие от истинных гамартом они яв­лялись интегральной частью гипоталамуса. У больных этой груп­пы отмечалась повышенная частота множественных эндокринных нарушений и опухолей, что ставит вопрос о возможной нейроэн­докринной функции гамартоидных узелков.

Диагностику опухолей гипоталамуса осуществляют с помощью обычных нейрорентгенологических и нейроофтальмологических исследований. Артериографию и пневмоэнцефалографию в неко­торых случаях можно заменить компьютерной томографией, но при планировании хирургического вмешательства могут потребо­ваться и эти исследования. Атипическое нарушение полей зрения (например, выпадение нижнего поля) при неизмененном на то­мограмме турецком седле у больных с гипопитуитаризмом, осо­бенно при несахарном диабете и нормальных реакциях на рилизинг-гормоны, указывает на первичное заболевание гипота­ламуса.

В настоящее время результаты лечения опухолей гипоталаму­са не слишком обнадеживающи. Местоположение опухоли обыч­но затрудняет ее удаление без повреждения интактной гипотала­мической ткани, необходимой для сохранения гомеостатических механизмов. Опухоли, возникающие вследствие нарушений разви­тия и особенно их кистозные разновидности, обычно растут край­не медленно и иногда могут спонтанно прекратить рост. Отсасы­вание из таких опухолей кистозной жидкости, которая обычно содержит жиры и холестерин, часто на длительный срок смягчает симптомы, обусловленные давлением на окружающие структуры. У некоторых больных с успехом применялось и опустошение кист в СМЖ. Эффективным способом лечения краниофарингиом явля­ется, по-видимому, лучевая терапия [7], особенно у взрослых, у ко­торых хирургическое лечение оказывается менее успешным [8], чем у детей [9]. Лечение других видов гипоталамических опухо­лей еще менее эффективно и практически никогда, даже при полном удалении опухоли, не удается достичь восстановления утраченных функций.

⇐ Предыдущая71727374757677787980Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: