Диагностические лабораторные исследования

В большинстве случаев диагноз гиперлипидемии I и V типов можно установить путем определения уровня холестерина и три­глицеридов в плазме, взятой через 12—14 ч голодания в сочета­нии с визуальной оценкой хиломикронемии в пробах плазмы, хранимых при 4°С в течение 12—18 ч. При гиперлипидемии I типа повышение уровня триглицеридов сопровождается гораздо меньшим увеличением содержания холестерина, так что соотно­шение триглицериды/холестерин обычно превышает 10:1 (на­пример, уровень триглицеридов 42000 мг/л, а холестерина 3200 мг/л). После экспозиции плазмы в условиях холода в ней появляется слой хиломикронов, покрывающий прозрачный рас­твор, концентрация ЛПОНП в котором не увеличена. Содержа­ние ЛПНП и ЛПВП при гиперлипидемии I типа снижено и в ти­пичных случаях составляет 50% от нормы. Уровень липидов при гиперлипидемии V типа отражает сочетанное повышение содер­жания ЛПОНП и хиломикронов; поэтому соотношение тригли­цериды/холестерин ниже, чем при I типе и колеблется обычно от 5:1 до 8:1 (например, уровень триглицеридов 48 000 мг/л, а холестерина 7300 мг/л). Концентрация ЛПНП и ЛПВП при ги­перлипидемии V типа более, чем в 2 раза снижена по сравнению с нормой, что отражает нарушение при данной патологии пре­вращения ЛПОНП и хиломикронов в меньшие частицы. Как уже отмечалось у больных с семейной гиперлипидемией V типа часто встречается сопутствующая гипергликемия, которая редко бывает у больных с I типом этой патологии. Непременным условием ди­агностики гиперлипидемии I типа остается выявление очень низ­кого уровня (или полное отсутствие) липопротеиновой липазы в жировой ткани или плазме после внутривенного введения гепа­рина. В отличие от этого у больных с гиперлипидемией V типа активность печеночной и липопротеиновой липазы обычно не из­менена.

Патологическая физиология

Биохимический дефект при гиперлипидемии I типа заключается в нарушении синтеза, накопления или, что менее вероятно, вы­свобождения липопротеиновой липазы, но молекулярная природа этого дефекта остается неизвестной. Хиломикроны, выделенные из плазмы больных с гиперлипидемией I типа, не проявляют каких-либо особенностей и при инфузии здоровым людям или при воздействии липопротеиновой липазы in vitro метаболизируются с нормальной скоростью. Глубокие нарушения метаболизма хило­микронов у больных с I типом гиперлипидемии отчетливо иллю­стрируют ключевую роль липопротеиновой липазы в нормальном обмене этих частиц. Неясно, однако, почему у таких больных на­капливаются только хиломикроны, если, как полагают, липопро­теиновая липаза необходима для гидролиза триглицеридов не только этих частиц, но и ЛПОНП. Этиологический фактор или факторы, лежащие в основе семейной гиперлипидемии V типа, выяснены недостаточно. У большинства больных сохраняется в норме активность как липопротеиновой, так и печеночной липа­зы [23], что не позволяет понять причину нарушения клиренса триглицеридов, наблюдаемого при этом заболевании. У некото­рых больных с гиперлипидемией V типа была обнаружена повы­шенная продукция ЛПОНП, что могло бы в условиях высокого потребления жира привести к перегрузке нормального липоли­тического механизма, в силу чего должно было бы повыситься содержание как ЛПОНП, так и хиломикронов. Одновременное на­рушение катаболизма этих частиц лежит в основе снижения уровня ЛПНП и ЛПВП. У одного больного с гиперлипидемией V типа недавно была обнаружена недостаточность апо-С-II, яв­ляющегося активатором липопротеиновой липазы [24], что свиде­тельствует о разнообразии возможных патофизиологических ме­ханизмов, определяющих данный фенотип.

Лечение

Как при I, так и V типе гиперлипидемии, если удается выявить легко устранимую причину, важно исключить ее действие (см. табл. 13—5). Следует определить также уровень липидов в плаз­ме у ближайших родственников больного, что имеет значение как для верификации семейного характера расстройства, так и для выявления других членов семьи с гиперлипидемией. Лечение гиперлипидемии I и V типа направлено прежде всего на сниже­ние или ликвидацию гиперхиломикронемии с тем, чтобы предот­вратить приступы болей в области живота и развитие панкреати­та. Коррекция гиперхиломикронемии достигается путем сниже­ния содержания жира в диете (см. раздел, посвященный лечению).. Лекарственная терапия не должна применяться при гипер­липидемии I типа, а что касается V типа, то, согласно нашему опыту, она не оказывает действия.

 

СЕМЕЙНАЯ ГИПЕРХОЛЕСТЕРИНЕМИЯ

Определение

Это состояние (синонимы: семейная ксантоматозная гиперхо­лестеринемия, липопротеинемия IIа и IIб типа, гипер-бета-липопротеинемия) характеризуется увеличением содержания ЛПНП, или b-липопротеинов, которые служат главными носителями холесте­рина и его эфиров в плазме. Следовательно, концентрация холестерина в плазме всегда в той или иной степени повышена, тогда как уровень триглицеридов обычно остается в пределах нормы или даже снижается (тип IIа), но в отдельных случаях может и повышаться (тип IIб). Причина гиперхолестеринемии связана с дефицитом клеточных рецепторов ЛПНП, что приводит к нару­шению процесса элиминации ЛПНП из плазмы. Для семейной гиперхолестеринемии больше, чем для всех других видов гипер­липидемии, характерны клинические признаки преждевременного развития атеросклероза и ишемической болезни сердца, а также появление бугорчатых ксантом на коже и сухожилиях [17].

Клинические проявления

Семейная гиперхолестеринемия встречается в любом возрасте и у лиц обоего пола. В некоторых случаях ее удается диагностиро­вать во внутриутробном периоде [25], если речь идет о гомозиготах, или путем анализа проб крови пуповины у многих гетерозигот. Основным клиническим проявлением этого состояния являются ксантоматозные отложения на коже и сухожилиях и резкое ускорение развития атеросклероза. У многих больных ишемическая болезнь сердца появляется в возрасте до 40 лет, а у гомозигот — даже в детстве.

 

 

Рис. 13—7. Ксантелазма у больного с семейной гиперхолестеринемией.

 

Ксантоматозные поражения, по всей вероятности, служат проявлением инфильтрации кожи и сухожилий ЛПНП с высо­ким содержанием холестерина и его эфиров. Эти узелковые бо­гатые липидами отложения вызывают легкую воспали­тельную реакцию тканей и сопровождаются накопле­нием коллагена.

Чаще всего ксантомы появляются на верхних и нижних веках, имеют вид желтоватых плоских об­разований, называемых ксантелазмой (рис.13—7). Ксантомы часто поражают сухожилия разгибателей пальцев рук (рис. 13—8, 13—9), а также сухожи­лия, прикрепляющиеся к отростку локтевой кости и надколеннику и сухожи­лие пяточной кости (рис. 13—10). Утолщение и уз-

 

Рис. 13 —8. Ксантомы на сухожилиях при семейной гипер­холестеринемии.

 

Рис. 13—9. Видсухожильных ксантом перед их удалением у больного с семейной гиперхо­лестеринемией.

ловатость сухожилий можно обнаружить при пальпаторном обсле­довании. В пораженных сухожилиях пяточной кости иногда появляются боли или болезненность при надавливании, обуслов­ленные их воспалением.

Появление и выраженность ксантом непосредственно связаны с продолжительностью и интенсивностью гиперхолестеринемии. У гомозигот ксантомы встречаются уже в ранние периоды жизни и даже в момент родов, тогда как у гетерозигот пальпируемые ксантомы развиваются гораздо позднее: в возрасте 30, 40 и 50 лет. При выраженной гиперхолестеринемии появляются бугорчатые и плоские ксантомы (узелковые или уплощенные желтоватые об­разования на коже). Они могут локализоваться на ладонных по­верхностях кистей, веках, ягодицах, вокруг сухожилий коленного сустава и пяточного сухожилия. Еще одним внешним проявле­нием тяжелой семейной гиперхолестеринемии может быть роговичная дуга, развивающаяся в возрасте до 35 лет, но у многих больных этот признак отсутствует. В большинстве случаев, одна­ко, отмечается длительный латентный период, когда, кроме ги­перхолестеринемии, заболевание клинически ничем не прояв­ляется.

Другим важным клиническим проявлением служит тяжелая и ранняя ишемическая болезнь сердца (ИБС). Гомозиготы при уровне холестерина в плазме от 6000 до 10000 мг/л обычно уми­рают от ИБС, не прожив и 20 лет. У гетерозигот ИБС часто раз­вивается в возрасте до 40 лет. Женщины с семейной гиперхолесте­ринемией обычно утрачивают свойственные им в период сохране­ния менструальной функции преимущества перед мужчинами в отношении развития ИБС.

При семейной гиперхолестеринемии часто наблюдаются и другие проявления атеросклероза, такие, как инсульт и пораже­ние периферических сосудов. У гомозигот, а в тяжелых случаях и у гетерозигот, нередко появляются ксантоматозные поражения аортального и митрального клапанов [17]. В таких случаях могут развиваться стеноз аорты и недостаточность митрального клапана.

 

 

Рис. 13—10. Ксантомы ахиллова сухожилия у больного с семейной ги­перхолестеринемией.

Эта форма гиперлипидемии не связана с ожирением, но если оно имеется, то может обусловливать одновременно легкую ги­пертриглицеридемию 116 фенотипа.

⇐ Предыдущая132133134135136137138139140141Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: