 |
Гиперлипопротеинемия IV типа
|
|
|
|
Определение
Гиперлипидемия IV типа, называемая также гиперпребеталипопротеинемией, характеризуется повышенной концентрацией в плазме ЛПОНП без одновременной хиломикронемии или повышения уровня ЛПНП. Эта патология может быть вторичной по отношению к ряду состояний или обусловливаться первичным семейным нарушением. При определении натощак в плазме, как правило, обнаруживаются высокий уровень триглицеридов, превышающий 1400 мг/л (обычно выше 2000 мг./л), но не достигающий 12000 мг/л, без хиломикронемии. Содержание холестерина находится в пределах нормы или незначительно увеличено.
Клинические проявления
Клинические проявления гиперлипидемии IV типа широко варьируют. Это нарушение может быть первичным, но чаще оно вторично [28]. Большинство больных не предъявляют никаких жалоб, и патология часто обнаруживается при случайном лабораторном обследовании. Ксантомы встречаются редко, как и ксантелазмы. Их присутствие у больных, у которых повышено содержание триглицеридов в плазме, более характерно для фенотипа 116. Частым осложнением гиперлипидемии IV типа у больных в возрасте старше 45 лет являются поражения сосудов, особенно ИБС. Поражение периферических сосудов встречается реже. Роль гиперлипидемии IV типа в качестве фактора риска ИБС подтверждается результатами обследования 500 лиц, перенесших инфаркт миокарда [29], среди которых данный фенотип встречался в 15% случаев. У всех больных с гиперлипидемией IV типа необходимо думать о его вторичности и искать соответствующую причину. К наиболее распространенным состояниям, обусловливающим гиперлипидемию IV типа, относятся ожирение, хроническая почечная недостаточность или нефротический синдром, сахарный диабет, гипотиреоз, а также хронический алкоголизм. Следует подчеркнуть, что большинство лиц с гиперлипидемией IV типа обычно имеют избыточную массу тела. Ожирение встречается редко, только в семьях с эндогенной наследственной гипертриглицеридемией, где этот фенотип отмечается у детей и худых лиц. Определенную роль в развитии гиперлипидемии IV типа играет, по-видимому, также применение пероральных контрацептивов и диуретиков тиазидового ряда.
|
|
|
Генетика
Фенотип гиперлипидемии IV типа может встречаться не только как вторичное проявление определенных состояний, но и как эндогенная семейная триглицеридемия, а также при комбинированной семейной гиперлипидемии. Эти две группы различаются по уровню липидов в плазме ближайших родственников [26]. При первом состоянии пробанд принадлежит к семье, все пораженные члены которой имеют изолированную гипертриглицеридемию с увеличением содержания ЛПОНП в плазме. При комбинированной же семейной гиперлипидемии у родственников больного встречаются различные нарушения: изолированная гиперхолестеринемия (IIа), гипертриглицеридемия (IV или V) или то и другое вместе (IIб) [26]. Оба состояния наследуются, по-видимому, как аутосомно-доминантный признак, который нередко обнаруживает пенетрантность в первые два десятилетия жизни. Хотя и реже, но фенотип гиперлипидемии IV типа может наблюдаться у ближайших родственников больных, страдающих гиперлипидемией III или V типа.
Диагностические лабораторные исследования
Отличительным признаком гиперлипидемии IV типа служит повышенное содержание эндогенно синтезированных ЛПОНП в плазме. Диагностические критерии при этом состоянии не абсолютны и зависят от расовой принадлежности, возраста, пола и диеты больного, а также от возможности использования существующих способов определения липидов. Существенное диагностическое значение для жителей Северной Америки в возрасте старше 45 лет имеет сочетание у них уровня холестерина ниже 2400 мг/л с уровнем триглицеридов выше 2000 мг/л в отсутствие хиломикронов. Все, что требуется для диагностики гиперлипидемии IV типа, это мутная на вид плазма, не содержащая хиломикронов, повышенное содержание триглицеридов и незначительное повышение уровня холестерина. При лабораторном исследовании у больных с IV типом гиперлипидемии часто выявляют повышенный уровень мочевой кислоты, гипергликемию и нарушение толерантности к глюкозе.
|
|
|
Патологическая физиология
Накопление эндогенно синтезированных ЛПОНП может определяться повышенным их синтезом в условиях перегрузки механизма удаления из плазмы или альтернативно нарушением их клиренса при неизмененной скорости синтеза. Иногда обе причины могут присутствовать одновременно. Вторичные формы гипертриглицеридемии, особенно связанные с ожирением и гиперинсулинизмом, избыточным потреблением алкоголя и применением пероральных контрацептивов, характеризуются повышенным синтезом ЛПОНП, что играет, по-видимому, главную роль в развитии IV фенотипа. В отличие от этого при ожирении и недостаточной компенсации инсулинозависимого диабета может усилиться синтез и торможение распада ЛПОНП. Основной механизм накопления ЛПОНП при семейных гипертриглицеридемиях выяснен недостаточно, но может включать повышение их синтеза, Для объяснения липидных нарушений у больных с эндогенной семейной гипертриглицеридемией привлекается гипотеза о повышении синтеза ЛПОНП и триглицеридов в печени в силу повышения ее чувствительности к инсулину [30].
Лечение
Частая связь гиперлипидемии IV типа с ожирением, сахарным диабетом взрослых и чрезмерным потреблением алкоголя диктует необходимость коррекции этих состояний у всех больных. Таким образом, следует всячески стремиться к достижению идеальной массы тела и ограничению потребления алкоголя; у больного с избыточной массой тела важно ограничить калорийность диеты. У всех больных с гиперлипидемией IV типа следует исключить, если это возможно по медицинским показателям, применение эстрогенов. Как будет отмечено далее, следует стремиться к единому диетическому подходу при лечении гиперлипидемий: соблюдать низкохолестериновую (100 мг) диету, содержание жира в которой снижено до 20% от общего калоража; особенно необходимо ограничить потребление насыщенных жиров.
|
|
|
Лекарственное лечение гиперлипидемии IV типа следует проводить у больных, у которых с помощью адекватных попыток использования диетотерапии (6—8 мес) наряду с коррекцией вторичных факторов не удается снизить уровень ЛПОНП в плазме. Однако и в этих случаях лекарственную терапию нужно рассматривать как дополнение, а не как замену диетотерапии. Наиболее широко применяющимся и легче переносимым препаратом при гиперлипидемии IV типа остается клофибрейт (атромид-S) в дозе 1 г 2 раза в день (см. раздел «Фармакотерапия»). Клофибрейт эффективно снижает уровень триглицеридов и ЛПОНП у большинства больных и хорошо переносится ими. Однако в некоторых случаях снижение содержания ЛПОНП не сопровождается снижением уровня общего холестерина, который может даже повыситься [31]. Этот парадоксальный эффект относят за счет ускоренного превращения ЛПОНП в ЛПНП и незначительного повышения уровня ЛПВП; иногда отмечается переход фенотипа IV в фенотип На. Резкое ограничение потребления холестерина и насыщенных жиров с продуктами питания часто приводит к коррекции этих нарушений, но если этого не происходит, то следует серьезно подумать либо об отмене клофибрейта, либо о добавлении других средств, эффективных при гиперлипидемии IIа типа. Никотиновая кислота, вероятно, снижает уровень триглицеридов ЛПОНП эффективнее, чем клофибрейт, и редко вызывает парадоксальное повышение содержания ЛПНП. Однако побочные эффекты при применении никотиновой кислоты встречаются чаще, и больные отрицательно относятся к этому виду лечения. Вещества, связывающие желчные кислоты (холестирамин и колесипол). а также недавно появившийся пробукол (лорелко) не нашли применения при лечении гиперлипидемии IV типа.
|
|
|
