Первичная гиперлипопротеинемия III типа

Определение

Гиперлипопротеинемия III типа, называемая также широкой или плавающей b- или дисбеталипопротеинемией, представляет со­бой относительно редкое заболевание, характеризующееся необыч­ными ЛПОНП и ЛПНП (d= 1,006—1,019) с чрезмерно высоким отношением холестерина к триглицеридам и b-подвижностью при электрофорезе. Эти частицы содержат также больше апо-Е, чем обычные ЛПОНП, имеющие ту же плотность. Уровень липидов в плазме широко варьирует, но обычно содержание холестерина не выходит за пределы 3000—6000 мг/л, а триглицеридов — 4000—8000 мг/л.

Клинически у больных с гиперлипидемией III типа часто от­мечают плоские бугорчатые ксантомы; у них чаще встречается как ИБС, так и поражение периферических сосудов.

Клинические проявления

Гиперлипидемия III типа была впервые распознана Goifnian и соавт. [32] и названа ими бугорчатой ксантомой около 25 лет на­зад. Хотя признаки этого состояния широко варьируют, некото­рые из них почти наверняка указывают на гиперлипидемию III типа [33]. Наиболее характерны и часто встречаются ксанто­мы ладонных складок обеих рук: от желто-оранжевого их окра­шивания до более выпуклых образований. В более тяжелых слу­чаях образуются бугорчатые ксантомные разрастания на ладон­ной поверхности и пальцах (рис. 13—11).

Для гиперлипидемии III типа характерен также бугорчато-сыпеобразный ксантоматоз, представляющий собой эритематоз­ные узелковые выпуклые образования диаметром 0,5 см и более, часто сливающиеся в более крупные разрастания (рис. 13—12). Они встречаются обычно на участках тела, испытывающих дав­ление, и особенно заметны на разгибательной поверхности лок­тевых и коленных суставов, а также на ягодицах. Среди больных, обследованных Morganroth и соавт. [34], бугорчатые ксантомы имелись в 51% случаев, тогда как в других группах больных их частота варьировала от 35 до 100%. Ксантелазмы и роговичные дуги встречаются редко, но сухожильные ксантомы обнаружи­ваются почти у 10% больных с гиперлипидемией III тина. Среди таких больных отмечается повышенная частота ранней ИБС и

Рис. 13—11. Бугорчатые ладонные ксантомы у больного с гиперлипи­демией III типа. поражений периферических сосудов; по данным большинства исследований, эти осложнения наблюдаются у 20—40% боль­ных [33]. Вероятность развития осложнений у больных с бугорча­тыми ксантомами выше, чем у больных с менее выраженными кожными проявлениями.

До настоящего времени описано менее 10 случаев гиперлипи­демии III типа у больных в возрасте до 20 лет, причем в этих случаях часто встречался гипотиреоз. Данный фенотип у более взрослых больных также нередко связан с ожирением, гипотиреозом, сахарным диабетом или другими типами семейных гиперли­пидемий. Из сопутствующих состояний ожирение по частоте намного опережает другие и встречается почти в 75% случаев. Однако пока отсутствуют убедительные данные о возможности вторичного развития соответствующего фенотипа у людей с ожирением или гипотиреозом, у которых отсутствовал бы генотип ги­перлипидемии III типа. Тщательное обследование членов семьи любого больного с гиперлипидемией III типа в высшей степени желательно и должно составлять непременную часть клиниче­ского подхода. Фенотип гиперлипидемии III типа проявляется у мужчин чаще, чем у женщин, и по данным большинства иссле­дований, мужчины составляют 60—80% всех больных. Истинная распространенность соответствующего фенотипа неизвестна, но считают, что он встречается у 0,01—0,04% населения.

Рис. 13—12. Бугорчато-сыпеобразные ксантомы на ягоди­цах у больного с гиперлипи­демией III типа. Заболевание регрессировало под влияни­ем лечения.

Генетика

До самого последнего времени выяснению способа наследования гиперлипидемии III типа препятствовало отсутствие специфиче­ского маркера. В трех независимых исследованиях, в которых диагноз основывался на присутствии b-мигрирующих ЛПОНП и отношении холестерина ЛПОНП к триглицеридам плазмы более 0,3, был сделан вывод об аутосомно-доминантном наследовании данного расстройства [34—36].

Однако результаты недавно проведенного Utermann и соавт. исследования [37], в котором специфический диагноз основывался на отсутствии апо-Е-III, определяемого с помощью изоэлектриче­ской фокусировки, убедительно свидетельствуют в пользу ауто­сомно-рецессивного способа наследования. Utermann и соавт, по­казали также, что частота гомозигот по гиперлипидемии III типа весьма высока (1% от общего населения). Кажущаяся доминант­ная наследуемость, наблюдавшаяся в ранних исследованиях, объ­ясняется высокой частотой гена данного заболевания: этот фено­мен получил название псевдодоминантности. У большинства лиц с дефицитом апо-Е-III гиперлипидемия отсутствует, но у них нарушено отношение холестерина ЛПОНП к триглицеридам.