Витамин В12 - фолиеводефицитные анемии

Эти анемии обусловлены недостаточным поступлением в организм или невозможностью утилизации витамина В₁₂ и фолиевой кислоты, обладающих гемостимулирующими свойствами. Витамин В₁₂ и фолиевая кислота участвуют в процессе образования эритроцитов. Если их мало или нет, то созревание эритроцитов не происходит, вследствие чего возникает анемия. В₁₂-фолиеводефицитные анемии входят в группу мегалобластных анемий. Известны они давно, но причину их уточнили в 40-е годы нашего столетия. По клиническим проявлениям и лабораторным характеристикам они очень похожи, их трудно отдифференцировать. Есть случаи, когда анемия возникает при отсутствии витамина В₁₂ и фолиевой кислоты.

Витамин В₁₂ (цианкобаламин) впервые был синтезирован в 1948 году, и впервые была установлена причина анемии. Раньше считалось, что она развивается в результате внутреннего фактора. Касла - гастромукопротеин (белка), который вырабатывается фундаментальными клетками слизистой оболочки желудка. В последующем решили, что внешним антианемическим фактором Касла является витамин В₁₂. Витаминодефицитные анемии могут быть экзогенного или эндогенного происхождения. Витамин В₁₂ и фолиевая кислота широко распространены в природе, поступают в организм с пищей: мясо, яйца, молоко, сыры, печень животных и почки, шпинат, дрожжи.

Содержание витамина В₁₂ в организме взрослого - 2-5 мг, фолиевой кислоты - значительно меньше. Основным депо витамина В₁₂ и фолиевой кислоты является печень. Суточные потери их ничтожны. Если В₁₂ не поступает в организм, то только через 5-6 лет может возникнуть анемия.

Витамин В₁₂ принимает участие в синтезе ДНК и РНК и, в частности, клеток эритроцита. Поэтому при его дефиците нарушается структура эритроцитов. Замедляется процесс созревания и дифференцировки клеток в костном мозге. Процесс гемоглобинообразования не нарушается (в этом процессе В₁₂ и фолиевая кислота участия не принимают).

Витамин В₁₂, поступая в желудочно-кишечный тракт, расщепляется на территории желудка и становится свободным, соединяется со своим внутренним фактором. Попадая в кишечник на территорию ворсинок, комплекс распадается и уже чистый В₁₂ всасывается через стенки кишечника и попадает в кровоток. Фактор нужен для транспортировки и всасывания. В крови В₁₂ связывается с транспортными белками транскобаламинами, которых различают несколько видов (1, 2, 3, 4).

Основную транспортную функцию выполняют транскобаламины 1 и 2, которые транспортируют витамин В₁₂ в депо - печень, запасы их колоссальные. При необходимости В₁₂ траккобаламинами транспортируется в костный мозг, где участвует в построении эритроцитов.

Витамин В₁₂-дефицитная анемия, или болезнь Аддисона-Бирмера, встречается во многих странах. Чаще болеют женщины старше 40 лет. Болезнь развивается медленно, приобретая в последующем хроническое рецидивирующее течение.

Причины развития В₁₂-и фолиеводефицитных анемий

I. Нарушение всасывания витамина В₁₂ (фолиевой кислоты).

1. Атрофия желез фундального отдела желудка (болезнь Аддисона-Бирмера).
2. Опухолевое поражение желудка (полипоз, рак).
3. Заболевание кишечника (терминальный илеит, дивертикулез, кишечные свищи, опухоли).
4. Операция на желудке и кишечнике (субтотальная резекция желудка, гастрэктомия, резекции кишечника).

II. Повышенный расход витамина В₁₂ (фолиевой кислоты) и нарушение утилизации в костном мозге.

1. Кишечные паразиты (дифиллоботриоз).
2. Дисбактериоз кишечника.
3. Беременность, роды.
4. Заболевания печени (хронический гепатит, циррозы).
5. Гемобластозы (острый лейкоз, эритромиелоз, остеомиелофиброз).
6. Прием некоторых медикаментов (противосудорожные, сульфаниламиды, антагонисты фолиевой кислоты).

III. Алиментарная недостаточность В₁₂ (фолиевой кислоты).

1. У детей вследствие вскармливания козьим молоком и молочным порошком.
2. У взрослых среди некоторых социально-этнических групп.

Фолиевая кислота (фтероилглютаминовая кислота) содержится в организме человека в небольшом количестве и поступает с продуктами питания: шпинат, мясо, молоко, яйца. Если при приготовлении продуктов путем термической обработки витамин В₁₂ теряет 10-15 % активности, то фолиевой кислоты - 50 %. Всасывается фолиевая кислота на территории тонкого кишечника. Но в отличие от витамина В₁₂, попадая в кровоток, может находиться в свободном и связанном состоянии (с белками крови). В свободном состоянии ее можно обнаружить в кале, моче, поте. Запасы фолиевой кислоты небольшие, дефицит наступает через 3-6 недель, депо фолиевой кислоты - печень. По мере необходимости из печени она поступает в костный мозг.

Клинические проявления В₁₂-дефицитной анемии

Заболевание протекает циклически: периоды ремиссий чередуются с рецидивами. Характеризуется комплексом симптомов поражения кровеностной системы, пищеварительного тракта и нервной системы. Медленное развитие анемии создает условия для адаптации к ней. Несмотря на значительное малокровие, у больных длительное время сохраняется трудоспособность, вплоть до появления выраженных симптомов клинико-гематологической декомпенсации.

Общая группа симптомов: слабость, быстрая физическая утомляемость, головокружение, шум в ушах, сердцебиение, одышка.

Отмечается резкая бледность кожи с лимонно-желтым оттенком, склеры субиктеричны. Кожа сухая, ногти ломкие. У многих больных возникает лихорадка до 38 ^оС. Симптом Гюнтера - основной симптом анемии, при котором отмечается появление кровяной точки на кончике языка, чувство боли в языке, жжение, зуд. Если на язык попадает горячая пища, возникает неприятное ощущение. Язык становится лакированным (гладким, блестящим), такая поверхность может быть на слизистой рта и пищевода.

Обязательно поражается слизистая желудка, отмечается атрофический гастрит со стойкой ахимией. Состояние не улучшается после приема гистамина (гистаминоустойчивая ахимия). Характерны боль в эпигастрии, тошнота, рвота, которые распространяются на слизистую кишечника (энтерит), боль в животе, понос (непостоянный) без видимых причин.

Отмечаются изменения со стороны центральной нервной системы: поражаются боковые и задние столбы спинного мозга. Боковые столбики отвечают за вегетативные центры (работу внутренних органов), от задних столбов идет чувствительная импульсация к центру. У таких больных нарушается работа сердца (тахикардия, аритмия), мочевого пузыря, кишечника, возникают парезы и параличи.

Развивается мегалобластная анемия. Меняется тип кроветворения (у здорового человека - нормобластический тип кроветворения). При мегалобластическом типе кроветворения изменяется структура клеток красной и белой крови. Картина периферической крови характеризуется гиперхронной макроцитарной анемией с дегенеративными изменениями в эритроцитах. В клетках костного мозга нарушается процесс созревания ядра и цитоплазмы. Цитоплазма обгоняет процесс созревания ядра. Поэтому ядро молодое, а цитоплазма старая. В разгар заболевания может быть резкое снижение количества эритроцитов в единице объема крови до 1 г/л. Процесс образования гемоглобина не нарушен, содержание гемоглобина в пределах нормы, цветной показатель - 1,3-1,5.

Одним из характерных критериев в период разгара болезни является снижение или исчезновение ретикулоцитов в периферической крови вследствие нарушения процесса созревания.

При подозрении на В₁₂-фолиеводефицитные анемии необходимо обязательное исследование ретикулоцитов.

В период обострения появляются дегенеративные формы эритроцитов - пойкилоциты, шизоциты, эритроциты с базофильной зернистостью. Пойкилоцитоз - изменение формы эритроцитов, макроциты и мегалоциты. Шизоциты - разрушенные, разорванные эритроциты.

Наряду с изменениями красной крови, для рецидива анемии характерны лейкопения до 1,5 г/л с наличием гигантских полисегментированных нейтрофилов. Регистрируется нейтрофилез со сдвигом влево вплоть до миелоцитов. У незначительного числа больных отмечается лейкоцитоз, уменьшается количество эозинофилов, моноцитов. Тромбоцитопения достигает 50 г/л, в период разгара может быть более выраженной, но никогда нет кровотечения, обусловленного тромбоцитопенией. СОЭ почти всегда ускорена.

В костном мозге наблюдается изменение соотношения клеток белого и красного ряда за счет увеличения клеток красного ряда. Регистрируется большое количество бозофильных мегалобластов.

В сыворотке крови отмечается непрямая билирубинемия - 18-36 мкмоль/л, увеличение стеркобелина в кале, наличие уробилина в моче.

Патогенетическим методом лечения является парентеральное применение витамина В₁₂, оказывающего эффект почти во всех случаях заболевания. Его вводят внутримышечно в зависимости от тяжести заболевания ежедневно или через день по 100-500 мкг.

По мере увеличения количества эритроцитов, гемоглобина, появления ретикулоцитов дозу витамина уменьшают. Длительность курса лечения - 3-4 недели. Больным с выраженной анемией и угрожающими симптомами прекоматозного состояния показано внутривенное введение витамина В₁₂ в дозе 500-1000 мкг. При наличии симптомов фуникулярного миелоза витамин В₁₂ вводят в больших дозах - по 500-1000 мкг ежедневно в течение 10 дней, а затем дозу уменьшают, одновременно назначая витамин В₁ по 100 мкг в день. Фолиевая кислота при дефиците витамина В₁₂ не показана.

Критериями гематологической ремиссии являются: увеличение количества ретикулоцитов, трансформация мегалобластического кроветворения в нормобластическое. Увеличение ретикулоцитов на 5-6 день лечения (ретикулоцитарный криз) является одним из ранних критериев эффективности терапии витамином В₁₂. После наступления ремиссии проводится поддерживающая терапия витамином В₁₂ в дозе 100-200 мкг 2-3 раза в месяц из расчета суточной потребности в витамине В₁₂ составляющей 3-5 мкг.

Фолиевую кислоту применяют внутрь или внутримышечно в дозах 50-60 мг, обычно в сочетании с витамином В₁₂. Следует иметь в виду, что применение фолиевой кислоты приводит к повышенному потреблению витамина В₁₂ и может иногда усиливать симптомы фуникулярного миелоза.

Гемотранефузии следует производить лишь при значительном падении гемоглобина, наличии симптомов прекоматозного или коматозного состояния. Предпочтительнее переливать эритроцитарную массу по 250-300 мл курсом 5-6 трансфузий.

Впервые принципиальная возможность излечения больных была проведена с использованием сырой печеи. Эффективность сырой печени была обусловлена содержащимся в ней витамином В₁₂, прочно связанным с гастромукопротеином.

Диета у этих больных должна быть полноценной, богатой по содержанию витамином В₁₂ (печень, мясо, почки, яйца, сыр, молоко).

В качестве вспомогательных средств и для проведения поддерживающей терапии рекомендуют богатые аскорбиновой кислотой ягоды черной смородины, рябины обыкновенной, шиповника, земляники. Из ягод и листьев этих растений готовят витаминный чай.

Витамин В₁₂- и фолиеводефицитные анемии

Источник: Шустов В.Я. Клиническая гематология. Учебное пособие. - Саратов, 1994 г.

Эта группа дефицитных анемий обусловлена недостаточным поступлением в организм или невозможностью утилизации витамина B₁₂ и фолиевой кислоты, обладающих выраженными гемостимулирующими свойствами. При их дефиците замедляется образование нуклеопротеидов (пиримадиновых или пуриновых оснований), нарушается синтез ДНК и РНК, сокращается число циклов клеточного деления, происходит остановка митозов в наиболее ранних фазах.

Вследствие этого нарушается синхронность созревания и гемоглобинизации эритроцитов. Удлинение времени клеточного деления и блокирование митозов приводят к образованию клеток больших размеров? мегалобластов и мегалоцитов. Значительная часть патологических мегалобластов не созревает до стадии эритроцита, накапливается и погибает в костном мозге, не элиминируя в периферическую кровь. Те мегалобласты, развитие которых все же завершается выходом мегалоцитов в кровь, тем не менее продуцируют их в единицу времени во много раз меньше по сравнению с нормальными эритробластами. В цитоплазме этих клеток обнаруживаются остатки ядерной субстанции в виде телец Жолли и колец Кебота.

Присутствие их обусловлено тем, что из-за большого объема клетки и значительно более медленного созревания ядра в мегалобластах по сравнению с нормальными нормобластами процесс удаления его из клетки затруднен. Резко изменяется соотношение элементов белой и красной крови, достигая 1:1 и 1:2. Следовательно, развитие малокровия при недостатке витамина B₁₂ и фолиевой кислоты связано с неполноценностью мегалобластного кроветворения, способствующего продукции эритроцитов с укороченной продолжительностью жизни и неспособностью костного мозга к усилению эффективного эри-тропоэза.

Витаминодефицитные анемии могут иметь как экзогенное, так и эндогенное происхождение. Витамин B₁₂ и фолиевая кислота широко распространены в природе, особенно ими богаты мясо, почки, яйца, сыры, молоко, дрожжи, шпинат. Содержание витамина B₁₂ в организме взрослого здорового человека составляет 2-5 мг, фолиевой кислоты? значительно меньше; печень является основным депо; суточные потери их ничтожны.

Очень чувствительны к недостатку витаминов беременные женщины и дети, особенно младшего возраста, быстрый рост которых требует устойчивого эритропоэза. Поэтому наиболее часто встречающейся у детей формой витаминодефицитных анемий является алиментарная мегалобластная анемия раннего детского возраста, значительно реже она встречается у детей старшего возраста и у взрослых.

Эндогенная недостаточность B₁₂ возникает при нарушениях всасывания его из кишечника (рак и ожог желудка, тотальная гастрэктомия, резекции тонкого кишечника, целиакия, спру, стеаторея) и при глистных инвазиях. У взрослых особенно распространена эндогенная B₁₂-дефицитная анемия Аддисона-Бирмера. Одновременное сочетание дефицита B₁₂ и фолиевой кислоты при мегалобластных анемиях встречается довольно редко.

Витамин B₁₂-дефицитная анемия, или болезнь Аддисона-Бирмера, встречается во всех странах, однако наиболее распространена в северных. Болеют лица, особенно женщины, старше 40 лет, у которых наблюдается атрофия слизистой оболочки желудка и ахилия. Болезнь развивается исподволь, медленно, приобретая в последующем хроническое рецидивирующее течение.

Согласно современным представлениям, анемию Аддисона-Бирмера считают эндогенным авитаминозом B₁₂, обусловленным недостатком так называемого антианемического внутреннего фактора Касла.

В начале нашего века анемия Аддисона-Бирмера (пернициозная, Lзлокачественная¦) являлась одним из фатальных заболеваний, рефрактерных к терапии. Майнот и Мерфи впервые в 1926 году указали на антианемический эффект сырой печени. Касл в 1930 году предположил наличие в мясе внешнего фактора, ответственного за развитие заболевания, а в желудочном соке - внутреннего фактора; взаимодействие этих факторов дает гемопоэтическое вещество, содержащееся в печени.

Внутренний фактор по химической природе представляет собой гликопротеин (гастромукопротеин) и секретируется париетальными клетками дна и тела желудка. Внешним антианемическим фактором является витамин B₁₂ (выделен в 1948 году), который представлен двумя коферментами: метилкобаламином и дезоксиаденозилкобаламином. Первый, участвуя в синтезе ДНК, обеспечивает нормальное эритробластическое кроветворение. В процессе этой реакциии из уридинмонофосфата образуется тимидинмонофосфат, входящий в состав ДНК. При этом в синтезе тимидинмонофосфата активная роль принадлежит производным фолиевой кислоты. При отсутствии метилкобаламина нарушается цикл трансформации фолатов в тетрагидрофолиевую кислоту, обеспечивающую переход уридинмонофосфата в тимидинмонофосфат. Вследствие этого нарушается синтез ДНК, содержащей тимидин, а вместе с тем деление и созревание клеток эритроидного ряда, которые избыточно пролиферируют, не утрачивая ядра. Образуются мегалобласты, многие из которых, не созревая до мегалоцитов, легко гемюлизируются в костном мозге.

Другой фермент - дезоксиаденозилкобаламин, не имея отношения к фолиевой кислоте и не оказывая влияния на эритропоэз, участвует в метаболизме жирных кислот. При его недостатке нарушается процесс образования янтарной кислоты из метилмалоновой кислоты. Она, будучи нейротоксичной, при избыточном накоплении поражает заднебоковые столбы спинного мозга и способствует развитию одного из важнейших неврологических признаков дефицита витамина B12 - фуникулярного миелоза.

Атрофия слизистой оболочки желудка с угнетением секреции внутреннего фактора является наиболее частой причиной нарушения всасывания витамина B₁₂ и составляет сущность и патогенетическую основу болезни Аддисона-Бирмера.

При исследовании слизистой желудка с использованием метода аспирационной биопсии во многих случаях были обнаружены в сыворотке крови аутоантитела, направленные против добавочных клеток желудка. Это приводит к повреждению слизистой желудка с развитием атрофических изменений и нарушению выработки гастромукопротеина. Выявляются также антитела в сыворотке крови непосредственно против внутреннего фактора. Снижение секреции гастромукопротеина возможно и при токсическом поражении слизистой желудка. Не исключается наследственно обусловленная форма нарушения секреции внутреннего фактора (у однояйцевых близнецов, аутосомно-рецессивные формы, B₁₂-дефицитные анемии у детей).

Внутренний фактор содействует проникновению витамина B₁₂ через кишечный барьер, выполняя, таким образом, функцию активного кондуктора. Установлено, что у здоровых людей поступающий с пищевыми веществами витамин B₁₂ вступает в связь с гастромукопротеином, который извлекает витамин из пищи и обеспечивает всасывание его в кишечнике. В крови он соединяется с глобулинами (транскобаламинами), переносится в печень, где и депонируется в виде протеинцианокобаламина, поступая затем в костный мозг. При болезни Аддисона-Бирмера внутренний фактор или не продуцируется совершенно, или вырабатывается в недостаточном количестве.

Клиника. Заболевание характеризуется комплексом симптомов поражения кроветворной системы, пищеварительного тракта и нервной системы. Медленное развитие анемии создает условие для адаптации к ней. Поэтому, несмотря на значительное малокровие, у больных длительное время сохраняется трудоспособность, вплоть до появления выраженных симптомов клинико-гематологической декомпенсации. В ряде случаев возможно начало заболевания в связи с инфекцией (грипп, ангина), физической и нервно-психической травмой. У больных наряду с общими анемическими жалобами на слабость, головные боли, головокружение, шум в ушах, сердцебиение и одышку при движениях могут появляться и специфические для B₁₂-дефицитной анемии чувство жжения и боли в языке, иногда во всей ротовой полости, парестезии, онемение конечностей, боли в них, шаткость походки.

Отмечается резкая бледность кожи с лимонно-желтым оттенком, склеры субиктеричны. Кожа сухая, ногти ломки, утолщены; питание больных вполне удовлетворительное. У многих больных возникает лихорадка, иногда достигающая 38¦, в происхождении которой определенную роль играет распад эритроцитов. Одним из наиболее характерных классических симптомов этой формы анемии считается глоссит. При стихании воспалительных явлений язык становится гладким и блестящим (лакированным) вследствие атрофии сосочков. Атрофические изменения касаются также слизистой глотки, пищевода и желудка, что сопровождается болями при глотании (дисфагией), ахилией.

Изменения со стороны центральной нервной системы выражаются в развитии фуникулярного миелоза, обусловленного дегенерацией и склерозом задних и боковых столбов спинного мозга. Повышаются сухожильные рефлексы, появляются патологические симптомы Бабинского, Бехтерева, Россолимо. В тяжелых случаях могут развиваться нарушения функции мочевого пузыря, прямой кишки и параличи нижних конечностей, а также галлюцинации, депрессивные или маниакальные состояния.

Картина периферической крови характеризуется гиперхромной макроцитарной анемией с дегенеративными изменениями в эритроцитах, с наличием мегалоцитов, реже мегалобластов; жизненный цикл мегалоцитов укорочен. В крови встречаются полихроматофильные или оксифильные нормобласты, цветовой показатель выше единицы. Наряду с изменениями красной крови, особенно для рецидива анемии характерны лейкопения (1,5-10⁹/л) с наличием гигантских полисегментированных нейтрофилов, а также тромбоцитопения (50-10⁹/л), СОЭ почти всегда ускорена.

Изменения костномозгового кроветворения лежат в основе болезни, что дает возможность уточнить при исследовании диагноз во всех сомнительных случаях. Наиболее типичным признаком анемии Аддисона-Бирмера является появление мегалобластов на фоне гиперплазии эритропоэтической ткани костного мозга с увеличением процентного и абсолютного количества эритро-нормобластов. Среди последних преобладают базофильные и полихроматофильные формы, что свидетельствует о задержке созревания нормобластов. Наблюдается изменение соотношения клеток белого и красного ряда за счет увеличения последних. В сыворотке крови отмечается умеренная непрямая билирубинемия до 1-2 мг% (18-35 мкмоль/л), увеличение стеркобилина в кале, наличие уробилина в моче. Все это свидетельствует об усиленном гемолизе. Течение заболевания циклическое. В тяжелых нелеченных случаях в связи с резкой гипоксией центров головного мозга возможно развитие анемической пернициозной комы, которая проявляется потерей сознания, коллапсом, гипотермией, рвотой, непроизвольным мочеиспусканием, арефлексией.

Прогноз в современных условиях благоприятный, ибо использование средств патогенетической терапии (витамин B₁₂) в корне изменило течение заболевания. Для диагностики дефицита витамина B₁₂ используют метод определения в моче метилмалоновой кислоты. Недостаток витамина B12 в организме сопровождается распадом жирных кислот с последующим накоплением их в крови и моче. Болезнь Аддисона-Бирмера следует дифференцировать с пернициозоподобными анемиями при глистной инвазии, раке желудка, кишечника, остром лейкозе, а также с фолиеводе-фицитной анемией.

Глистная пернициозоподобная анемия возникает в связи с дефицитом витамина B₁₂ при поглощении больших количеств его паразитами (чаще всего широким лентецом) в тонком кишечнике. Существует предположение, что глистная инвазия может быть провоцирующим фактором истинной болезни Аддисона-Бирмера, ибо в некоторых случаях после его изгнания анемия продолжает развиваться и приобретает все специфические черты. Подобный дефицит витамина B₁₂ отмечается при резекции тонкого кишечника с наложением анастомозов и наличием отрезков кишки, свободных от пассажа пищи, а также при его множественном дивертикулезе; в этих участках бактериальная флора поглощает витамин B₁₂.

Пернициозоподобная анемия характеризуется стертой клинической картиной, эозинофилией костного мозга и периферической крови. Часто отсутствуют изменения центральной нервной системы, пищеварительного тракта. Гематологические изменения могут быть полностью идентичными с истинной пернициозной анемией.

У беременных в ряде случаев, обычно на 5-6 месяце, т. е. с момента исчезновения у плода эмбрионального мегалобластического кроветворения и развития нормобластического, при отсутствии достаточного количества витамина B₁₂ в организме может возникнуть пернициозоподобная анемия. Она, при известном сходстве, обнаруживает и ряд отличий от истинной пернициозной анемии. Отсутствует ахилия, нет лейкопении, менее выражена гиперхромия. Часто наблюдается гемолиз, субиктеричность, непрямая билирубинемия. Количество мегалобластов в костном мозге незначительно. Беременность может вызывать относительный дефицит витамина B₁₂ или играть роль провоцирующего фактора, ускоряющего развитие истинной пернициозной анемии. В первом случае после родов наступает полное выздоровление, во втором - получает развитие болезнь Аддисона - Бирмера.

B12-axpестическая анемия весьма сходна г, B₁₂-дефицитной, но отличается сохранением желудочной секреции (нет дефицита внутреннего фактора), отсутствием фуникулярного миелоза (метаболизм аденозилкобаламина не нарушен) и рефрактерностью к В12-терапии. Костный мозг не утилизирует гемопоэтические вещества, что, видимо, связано с нарушением метаболизма метилкобаламина. Наблюдается гиперхромная анемия мегалобластичеекого типа, лейкопения и тромбоцитопения. Не исключено, что В12-ахрестическая анемия является начальным проявлением эритромиелоза. Прогноз неблагоприятный, болезнь протекает 1-2 года.

Лечение. Основным терапевтическим средством является витамин B₁₂. Его вводят внутримышечно, в зависимости от тяжести заболевания ежедневно или через день по 100-200 мкг. По мере увеличения количества эритроцитов и гемоглобина дозу витамина уменьшают. Длительность курса лечения 3-4 недели. Менее эффективно применение внутрь витамина B12 в сочетании со свиным гастромукопротеином (бифактон, муковит).

При фуникулярном миелозе следует назначать по 500-1000 мкг витамина B₁₂ ежедневно или через день в течение первых дней, а затем 2 раза в неделю до исчезновения неврологических симптомов. Одновременно с витамином B₁₂ при фуникулярном миелозе показано применение витамина B₁ по 100 мкг в день. Обычно нормализация кроветворения после внутримышечного введения витамина B₁₂ намечается через 2-3 суток. Об эффективности лечения свидетельствует появление ретикулоцитарного криза на 4-б день лечения.

Фолиевая кислота при дефиците витамина B₁₂ не показана. Гемотерапия должна использоваться лишь по жизненным показаниям - при тяжелой анемии или коматозном состоянии. После курсового лечения необходимо введение еженедельно или 2 раза в месяц витамина B₁₂ по 400-500 мкг, так как запасы его постепенно истощаются и неизбежно наступают рецидивы этого заболевания. В дальнейшем больные должны находиться под диспансерным наблюдением с обязательным контролем крови каждые 2-3 месяца. В связи с возможностью развития рака желудка у таких больных необходимы рентгеноскопия желудка и фиброгастродуоденоскопия (не реже одного раза в год). Диета должна быть полноценной, богатой по содержанию витамином B12 (печень, мясо, почки, яйца, сыр, молоко). Четко организованная поддерживающая терапия в диспансерных условиях исключает повторную госпитализацию больных.

Лечение больных с глистной анемией в первую очередь заключается в дегельминтизации, используется фенасал и дихлорофен, после которых в большинстве случаев не требуется длительного курса B₁₂-терапии. При анемии беременных рекомендуются витамины B₁₂, С, фолиевая кислота, преднизолон (при гемолизе). Лечение больных с B₁₂-ахрестической анемией проводится как при гипоплазии кроветворения.

Фолиеводефицитная анемия. Мегалобластная анемия, обусловленная нарушением синтеза ДНК в связи с дефицитом фолиевой кислоты, чаще всего встречается у детей, особенно раннего возраста, и у молодых женщин. Важную роль в развитии этой формы анемии у детей играет недостаток аскорбиновой кислоты, при дефиците которой, видимо, требуется большее количество фолиевой кислоты для эритропоэза. Подобный авитаминоз у детей может быть вызван неправильным питанием, в первую очередь односторонним вскармливанием, особенно порошковым молоком и козьим, бедным этими витаминами, к тому же разрушающимися при кипячении и сушке.

Дефицит фолиевой кислоты наступает при белковом голодании в связи с недоеданием или расстройствами пищеварения при энтеритах, энтеропатиях, резекции тощей кишки, сопровождающихся синдромом недостаточного всасывания белков и витаминов, при циррозе печени, алкоголизме, после длительного приема лекарств (антиметаболитов, антагонистов фолиевой кислоты, фенобарбитала), при плохом питании у беременных и больных, страдающих гемолитической анемией.

Среди клинических симптомов преобладают обычно признаки основного заболевания или состояния, вызывающего дефицит фолиевой кислоты. Отмечаются общие анемические признаки, явления стеаторреи и диарреи. Редко наблюдается поражение нервной системы, ахилия. В периферической крови выявляется макроанизоцитоз, ретикулоцитопения, лейкотромбопеиия, в костном мозге - мегалобластоз.

Для дифференциальной диагностики фолиеводефицитной анемии мазки костного мозга окрашивают ализарином красным. При этом окрашиваются только В12-дефицитные мегалобласты и не окрашиваются мегалобласты при дефиците фолиевой кислоты. В лечении больных с фолиеводефицитной анемией используется фолиевая кислота в дозе 5-15 мг в сутки, что достаточно при пероральном приеме даже в случаях нарушения всасывания. При беременности или во время лактации назначают те же дозы препарата, при нормализации эритропоэза переходят на поддерживающие дозы - 1 мг в сутки на весь период беременности и лактации.

 

⇐ Предыдущая123456

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: