 |
Хронические нарушения регионального артериального кровотока
|
|
|
|
Они развиваются при постепенном уменьшении диаметра артерии (стенозирование) вплоть до полной закупорки (окклюзии) ее просвета и приводят к развитию хронической артериальной недостаточности.
Хроническое нарушение притока артериальной крови - патологическое состояние, обусловленное развитием постепенно нарастающего сужения артерий и проявляющееся синдромом ишемии. Развитие этого состояния связано с развитием дегенеративных или атеросклеротических процессов в стенке артерий при таких заболеваниях, как облитерирующий эндартериит, болезнь Рейно, болезнь Бюргера, облитерирующий атеросклероз, диабетическая ангиопатия, объединенных под названием хронические облитерирующие заболевания артерий. Облитерирующие заболевания поражают различные магистральные сосуды (сонные, коронарные, мезентериальные, почечные артерии и др.), но в хирургии особое значение имеет поражение сосудов нижних конечностей, наиболее часто вызывающее развитие некрозов.
Согласно статистическим данным хроническими облитерирующими заболеваниями артерий конечностей страдает 2-3% населения. Послеоперационная летальность у больных этой категории составляет 4-7%. После ампутации одной нижней конечности на уровне бедра, большинство больных живут не более 5 лет, а после ампутации обеих нижних конечностей - не более одного года. В последние годы отмечается рост числа больных этой патологией.
Основными причинами хронической ишемии нижних конечностей являются:
1. Облитерирующий эндартериит, облитерирующий тромбангиит (болезнь Бюргера), болезнь Рейно. В связи с тем, что клинические проявления при этих заболеваниях практически сходны, их объединяют в одну группу.
|
|
|
2. Облитерирующий атеросклероз.
3. Диабетическая ангиопатия.
Общим для всех этих заболеваний является развитие хронической артериальной недостаточности (ХАН), проявляющейся хроническим ишемическим синдромом. Обнаружение этого синдрома, определение степени его выраженности и скорости нарастания, позволяют диагностировать заболевание и установить степень недостаточности артериального кровотока.
Заболевания эти обычно начинаются с болевого синдрома. Ведущая жалоба - на перемежающую хромоту - не является ранним симптомом, хотя большинство больных связывают начало заболевания с ее возникновением. Симптом перемежающейся хромоты (ПХ) заключается в появлении, при ходьбе, выраженных болей в икроножных мышцах и стопе, изредка на задней поверхности бедра и в ягодичных областях, что вынуждает больного останавливаться, а после стихания болей продолжать движение. По степени выраженности этого симптома часто определяют и степень ишемии конечности.
В клиническом течении хронической артериальной недостаточности выделяют 4 стадии .
1 стадия - стадия компенсации. Симптомы ПХ возникают при прохождении расстояния более километра. Больные жалуются на быструю утомляемость, чувство тяжести и боли в икроножных мышцах при ходьбе, зябкость стоп, онемение, мышечную слабость, парестезии в кончиках пальцев. Внешний вид конечности изменен незначительно: отмечается уменьшение волосяного покрова, побледнение и снижение температуры кожи больше в области пальцев и стоп. Отмечается ослабление пульса на периферических артериях.
2А стадия - стадия субкомпенсации. Характеризуется преходящими симптомами ишемии. Больные отмечают похолодание пальцев стоп. Симптомы ПХ возникают при прохождении расстояния от 200 метров до одного километра. Кожа стоп бледная, температура ее понижена. В покое явления ишемии исчезают, а после проведенного консервативного лечения возможна компенсация кровообращения. Пульсация периферических артерий резко ослаблена или может отсутствовать.
|
|
|
2Б стадия - стадия декомпенсации кровообращения и трофических расстройств. Симптомы ПХ возникают при прохождении от 25 метров до 200 метров.
3 стадия - стадия субкритической ишемии. Боли возникают при прохождении менее 25 метров или беспокоят боли в покое, особенно по ночам, лишая больного сна. Боли локализуются в пальцах, на подошве и тыле стопы, реже в голени. Больные вынуждены сидеть в постели с опущенной ногой. Кожа становится бледной с синюшными пятнами, сухой, ногти утолшены, ломкие, мышцы атрофичны. Пульсация на артериях стопы не определяется.
4 стадия – стадия критической ишемии с язвенно-некротическими изменениями. В этой стадии появляется ишемический отек, ишемические трофические язвы и возникают очаги некроза, чаще в виде темно-синих пятен. Пальцы становятся синюшными и отечными. Выражены симптомы ишемии конечности, боли становятся постоянными и непереносимыми, нарастают отек и цианоз, которые захватывают всю стопу. Пальцы или стопа становятся синюшно-черными, сморщиваются - развивается сухая гангрена, а при присоединении инфекции - влажная гангрена.
В диагностике хронических облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей помимо характерных жалоб имеют важное значение и данные осмотра, пальпации, иногда перкуссии и аускультации. Обязательным является исследование пульсации в типичных точках. Обращается внимание на такие изменения как мышечная гипотрофия, дистрофические изменения кожи в виде истончения ее, выпадения волос, сухости, наличие трещин, гиперкератозов, язв, изменение окраски кожи, деформация, утолщение и ломкость ногтевых пластинок.
Для оценки степени ишемии необходимо проводить специальные пробы.
Проба Оппеля
Больной лежит на спине, нога поднята под углом 45 ° и удерживается в этом положении в течение 1 минуты. Наступающее побледнение подошвы свидетельствует о наличии плантарной ишемии.
Проба Самюэлса
В положении с приподнятыми ногами больной совершает 20-30 сгибаний в голеностопных суставах. Появление бледности подошв указывает на артериальную недостаточность.
|
|
|
Проба Машковича
На приподнятую ногу в положении больного на спине накладывают жгут на 5 минут. После снятия жгута определяют время возникновения гиперемии кожи. В норме она появляется через 5-30 сек, при наличии ишемии - через 3-5 мин.
Указанные пробы имеют диагностическое значение в начале заболевания.
Специальные методы исследования применяют для оценки степени нарушения кровообращения в конечности, наблюдения за развитием заболевания и эффективности лечения. Так при термометрии уменьшение температуры кожи на 0,5-0,7° С указывает на нарушение кровотока. При осциллографии отмечается снижение осцилляции, при реовазографии - снижение реографического индекса также свидетельствуют о наличии ХАН. При рентгенконтрастном исследовании артерий при облитерирующих заболеваниях, обнаруживаются сосуды с «изъеденным» внутренним контуром, участки сужения просвета, либо отсутствие контрастирования при полной окклюзии сосуда.
Более точно установить степень ишемии позволяет ультразвуковая допплерометрия с измерением систолического давления на исследуемых сосудах. Например критерием декомпенсации кровотока в конечности является систолическое давление на лодыжке меньшее или равное 50 мм.рт.ст.
Облитерирующий эндартериит - хроническое системное заболевание сосудов, сопровождающееся сегментарной окклюзией мелких и средних артерий нижних конечностей, реже верхних конечностей. В основном болеют мужчины (97%) в возрасте 20-40 лет.
В этиологии заболевания ведущая роль принадлежит нервно-рефлекторному фактору и аутосенсибилизации.
Предрасполагающими факторами являются отморожения и переохлаждения ног, длительное курение, нервно-психические перенапряжения. В основе заболевания лежит сужение просвета артерий с последующим тромбозом. Вначале наблюдается отслойка эндотелия с развитием капиллярного ангиоматоза интимы. В дальнейшем отмечаются гипертрофия средней оболочки, инфильтрация стенки лимфоидно-гистиоцитарными элементами с большим количеством клеток с сохранением мышечного слоя. Наблюдается утолщение внутренней эластической мембраны. В венах наблюдаются аналогичные изменения. Отмечается гипертрофия артериоло-венулярных анастомозов.
|
|
|
Облитерирующий тромбангит Бюргера - одна из форм облитерирующего эндартериита. Характерны молодой возраст больных (до 30-35 лет) и прогрессирующий, ремиттирующий характер течения болезни. У больных определяются явления аутосенсибилизации, аллергические реакции. Заболевание начинается по типу общей аллергической реакции с гипертермией, изменениями в составе крови, разлитым или очаговым поражением артерий и вен, а заканчивается системным поражением сосудов кожи, мышц, костей, нервной системы, внутренних органов. Для болезни Бюргера, кроме поражения артерий, свойственно одновременное поражение вен в виде флебита или тромбофлебита. Клиническая картина складывается из признаков нарастающей ишемии и мигрирующего тромбофлебита. Заболевание быстро прогрессирует и часто приводит к влажной гангрене.
Особенностью болезни Рейно является поражение верхних конечностей. На фоне провоцирующих факторов развивается стойкий спазм пальцевых артерий. В дальнейшем функциональные нарушения сменяются органическими с развитием стеноза и окклюзии пальцевых артерий с образованием трофических язв и гангрены пальцев.
Облитерирующий атеросклероз - местное проявление общего атеросклероза. Заболевают лица старше 50 лет. Часто в анамнезе сахарный диабет, нарушения холестеринового обмена, авитаминоз, гипертоническая болезнь, длительные переохлаждения ног. При атеросклерозе в результате обменных нарушений в интиме артерий накапливается холестерин и образуются уплотнения - атеросклеротические бляшки. Со временем в мышечный слой стенки артерий врастает соединительная ткань и осаждаются соли кальция. Атеросклеротические бляшки постепенно суживают сосуд, а при наслоении на бляшки тромба происходит полная окклюзия сосуда.
Обычно поражаются крупные артерии - бифуркация аорты и подвздошных артерий (синдром Лериша), бедренные и подколенные артерии. Сосуды верхних конечностей в патологический процесс почти не вовлекаются. Для заболевания характерно сегментарное поражение в основном крупных и средних артерий. Некрозы на стопах возникают не всегда, даже при отсутствии пульса на бедренной артерии. При контрастной артериографии на рентгенограммах определяется обызвествление стенки сосудов, зазубренность, изъеденность стенки артерии.
|
|
|
