 |
Синдром острой венозной недостаточности
|
|
|
|
Синдром острой венозной недостаточности развивается при быстро наступившем нарушении венозного оттока, что наблюдается при острой закупорке глубоких вен нижних или верхних конечностей. Основными причинами ОВН являются тромбоз, тромбофлебит, ранения, перевязка крупных вен, обеспечивающих венозный отток из органа.
ОВН не развивается при указанных заболеваниях и повреждениях поверхностных вен при условии проходимости глубоких, так как венозный отток при этом компенсируется через них и широкую сеть коммуникантных вен.
Нарушения проходимости магистральных вен вызывает ОВН. На верхней конечности такими венами являются подключичная и подмышечная, на нижней - общая бедренная и подвздошные вены.
В основе патогенеза тромбоза лежат повреждения стенки сосуда, изменение функционального состояния системы гемостаза и замедление кровотока. Наряду с замедлением скорости кровотока, в тромбообразовании имеет значение характер движения крови - турбулентное ее течение (завихрения кровотока) в участках с патологически измененной венозной стенкой (варикозное расширение вен, аневризмы, атеросклеротические бляшки, стеноз просвета).
При этом нарушается питание эндотелия сосудов, создаются условия для оседания и прилипания к стенке сосуда тромбоцитов, задержки тромбина и фибрина, образующихся при активации системы гемостаза. Существенную роль в патогенезе тромбоза играют такие факторы, как ожирение, травмы, пожилой возраст, онкологические, аллергические, сердечно-сосудистые заболевания.
Для острого тромбоза, тромбофлебита бедренной вены характерны явления отека нижней конечности, цианоз кожи с четким контурированием и выбуханием поверхностных вен. Отмечаются выраженные боли по ходу сосудисто-нервного пучка, которые появляются внезапно или нарастают постепенно.
|
|
|
Острый тромбоз магистральных вен таза и бедра сопровождается болями в паховой области и по внутренней поверхности бедра. Отмечается выраженный отек нижней конечности, промежности, нижних отделов живота на стороне поражения. Определяется болезненность в паховой области и подвздошной области. Кожа нижних конечностей становится мелово-белая. Эта разновидность тромбоза магистральных вен таза и бедра называется белой флегмазией (phlegmasia alba dolens).
Тотальный тромбоз всех вен нижней конечности и таза приводит к тяжелой форме ОВН - синей флегмазии (phlegmasia caerulea dolens) - венозной гангрене часто с летальным исходом. Характерно острое начало заболевания. Появляются резкие внезапные боли в паховой области и бедре с ощущением распирания в ноге, быстро нарастает отек всей конечности, промежности, ягодичных областей. Кожа синюшная, блестящая, холодная на ощупь. На ней появляются точечные кровоизлияния, которые сливаются в багрово-синие пятна с отслойкой эпидермиса и образованием пузырей с геморрагической жидкостью - признаками гангрены. Возникают расстройства чувствительности - снижение ее на стопе и голени и парестезии на бедре, пульсация на артериях отсутствует. Состояние становится очень тяжелым", слабость, одышка, гипертермия с ознобом, частый слабый пульс, снижение АД. Может присоединиться септический шок: в течение 4-8 часов развивается венозная гангрена конечности.
Принципы лечения острых нарушений венозного оттока
В основном, острые нарушения венозного оттока лечатся консервативно с применением следующих препаратов:
1. Дезагреганты (аспирин, курантил, трентал).
2. Антикоагулянты (гепарин, фенилин, фраксипарин).
3. Противовоспалительные средства (вольтарен, кетопрофен, напроксен и др.).
|
|
|
4. Ангиопротекторы и флеботоники (детралекс, троксевазин,эскузан, эндотенол).
5. Методы и препараты, улучшающие реологические свойства крови (ультрафиолетовое и лазерное облучение крови, реополиглюкин и др.).
Показанием к оперативному лечению является:
1. Тромбофлебит поверхностных вен в случае восходящего тромбофлебита с риском перехода процесса на глубокие вены и развития тромбоэмболии. При этом производят перевязку и пересечение вены проксимальнее тромбофлебита.
2. При тромбофлебите с явлением абсцедирования. При этом производят вскрытие абсцессов или иссечение тромбированных вен вместе с окружающей клетчаткой.
3. При остром тромбозе магистральных вен конечностей и таза принципы оперативного лечения не отличаются от таковых при артериальном тромбозе. Применяют тромболитики, а также прямую и непрямую тромбэктомию. При этом применяется в основном рентген-интервенционные технологии.
Хронические нарушения венозного оттока
К этой патологии приводит ряд патологических состояний, основное значение среди которых имеют варикозная болезнь вен нижних конечностей и посттромбофлебитическая болезнь нижних конечностей.
Этими заболеваниями страдает 9-20 % взрослого населения, в основном работоспособного возраста. При этом у 0,5-2% больных на фоне ХВН развиваются трофические язвы.
В основе патогенеза ХВН лежит нарушение оттока венозной крови, развивающееся постепенно по мере прогрессирования варикозной болезни или как исход острой венозной недостаточности, в том числе при остром тромбофлебите глубоких вен. При этих состояниях венозный отток осуществляется через коллатерали, в том числе и через поверхностные вены, при недостаточности клапанов коммуникантных вен, либо по реканализированным глубоким венам. Наступившее нарушение венозного кровообращения приводит к застою крови, стазу, задержке жидкости, отеку тканей, что приводит к нарушению обмена веществ в тканях, гипоксии и, в конечном итоге, к трофическим нарушениям. Изменения трофики тканей чаще всего возникают в нижней трети голени и проявляются в виде сухости, истончения, гиперпигментации кожи, склероза подкожной клетчатки, некроза кожи с образованием трофической язвы. ХВН проявляется болями, отеком тканей, расстройствами трофики, образованием трофических язв.
|
|
|
Варикозная болезнь
Наиболее характерным ее проявлением является варикозное расширение подкожных вен. Развитию болезни способствует нарушение упругоэластической структуры стенки и клапанов вен (чаще наследственного характера), что приводит к повышению венозного давления, особенно при длительном пребывании в вертикальном положении, тяжелой физической работе, при повышении внутрибрюшного давления связанном с хроническими запорами, беременностью.
Все эти факторы способствуют расширению просвета вены, что приводит к возникновению в ней ретроградного кровотока, перерастяжению и клапанной недостаточности коммуникантных вен и рефлюксу крови через них в поверхностные вены. Подкожные вены расширяются с образованием вздутий вен.
В дальнейшем, прогрессирование заболевания приводит к ХВН. Заболевание характеризуется медленно прогрессирующим течением.
В начале заболевания больные особых жалоб не предъявляют. Определяется незначительное расширение подкожных вен на задневнутренней поверхности голени или внутренней поверхности бедра. Вены при этом мягкие на ощупь, легко спадаются, кожа над ними не изменена.
При прогрессировании заболевания больные жалуются на чувство тяжести, распирания в ногах, быструю утомляемость, особенно при длительном стоянии или сидении. В горизонтальном положении указанные явления уменьшаются. Иногда отмечаются колющие боли и судороги в икроножных мышцах. В дальнейшем появляются жжение, мучительный кожный зуд, чаще возникающие в летнее время и под воздействием тепла (пребывание на солнце, мытье в горячей воде). В дальнейшем нарушение венозного кровообращения приводит к трофическим нарушениям.
При объективном обследовании определяется умеренное или резкое расширение вен; они напряжены, тугоэластической консистенции, часто спаяны с кожей, при опорожнении вен образуются углубления в коже и фасции. В дистальных отделах голени и стопы определяется пастозность и отек.
|
|
|
Прогрессирующая ХВН приводит к образованию некроза, при отторжении которого возникает трофическая язва, которая локализуется на внутренней поверхности нижней трети голени, выше или за медиальной лодыжкой, значительно реже - на латеральной поверхности голени, на стопе. «Острая» язва, как правило, округлой формы, неглубокая, ее края и дно подвижные. «Хроническая» язва может быть разных размеров, но она глубокая, края плотные, синюшные, неподвижные, дно - белесоватое. Вокруг язвы имеется зона гиперкератоза.
Диагностика варикозной болезни производится с использованием методов объективного обследования. Используются специальные пробы (маршевая, жгутовая и т.д.) для определения проходимости глубоких вен и состояния клапанного аппарата.
Но более полное представление о характере изменений венозной системы и функциональном состоянии клапанного аппарата дают такие методы обследования, как контрастная флебография, УЗ-допплерография, дуплексное ангиосканирование, инфракрасная термометрия, флеботонометрия, рео- и плетизмография.
Принципы лечения. В начальных стадиях варикозной болезни возможно консервативное лечение, включающее эластическое бинтование конечностей или ношение специальных эластических чулков, применение ангиопротекторов и венотонизирующих средств, физиотерапевтические процедуры, склеротерапия, при которой в варикозно расширенные вены вводят специальные вещества (варикоцид, этоксисклерол), вызывающие склерозирующий процесс с полной облитерацией просвета вены.
При сформировавшемся варикозном расширении вен предпочтительным является хирургическое вмешательство. При этом производят флебэктомию - удаление подкожных вен с перевязкой несостоятельных коммуникантных вен голенми над- или подфасциально, нередко в сочетании с иссечением трофической язвы и, при необходимости, замещением образовавшегося дефекта кожи свободными кожными аутотрансплантатами. При несостоятельности клапанов глубоких вен с помощью специальных спиралей осуществляют их экстравазальную коррекцию.
|
|
|
