Общие принципы лечения некрозов

Лечение некроза определяется особенностями вызвавшей его причины.

Лечение сухих некрозов должно быть направлено на уменьшение зоны погибших тканей и максимальное сохранение органа. Задачами местного лечения при этом являются профилактика развития инфекции и высушивание тканей. Для этого используют обработку кожи вокруг некроза антисептиками, прижигающими и дубильными веществами (этиловый спирт, борная кислота, бриллиантовый зеленый, перманганат калия).

После образования четкой демаркационной линии производят некрэктомию, которая может быть механической (с помощью скальпеля, ножниц), химической (используют протеолитические ферменты), физической (диатермия, лазер). При этом линия разреза проходит в зоне неизмененных тканей, но максимально близко к демаркационной линии. Иногда некрэктомии предшествует некротомия, т.е. рассечение некроза, с применением средств, способствующих удалению некротизированных тканей.

Общее лечение при сухих некрозах должно быть направлено на основное заболевание, приведшее к некрозу. При этом следует предпринимать максимально радикальные меры, способствующие восстановлению кровообращения как хирургическим, так и консервативным путем, о чем говорилось ранее.

Своевременное проведение этих мероприятий позволяет ограничить зону некроза минимальным объемом тканей.

При влажных некрозахна ранней стадии задачей лечения является попытка перевода влажного некроза в сухой. Для этого местно используют промывание раны антисептиками, вскрытие, дренирование затеков и карманов, иммобилизацию пораженной конечности. В общем лечении главным является проведение мощной антибактериальной и дезинтоксикационной терапии, коррекция функции органов и систем, комплекса сосудистой терапии.

Обычно на попытку перевода влажного некроза в сухой отводится 1-2 суток.

Если на фоне лечения уменьшается отек, стихают явления воспаления, интоксикации, не увеличиваются размеры некроза, консервативное лечение можно продолжить.

Если эффекта от лечения нет, то больного следует оперировать, так как это является единственным средством спасения его жизни.

В тех случаях, когда пациент поступает в клинику с влажной гангреной конечности, тяжелой интоксикацией, пытаться перевести влажный некроз в сухой не следует. Нужно провести кратковременную предоперационную подготовку и оперировать больного.

Хирургическое лечение заключается в удалении некротизированных тканей в пределах заведомо здоровых. В отличие от сухого некроза в большинстве случаев выполняется высокая ампутация. Например, при влажной гангрене стопы при распространении отека и гиперемии до верхней трети голени ампутацию следует выполнить на уровне средней трети бедра.

Это обусловлено тем, что патогенные микробы обнаруживаются в тканях даже выше видимой границы воспалительного процесса, поэтому выполнение ампутации близко к зоне некроза чревато развитием послеоперационных осложнений со стороны культи, что значительно ухудшает общее состояние пациента и часто приводит к необходимости выполнять повторные, еще более высокие ампутации.

 

Одной из разновидностей асептического некроза кожи и глубжележащих тканей, развивающегося вследствие нарушения микроциркуляции в результате длительного сдавления являются пролежни.

Мягкие ткани сдавливаются между поверхностью постели и подлежащим костным выступом при длительном нахождении в лежачем положении больных, ослабленных тяжелым заболеванием. Чаще всего пролежни образуются в области крестца, лопаток, затылка, пяток, локтей, большого вертела.

Кроме сдавления причиной развития пролежней может быть нарушение иннервации (например, у спинальных больных).

Пролежни могут образовываться и во внутренних органах при длительном давлении камня на стенку желчного пузыря, что может привести к перфорации его. Длительное нахождение дренажей в брюшной полости может вызвать пролежень в стенке кишки, а длительное нахождение интубационной трубки в трахее, при проведении ИВЛ - пролежень стенки трахеи.

Пролежни могут образоваться от сдавления тканей гипсовой повязкой, шиной. Иногда некрозу от сдавления могут полдвергаться не только мягкие ткани, но также надкостница и поверхностные слои кости.

В своем развитии пролежни проходят три стадии.

1. Стадия ишемии: ткани становятся бледными, нарушается чувствительность.

2. Стадия поверхностного некроза: появляется припухлость, гиперемия, отслойка эпидермиса с образованием пузырей, наполненных красно-бурым содержимым, в дальнейшем на их месте образуются участки некроза черного или коричневого цвета.

3. Стадия гнойного расплавления: присоединяется инфекция, прогрессируют воспалительные изменения, появляется гнойное отделяемое.

Сроки развития некроза различные - от 12 суток до нескольких дней. Некроз распространяется как в глубину, так и в ширину, захватывая окружающие ткани. Размеры пролежня могут достигать величины ладони и более.

Профилактика пролежней в первую очередь сводится к адекватному уходу за больным. Для этого осуществляют раннюю активизацию больного, которого необходимо поворачивать в постели, по возможности ставить, или сажать.

Подверженные образованию пролежней места, необходимо защищать путем подкладывания резиновых кругов, устранения складок на постельном белье. Кожу в местах возможного образования пролежней дважды в день протирают камфорным спиртом, припудривают тальком, массажируют.

Особенно тщательным должен быть туалет больных с нарушенной функцией тазовых органов: больные должны лежать в сухой постели, желательно применять специальные средства по уходу за такими больными (противопролежневые матрацы с постоянно изменяющимся давлением в отдельных секциях, памперсы, моче- и калоприемники), препятствующие попаданию экскрементов на кожу, что может вызвать раздражение и инфицирование кожи.

При появлении болей у больного с гипсовой повязкой или шиной их необходимо заменить. Дренажи следует своевременно удалять, при необходимости длительной ИВЛ нужно наложить трахеостому.

Лечение пролежней определяется стадией процесса.

В первой стадии кожу обрабатывают средствами, вызывающими расширение сосудов и улучшение кровотока в коже (камфорный спирт, димексид).

При второй стадии область поражения обрабатывают 5% раствором перманганата калия или бриллиантового зеленного, что вызывает эффект дубления, приводящий к образованию струпа, препятствующего присоединению инфекции.

При сформированном некрозе выполняют некрэктомию, выполняемую механическими, физическими и химическими средствами, которую часто приходится производить неоднократно. После удаления некроза общее и местное лечение должно быть направлено на ускорение реперативной регенерации тканей.

В третью стадию лечение проводится по принципам лечения гнойных ран.

 

Трофическая язва - это одна из разновидностей некроза, приводящая к образованию дефекта кожи или слизистой оболочки, с возможным поражением глубжележащих тканей, имеющая малую тенденцию к заживлению.

К развитию трофических язв приводят:

-травмы (ожоги, отморожения, обширные и скальпированные раны);

-хронические расстройства крово- и лимфообращения (хроническая артериальная и венозная недостаточность, слоновость);

- болезни нервной системы (повреждения периферических нервов, сирингомиелия, сухотка спинного мозга);

-нарушения обмена веществ (сахарный диабет, авитаминоз);

-системные заболевания (коллагенозы, болезни крови и кроветворных органов;

- инфекционные болезни (туберкулез, сифилис, лепра, рожистое воспаление, глубокие микозы);

- опухоли (распад и изъязвление раковой опухоли).

Несмотря на многообразие причин, общими для всех трофических язв являются нарушение питания (трофики) тканей и их распад (некроз).

Если язва возникает при нарушении кровоснабжения, её называют вазотрофическая, если нарушение кровоснабжения связано с образованием рубцовой ткани – рубцовотрофическая, при нарушении иннервации - нейротрофическая.

При обследовании больного с трофической язвой необходимо определить ее причину. При осмотре определяют размеры, форму язвы, особенности краев и дна. Край язвы может быть ровным или неровным, подрытым, плотным, выступающим над кожей. Дно может быть покрыто некротическими тканями, фибрином, грануляциями.

Следует отличать трофические язвы от ран. Если любой дефект покровных тканей не заживает в течение 2 месяцев, он считается трофической язвой. Характерными отличиями язвы являются отсутствие тенденции к заживлению, возникновение ее в центре трофических расстройств, вялые, серо-коричневые грануляции, наличие налета фибрина и некротических тканей, присутствие на поверхности язвы микрофлоры.

Трофические язвы при различных заболеваниях имеют свои клинические особенности.

Атеросклеротические язвы возникают, как правило, у пожилых людей, локализуются в нижней трети голени, на стопе, бывают небольших размеров, округлой или овальной формы. Грануляции вялые, бледные, края плотные, неровные. Имеются выраженные признаки хронической артериальной недостаточности.

Венозные язвы могут быть от небольших до гигантских размеров, чаще локализуются в области внутренней лодыжки, могут циркулярно охватывать всю нижнюю треть голени.

При варикозной болезни, язвы глубокие, ткани вокруг них склерозированы, уплотнены (индуративный целлюлит), кожа гиперпигментирована.

При посттромбофлебитическом синдроме язвы чаще всего поверхностные, с плоскими краями, покрыты вялыми грануляциями. Пальпация мало болезненна.

Всегда имеется сочетание венозных язв с варикозной болезнью или ПТФБ.

Лучевые язвы возникают при воздействии ионизирующего излучения, при случайном облучении или при лучевой терапии. Вначале появляется очаговая пигментация кожи, ярко-красные телеангиоэктазии, выпадение волос, атрофия кожи. Затем образуется некроз с возникновением язвы. Такие язвы глубокие, округлые или овальные, с обрывистыми краями, иногда проникают до мышц и костей. Вокруг язвы определяется зона склерозированной подкожной клетчатки и атрофической кожи.

При изъязвлении опухоли определяется плотный инфильтрат, уходящий в глубину, несмещаемый и спаянный с окружающими органами и тканями; на нем и располагается язва. Она имеет утолщенные, плотные, бугристые, неровные края, дно покрыто некротическими тканями. Часто определяются участки разрастания по краям язвы в результате продолжающегося активного роста опухоли.

Диагностика трофических язв не сложна, важно лишь определить причину ее возникновения. При длительно существующих трофических язвах с плотными омозолелыми краями - каллёзные язвы - необходима обязательная биопсия тканей язвы из краев, дна, что позволяет определить возможность малигнизации язвы или подтвердить причину ее образования (туберкулез, сифилис и др.).

Лечение трофических язв должно быть комплексным.

Основными принципами лечения являются:

- Патогенетическое лечение, направленное на нормализацию трофики тканей и устранение причины язвообразования. Восстанавливают кровообращение путем иссечения варикозно расширенных вен, пластики артерий и других методов. Важным является удаление рубцово-измененных тканей.

- Местное лечение трофической язвы должно быть направлено на быстрое её очищение от некроза, ликвидацию инфекции и закрытие дефекта. Для этого применяют различные варианты некрэктомии, иссечение язвы, вакуумирование ее, применение сорбентов, препаратов, улучшающих репаративные процессы (метилурацил, пентоксил), физиотерапевтические процедуры. Закрытие дефекта после очищения язвы производят с помощью различных вариантов аутодермопластики, используют окклюзионную терапию при венозных язвах, применяют методику заживления под струпом, с использованием дубильных веществ.

- Общеукрепляющее лечение с использованием витаминотерапии, полноценного питания, анаболических препаратов и адаптогенов.

 

Свищи

Свищ (fistula) - патологический ход в тканях, представляющий собой узкий канал, выстланный эпителием или грануляционной тканью и соединяющий орган, естественную или патологическую полость с поверхностью тела или полости между собой.

Классификация свищей

1. По причине возникновения свищи бывают врожденными (при нарушении эмбриогенеза) и приобретенными в результате травмы, опухоли, воспалительных заболеваний, а также операций с наложением внутреннего или наружного свища (искусственные свищи).

2. По строению различают эпителизированные (трубчатые) свищи, стенки которых покрыты эпителием, губовидные - эпителий слизистой оболочки полого органа переходит непосредственно на кожные покровы, гранулирующие свищи, стенки которых покрыты грануляционной тканью.

3. По отношению к внешней среде свищи делятся на внутренние (если патологический ход соединяет между собой полые органы) и наружные (если свищевой ход соединяет полость или полый орган с внешней средой).

4. По характеру отделяемого, свищи могут быть гнойными, слизистыми, слюнными, желчными, мочевыми, каловыми, ликворными, молочными.

Особенностями строения врожденных свищей является то, что их внутренняя поверхность покрыта эпителием, а отделяемым является слизь (при свище шеи), кишечное содержимое (при свище пупка, вызванном незаращением желточного протока), моча (при пузырно-пупочных свищах, связанных с незаращением желточного протока). Образование таких свищей связано с патологией развития.

Приобретенные свищи внутренних органов формируются в результате механической травмы органов: повреждений при эндоскопии, бужировании или зондировании, повреждения инородными телами, химическими веществами или лучевым воздействием; вследствие операций, связанных с прямой травмой органа; нарушения кровоснабжения органа в результате операции или разрушения его стенки гнойным процессом, изъязвлением, растущей злокачественной опухолью; наличия инородных тел (лигатуры, трансплантанты).

Гранулирующие свищи могут закрываться самопроизвольно (после устранения причины свища грануляции замещаются рубцовой тканью и свищевой ход облитерируется).

Эпителизированные и губовидные свищи не склонны к самопроизвольному закрытию. Содержимое органа, попадая на кожу, может вызвать ее раздражение, мацерацию, изъязвление, что наблюдается при дуоденальных, тонкокишечных, панкреатических свищах.

Свищ имеет наружное кожное устье, различной длины канал и внутреннее устье. Губовидные свищи могут быть полными, когда все содержимое органа выделяется наружу, и неполными - содержимое частично выделяется через просвет свища.

Длина свищевого хода зависит от толщины покровов, тканей, через которые проходит свищ, подвижности органа, смещения его воспалительным процессом, наличия сращений между органами.

Кожное устье наружного свища может быть различной формы и диаметра - от очень маленького до нескольких сантиметров.

Свищи в основном бывают одиночными, реже - множественными. Механизм образования множественных свищей иной: обычно около уже существующего одиночного свища, возникают многочисленные затеки содержимого органа, гноя, развиваются абсцессы, которые, прорываясь наружу или в орган, образуют множественные свищи. Чаще других первично-множественными свищами проявляется актиномикоз.

Клинические проявления свищей складываются из местных симптомов (наличие свища, его локализация, строение, характер отделяемого) и симптомов заболевания, ставшего причиной образования свища (травма, болезнь, пороки развития и др.).

Выделение содержимого внутренних органов через свищевой ход (слюна, кишечное содержимое, желчь, моча, пища, кал и др.) - единственный диагностический симптом свища. Пищеводно-респираторные свищи отличаются четкой клиникой: приступообразным кашлем во время еды или приема жидкости, поперхиванием.

Диагностика. Важен анамнез заболевания. Образованию наружных свищей обычно предшествует возникновение болезненного инфильтрата в мягких тканях, брюшной, грудной стенке, в послеоперационной ране, затем появляется гнойное отделяемое, а потом содержимое органа. По характеру отделяемого можно судить о пораженном органе, а по его количеству - о размерах свища. С диагностической целью можно пользоваться различными индикаторами: давать внутрь растворы красителей (например метиленового синего) и отмечать время их выделения через свищ пищевода, желудка, ДПК. Иногда, чтобы обнаружить пораженный орган, приходится исследовать содержимое отделяемого из свища на наличие мочевины, амилазы, билирубина и т.п.

Для обследования больного со свищом применяют рентгенологические методы - фистулографию, фистулоскопию. Через тонкий катетер, введенный в свищевой канал, вливают контрастное вещество и на рентгенограмме отмечают наличие свища, его локализацию, направление, наличие затеков, что позволяет установить пораженный орган, уровень свища, и возможные патологические изменения его стенок. При подозрении на наличие свища внутренних органов, применяют рентгеноконтрастное исследование пищевода, желудка, кишечника. В полость этих органов вводят барий и определяют его выхождение через стенку органа в окружающие ткани, полости или наружу.

Для диагностики свищей, уточнения их локализации, размеров отверстия применяют эндоскопические методы (гастро-, колоно-, бронхо-, цистоскопию и др.). Внутренние свищи у некоторых больных диагностируют лишь во время операции, предпринятой по поводу того или иного заболевания.

Общие принципы лечения больных с различными формами свищей включают 3 основных фактора:

1. Общее лечение, направленное на ликвидацию причины вызвавшей образование свища, и восполнение потерь белков, ферментов и других потерь, возникающие при полных свищах, например дуоденальных и тонкокишечных.

2. Местное лечение. Это лечение раны, предохранение тканей, окружающих свищ, от воздействия отделяемого, санация гнойных свищей.

Проводят защиту кожи от раздражения и переваривающего действия отделяемого свищей, физическими способами, используя различные мази, пасты, присыпки, которые помещают вокруг наружного отверстия свища, чтобы препятствовать соприкосновению кожи с отделяемым и способствовать его адсорбции (паста Лассара, клей БФ-2, БФ-6, полимеризующую пленку, силиконовые пасты и др.).

Из химических способов защиты кожи применяют ингибиторы ферментов, сырое мясо (для нейтрализации ферментов отделяемого свища).

Механические способы защиты кожи направлены на уменьшение или прекращение выделений из свища с помощью различных приспособлений (пелоты, обтураторы, специальные аппараты). Лучшие обтураторы те, которые не только закупоривают свищ, но одновременно обеспечивают нормальное продвижение (пассаж) содержимого органа, например кишечного содержимого. Санация гнойных свищей достигается промыванием их растворами антисептиков.

3. Оперативное лечение, которое применяется при губовидных и эпителизированных свищах. Смысл операции заключается в иссечении свища, ушивании отверстия в органе, иногда резекции органа.

Операции при гранулирующих свищах направлены на устранение причины из вызвавшей (например, удаление лигатуры, костного секвестра, инородного тела). После прекращения отделяемого по свищу, он закрывается самостоятельно.

 

 

⇐ Предыдущая12345678

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: