 |
Тема 7. Общие основы коррекции суицидального поведения
|
|
|
|
План:
1. Диагностика и профилактика суицидальности.
2. Основы суицидальной интервенции.
3. Помощь лицам, совершившим попытку самоубийства.
Основные понятия: суицидальная превенция, пресуицидальный период, суицидальная интервенция, кризисная психотерапия, кризисная поддержка, кризисное вмешательство, постсуицидальное состояние, поственция.
Профилактика и коррекция суицидального поведения содержит:
· Специализированные психиатрические терапевтические (медикаментозные и немедикаментозные) мероприятия.
· Психологические коррекционные мероприятия цель которых – смена личностных установок по поводу суицида, формирование и укрепление антисуицидального барьера и так далее.
· Социальные мероприятия, ориентированные на смену социального статуса, условий жизни суицидентов.
· Информационно-учебные мероприятия – расширение знаний в отношении генезиса и формирования суицидального поведения. Профилактика и просвещение эффективны на начальном этапе, когда еще не наблюдается аутоагрессивных действий.
Основной задачей, которая разрешается на диагностическом этапе работы с суицидентом, является оценка суицидального риска, то есть степени выраженности суицидальных проявлений и вероятность реализации самоубийства. Эта задача решается в процессе интервьюирования при исследовании основных суицидальных и антисуицидальных факторов. Основные методы работы с суицидентом – наблюдение, оценка его состояния. В процессе обследования часто используют специальные шкалы, что позволяет выразить в баллах риск возникновения самоубийства.
Основа профилактики суицидального поведения является суицидальная превенция – предотвращение суицида, которая состоит в способности определить опасность реализации суицидальных действий на ранних стадиях формирования суицидогенеза.
|
|
|
Е. Ringel описал диагностически важный пресуицидальный синдром основанный на триаде: сужение, инверсия агрессии и суицидальные фантазии.
В зависимости от взгляда человека на суицид различают вербальные, бихевиоральные (поведенческие) и ситуационные «ключи»
Вербальные «ключи»: непосредственные заявления, косвенные высказывания, намек на смерть или шутки по этому поводу, многозначительное прощание с другими людьми.
Поведенческие индикаторы суицидального риска (поведенческие «ключи»): злоупотребление психоактивными веществами и алкоголем, отчаяние и плач, эскейп-реакции (уход из дома и т. п.), самоизоляция, резкое снижение повседневной активности, частое прослушивание траурной или печальной музыки, «приведение дел в порядок».
Ситуационные «ключи»: любое заметное изменение личной жизни, в любую сторону – смерть любимого человека, недавняя перемена места жительства, семейные неурядицы (безработица, развод), социальная изоляция, хроническая, прогрессирующая болезнь.
Вероятность реализации суицидных намерений, очевидно, зависит от взаимодействия трех факторов: 1) интенсивности суицидных побуждений; 2) психологического «антисуицидного барьера»; 3) различных влияний, ослабляющих, размывающих этот барьер.
Выражение антивитальных переживаний, суицидальных фантазий, мыслей, намерений в условиях актуальной психотравмирующей ситуации и суицидогенного конфликта означает начало пресуицидального периода. В это время необходима суицидальная интервенция – психиатрическое или психотерапевтическое вмешательство (психологическая коррекция), направленные на купирование аутоагрессивных проявлений и предотвращающие самоуничтожение. Суицидальная интервенция в сочетании с психофармакологическими средствами (согласно клиническим показаниям) проводится также и в ближайшем постсуициде, когда психологическое значение суицидального конфликта еще сохраняет свою актуальность.
|
|
|
Психологическая основа для суицидальной интервенции состоит:
· В амбивалентности аутоагрессивных мотивов, одновременном существовании и агрессивных, и антисуицидальных мотивов.
· Суицидальная интервенция направлена на личностные качества, которые обуславливают склонность к патологическим формам аутоагрессии.
· Эмпатическое сопровождение суицида в условиях неэффективности механизмов психологической защиты может дезактуализировать суицидальный конфликт, и направить его в конструктивное русло.
Во время суицидальной интервенции необходимо принимать во внимание такие аспекты суицидогенеза, которые обеспечивают эффективность психокоррекционной работы с суицидентом как п раво на смерть, в нутренняя логика суицидального поведения, оценка степени риска самоубийства, о ценка наличия и степени выраженности психопатологической симптоматики. Как правило, особенно сильно суициденты страдают от одиночества, отчуждения, поэтому им необходимо активное слушание, сопереживание.
Кризисный стационар - важнейшее звено в системе экстренной и неотложной помощи лицам в состоянии психологического кризиса. Его отличительные особенности - общедоступность, максимальная приближенность к населению, не стесненная работа в условиях свободного режима, организованная вне структуры психиатрических учреждений.
Существенная роль в психотерапии придается психологическому климату в кризисном стационаре, основой которого служит фактор человеческого общения, его лечебное значение, то есть «лечение средой».
Организация работы кризисного стационара предусматривает совместное участие различных специалистов в разрешении у пациентов психологического кризиса. Купирование кризисных состояний может быть успешным только при комплексном использовании психотерапевтических методов и адекватной психофармакотерапии
У кризисной психотерапии (КП) четко выраженная проблемная ориентация и неотложный характер. Придается значение не только эмоциональной поддержке пациента, но и активному руководству его поведением. КП осуществляется в индивидуальной, семейной и групповой формах. При любой из этих форм КП реализуется поэтапно.
|
|
|
· При высоком суицидальном риске КП состоит в кризисной поддержке.
· По отношению к пациентам, уже вышедшим из острого кризиса осуществляется кризисное вмешательство.
· Посткризисные пациенты без суицидальных тенденций включаются в занятия по тренингу навыков адаптации.
Кризисная поддержка при индивидуальной КП требует безусловного принятия пациента. Сочувственное выслушивание облегчает отреагирование подавленных эмоций. Одновременно проводится прямая диагностика выраженности суицидальных тенденций, так как на этом этапе пациенты готовы открыто их обсуждать.
Людей, которые совершили суицидальную попытку, помещают в реанимационное отделение психиатрической больницы, где им оказывают необходимую медицинскую помощь, круглосуточно наблюдая за их психическим состоянием.
Постсуицидальное состояние определяется совокупностью конфликтной ситуации, которая причинила попытку самоубийства, особенностей его прерывания и реанимации, соматических последствий суицида, новой ситуации и личностного отношения к ней суицидента. После совершения попытки самоубийства большое значение имеют такие компоненты:
· Актуальность конфликта (сохранение, повышение или уменьшение важности причин самоубийства);
· Степень фиксированности суицидальных тенденций;
· Особенности отношения к совершенной попытке являются наиболее важными компонентами антисуицидального барьера.
Термин поственция (Э. Шнейдман) используется для обозначения процесса помощи семье и друзьям после смерти от суицида близкого человека. Исследования показывают, что у переживших самоубийство близкого повышается заболеваемость и смертность в течение года после смерти любимого человека по сравнению с людьми аналогичного возраста, не испытавшими этой потери.
Таким образом, медики и психологи считают, что любая попытка суицида или самоповреждения должна приниматься всерьез; следует сделать все для того, чтобы лицам, совершающим эти действия, а так же их родственникам была оказана профессиональная помощь.
|
|
|
Какие мероприятия проводятся с целью профилактики и коррекции суицидального поведения личности?
Какую основную задачу ставит социальный работник на диагностическом этапе работы с клиентом?
Что означает термин «суицидальная превенция»?
По каким признакам можно определить опасность реализации суицидальных действий?
Когда необходимо начинать суицидальную интервенцию в работе с клиентом?
Какие аспекты суицидогенеза могут помочь эффективной психокоррекционной работе с суицидентом?
В чем отличие кризисной психотерапии от традиционных видов психотерапевтической помощи?
Назовите основные методы работы на этапе обучения навыкам адаптации клиента к социальному окружению?
Тема 7. Посттравматическое стрессовое расстройство.
1. Понятие посттравматического стрессового расстройства (ПТСР).
2. Теоретические модели ПТСР.
3. Диагностические критерии ПТСР.
4. Помощь лицам, пережившим травматический стресс.
Основные понятия: травматическое событие, травматический стресс, посттравматическое стрессовое расстройство, «флэшбэк»-эффект, психотерапия ПТСР.
В настоящее время резко возросло количество ситуаций, характеризующихся сверхэкстремальным воздействием на психику человека (стихийные и антропогенные катастрофы, «горячие точки» в разных регионах планеты, преступления против личности и прочие) Эти ситуации вызывают у человека травматический стресс, последствия которого в крайнем своем проявлении выражаются в посттравматическом стрессовом расстройстве (ПТСР).
Согласно современным воззрениям, стресс становится травматическим, когда результатом воздействия стрессора является нарушение в психической сфере по аналогии с физическими нарушениями. В качестве стрессора в таких случаях выступают травматические события – экстремальные кризисные ситуации, обладающие мощным негативным воздействием, ситуации угрозы, требующие от индивида экстраординарных усилий по совладанию с последствиями с последствиями воздействия. Травматические события могут быть двух типов:
а) краткосрочные, неожиданные травматические события (сексуальное насилие, естественные катастрофы, ДТП и т. д.);
б) постоянно повторяюшиеся воздействия травматического стрессора – серийная травматизация или пролонгированное травматическое событие (повторяющееся физическое или сексуальное насилие, боевые действия и т. п.).
|
|
|
Факт переживания травматического стресса для некоторых людей становится причиной появления у них в будущем посттравматического стрессового расстройства (ПТСР). Посттравматическое стрессовое расстройство – это непсихотическая отсроченная реакция на травматический стресс, способный вызвать психические нарушения практически у любого человека.
В настоящее время не существует единой теоретической концепции, объясняющей сущность и механизмы возникновения и развития ПТСР. Однако в результате исследований разработаны несколько теоретических моделей, среди которых можно выделить: психодинамический, когнитивный, психосоциальный и психобиологический подходы и разработанную в последние годы мультифакторную теорию ПТСР.
Психодинамические модели описывают процесс развития ПТСР-синдром как поиск оптимального соотношения между патологической фиксацией на травмирующей ситуации и ее полным вытеснением из сознания.
Значение когнитивной оценки и переоценки травмирующего опыта отражено в когнитивных моделях. Когнитивная оценка травмирующей ситуации является основным фактором адаптации после травмы и способствует преодолению ее последствий.
В психосоциальных моделях отражено значение социальных условий, в частности фактора социальной поддержки окружающих для успешного преодоления ПТСР-синдрома.
Психобиологические теории основаны на классическом принципе условно-рефлекторной обусловленности ПТСР. Основная роль в формировании синдрома отводится травмирующему событию, которое играет роль интенсивного безусловного стимула, вызывающую у человека безусловно-рефлекторную реакцию.
К комплексным моделям ПТСР относятся теоретические разработки, учитывающие и психические, и биологические аспекты развития ПТСР.
Для ответа на вопрос, почему лишь у части людей, подвергшихся травматизации, наблюдаются симптомы ПТСР, предлагается мультифакторная концепция А.Мэркера. Выделяются три группы факторов, сочетание которых приводит к возникновению ПТСР:
· Факторы, связанные с травматическим событием: тяжесть травмы, ее неконтролируемость, неожиданность.
· Защитные факторы: способность к осмыслению происходящего, наличие социальной поддержки, механизмы совладания.
· Факторы риска: возраст к моменту травматизации, отрицательный прошлый опыт, психические расстройства в анамнезе, низкий интеллект и социоэкономический уровень.
В 1994 году посттравматическое стрессовое расстройствои его диагностические критерии были введены и десятую редакцию Международного классификатора болезней, основного диагностического стандарта в европейских странах, включая Россию и Украину.
ПТСР диагностируется в тех случаях, когда у индивида наблюдается:
1. Кратковременное или длительное пребывание в чрезвычайной, угрожающей или катастрофической ситуации.
2. Вспышки воспоминаний, так называемые «флэшбэк»-эффекты – внезапные, без видимых причин, воскрешения в памяти с патологической достоверностью и полным ощущением реальности травмирующего события и его эпизодов.
3. Начало расстройства после латентного периода, следующего за травмой (от нескольких недель до шести месяцев, иногда позже).
4. Актуализация психотравмы в представлениях, кошмарных сновидениях.
5. Социальное избегание, дистанцирование и отчуждение от людей, включая близких родственников.
6. Потеря интереса к прежним занятиям, невозможность испытывать радость, нежность, любовь – эмоциональная анастезия.
7. Изменение поведения, аффективные вспышки, раздражительность, склонность к агрессии. Возможны антисоциальное поведение или противоправные действия.
8. Депрессия, суицидальные мысли или попытки.
9. Частичная или полная амнезия перенесенных аспектов травматического стресса.
10. Острые приступы тревоги, страха, паники.
11. Признаки повышенной психической чувствительности и возбудимости (нарушенное засыпание, невозможность сосредоточения и т. д.)
12. Злоупотребление алкоголем и наркотиками, особенно для снятия остроты болезненных переживаний, воспоминаний или чувств.
13. Чувство утраты перспектив в жизни.
В настоящее время не существует устоявшейся точки зрения на лечение и психотерапию ПТСР, так же как и на результат лечения. В этом процессе можно выделить психотерапевтический, психофармакологический и реабилитационный аспекты.
Лечение ПТСР психотерапевтическими методами – неотъемлемая часть реабилитационных мероприятий. Психотерапия направлена на создание новой когнитивной модели жизнедеятельности, аффективную переоценку травматического опыта, восстановление ощущения ценности собственной личности и способности дальнейшего существования в мире.
Существует несколько вариантов применения когнитивно-бихевиоральной (поведенческой) терапии для лечения ПТСР. Наиболее известной является техника «вскрывающих интервенций». Техника основана на положении о том, что при ПТСР действует страх не только соответствующих травме стимулов, но и воспоминаний о травме.
Групповая терапия – наиболее часто используемый вид терапии для клиентов, переживших травматический опыт.
Фундаментальное правило терапии ПТСР – принимать тот темп работы и самораскрытия клиента, который он сам предлагает. Иногда необходимо информировать членов семьи о том, почему необходима работа по воспоминанию и воспроизведению травматического опыта, поскольку часто именно они поддерживают избегающие стратегии поведения родственников, страдающих ПТСР.
В чем отличие травматического стресса от традиционного понимания стресса по Г.Селье?
Что понимается под термином «посттравматическое стрессовое расстройство»?
Охарактеризуйте основные теоретические концепции, объясняющие сущность и возникновение ПТСР?
Каковы основные диагностические признаки ПТСР?
В чем заключается сущность лечения ПТСР психотерапевтическими методами?
|
|
|
