 |
Исследование сосудисто-тромбоцитарного гемостаза
|
|
|
|
| Метод исследования | Показатели в норме | Изменения в патологии |
| Пробы на резистентность, ломкость капилляров - манжеточная, баночная, ангиорезистометрия | Обычно после преращения сжатия сосудов петехий быть не должно или единичные | Появление петехий указывает на ломкость сосудов, а также встречается при тромбоцитопении и тромбоцитопатиях. |
| Определение длительности кровотечения - проба Дьюка | В норме время кровотечения не превышает 4 минут | Время кровотечения увеличивается при тромбоцитопениях, тромбоцитопатиях |
| Подсчет числа тромбоцитов в крови | 180 -320 х 109/л | Тромбоцитопения Тромбоцитопатия |
| Изучение в мазке размера тромбоцитов | Изменяются при тромбоцитопениях и тромбоцитопатиях | |
| Исследование адгезивно-аггрегационной функции тромбоцитов - специальные методы исследования - оценка ретенции тромбоцитов на стекле, гемолизат-агрегационный тест, исследование агрегации тромбоцитов под влиянием ристомицина. | Тесты проводятся в специализированных отделениях для расшифровки более редких форм патологии сосудисто-тромбоцитарного гемостаза | Изменяются при васкулитах, тромбоцитопениях, тромбоцитопатиях |
Исследование свертывающей системы крови
Количество исследований вследствие сложности самой системы очень велико, здесь характеризуются группы и принципы исследования.
Общие ориентировочные коагуляционные тесты.
Определение времени свертывания цельной нестабилизированной крови. Норма по Мас-Магро 6-8 минут, по Ли-Уайту - 5-10 минут.
Активированное парциальное протромбиновое время - норма 40-50 сек.
Тромбиновое время - норма 13-17 сек
Протромбиновое время - норма 15-20 сек, норма протромбинового индекса 80-100%.
|
|
|
Общие ориентировочные коагуляционные тесты позволяют получить представление о состоянии всего гемокоагуляционного статуса.
Дифференцирующие тесты дают возможность установить точный диагноз коагулопатии, т.е. выявить дефицит отдельных факторов свертывания, что крайне важно в ряде случаев для рациональной терапии. Эти тесты основаны на принципе коррекции - определении того, в какой степени выявленные нарушения свертывания крови устраняются или не корригируются образцами плазмы, не содержащих тех или иных факторов свертываемости.
Исследование фибринолиза
Базисным методом является определение фибринолитической активности эуглобулиновой фракции плазмы. Замедление эуглобулинового лизиса свидетельствует о недостаточности фибринолитической системы и наличии тромбофилического состояния.
Тромбоцитопатии
Тромбоцитопатии – нарушения гемостаза, обусловленные качественной неполноценностью и дисфункцией кровяных пластинок. Это группа достаточно распространенных заболеваний и синдромов, которые клинически характеризуются пятнисто-синячковым типом кровоточивости. При этом количество тромбоцитов чаще всего не изменяется. Среди наследственных геморрагических диатезов тромбоцитопатии занимают первое место.
Распознавание и дифференцировка тромбоцитопатий базируются на комплексном исследовании микроциркуляторного гемостаза, адгезивно-агрегационной и коагуляционной функции кровяных пластинок, оценке содержания в них и реакции освобождения тромбоцитарных факторов и гранул, определении числа, размера, морфологии тромбоцитов, а также мегакариоцитов.
На рисунке 1 представлена двухволновая кривая агрегации тромбоцитов при стимуляции процесса добавлением к плазме АДФ. Первая волна вызвана введением извне агрегирующего фактора, вторая - реакцией освобождения эндогенных агрегирующих агентов.
|
|
|
На рисунке 2 отсутствие агрегации тромбоцитов при добавлении АДФ у больного с одной из форм тромбоцитопатии - тромбастении Гланцмана
На рисунках приведены агреграммы нормальных тромбоцитов и тромбоцитов при одной из форм тромбоцитопатий - тромбастении Гланцмана. При тромбоциопатиях изменяются функциональные свойства тромбоцитов.
Количество тромбоцитопатий достаточно велико, распознавание их отдельных форм должно проводится в специализированных гематологических центрах. Врачу-интернисту необходимо заподозрить тромбоцитопатию. Здесь следует руководствоваться несколькими положениями. О тромбоцитопатии следует думать у больных с пятнисто-синячковым типом кровоточивости при нормальном количестве тромбоцитов или, если имеется тромбоцитопения, при сохраняющемся геморрагических проявлениях после нормализации числа тромбоцитов. Генетически обусловленные формы патологии тромбоцитов обычно относятся к тромбоцитопениям.
Выделяют наследственные и врожденные формы тромбоцитопатий и приобретенные тромбоцитопатии. Кроме того, тромбоцитопении разделяются в зависимости от нарушения того или иного дефекта, выявляемого при функциональном исследовании тромбоцитов.
Различают следующие основные формы тромбоцитопатий:
1. Тромбоцитопатии с нарушением адгезии тромбоцитов.
2. Тромбоцитопатии с нарушением агрегации тромбоцитов: а) к АДФ; б) к коллагену; в) к ристомицину; г) тромбину; д) к адреналину.
3. Тромбоцитопатии с нарушением реакции высвобождения.
4. Тромбоцитопатии с дефектом "пула накопления" высвобождающихся факторов.
5. Тромбоцитопатии с дефектом ретракции.
6. Тромбоцитопатии с сочетанием вышеизложенных дефектов.
Важнейшим условием правильного лечения тромбоцитопатий является устранение воздействий, способных вызывать или усиливать геморрагические проявления. В диете исключаются блюда, содержащие специи. Категорически запрещается прием алкоголя. В пище должно быть много продуктов, содержащих витамины С, Р и А.
Есть ряд лекарственных препаратов, которые могут усугублять функциональные нарушения тромбоцитов. Их надо избегать. Это нестероидные противовоспалительные средства, карбенициллин, аминазин, антикоагулянты непрямого действия. Гепарин может назначаться только при ДВС-синдроме.
|
|
|
Из лекарственных препаратов показано назначение e - аминокапроновой кислоты в/в и внутрь; парааминометилбензойной кислоты (ПАМБА), которые обладают нормализующим действием на агрегацию тромбоцитов. Таким же действием обладают синтетические гормональные противозачаточные препараты - инфекундин, местранол. При парциальных тромбоцитопатиях применяется АТФ в сочетании с сернокислой магнезией. При тромбоцитопатических кровотечениях часто применяется дицинон. Есть сведения о применении в малых дозах лития. Неплохие результаты получены при применении антагонистов брадикинина - продектина, пармидина.
Тромбоцитопении - большая группа заболеваний и синдромов, при которых снижается количество тромбоцитов (менее 100-150 х 109/л) и, как правило, удлиняется время кровотечения и бывает положительным симптом жгута. Основные причины развития тромбоцитопений приведены в таблице (по R.J.Handin):
| Механизм развития | Патологические состояния |
| Снижение продукции мегакариоцитов в костном мозге | Инфильтрация костного мозга (опухолевый рост, фиброз) Недостаточность функции костного мозга (апластическая анемия) |
| Секвестрация циркулирующих тромбоцитов селезенкой | Гипертрофия селезенки (опухоль, портальная гипертензия) |
| Усиленное разрушение тромбоцитов в периферической крови | Разрушение неимунной природы - при сепсисе, сосудистом протезировании, протезировании клапанов, ДВС-синдроме, васкулитах. Разрушение иммунной природы при образовании аутоантител к тромбоцитам; образовании антител, ассоциированных с приемом лекарственных средств; образовании циркулирующих иммунных комплексов (вирусные заболевания, диффузные заболевания соединительной ткани, бактериальный сепсис) |
В практической деятельности врач чаще всего встречается с тремя формами тромбоцитопений - идиопатической аутоиммунной тромбоцитопенией, гетероиммунными тромбоцитопениями и симптоматическими тромбоцитопениями различного механизма возникновения.
|
|
|
При гетероиммунных тромбоцитопениях антитела вырабатываются против антигена, фиксированного на поверхности тромбоцитов. Это могут быть вирусы, некоторые лекарства. В отличие от идиопатических форм в данных ситуациях причина тромбоцитопении известна. Клинические проявления петехиально-синячкового типа кровоточивости возникают через 2-3 дня, иногда 2-3 недели после перенесенной вирусной инфекции или приема лекарственного препарата. Количество тромбоцитов снижается значительно, увеличивается время кровотечения, геморрагические проявления могут быть очень выражены. Обычно наступает выздоровление.
Лекарственные препараты могут вызывать тромбоцитопению не только иммунным путем. В таблице (по R.J. Handin) приведен список лекарственных препаратов, вызывающих тромбоцитопению и предполагаемых механизмов развития.
| Механизм действия | Лекарственные препараты |
| Подавление продукции тромбоцитов | Миелодепрессивные препараты – цитозин арабинозид, даунорубицин, циклофосфан, миелосан, метотрексат. Тиазидовые диуретики Этанол Эстрогены |
| Иммунологическая деструкция тромбоцитов | Клинические подозрения, обоснованные специальными методами исследования – сульфатиазол, новобиоцин, хинидин, хинин, препараты мышьяка, дигитоксин, метилдофа, стибофен. Клинические подозрения, пока еще не обоснованные – аспирин, хлорпропрамид, хлорохин, соли золота, сульфамиды |
Симптоматические или вторичные тромбоцитопении могут развиться при ряде заболеваний. Трудности в их распознавании возникают тогда, когда геморрагический синдром является ведущим в клинике этих заболеваний. Помогают тщательный расспрос больного, объективное исследование, ряд специальных методов. Симптоматические тромбоцитопении возникают при лейкозах, апластической анемии, В12-дефицитной анемии. При этих заболеваниях существенную помощь в распознавании истинной причины тромбоцитопении оказывают стернальная пункция, трепанобиопсия. В ряде случаев тромбоцитопения развивается вследствие повышенного механического разрушения тромбоцитов - при гемангиомах, спленомегалии различного генеза, протезировании клапанов сердца, сосудистых операциях.Особую группу составляют тромбоцитопении потребления, развивающиеся при ДВС-синдроме, массивных тромбозах.
Гемофилия
Гемофилия – это генетическое заболевание, наследуемое по рецессивному типу, сцепленному с полом. Ген, контролирующий образование VIII и IX факторов свертываемости, локализуется в Х-хромосоме, женщины являются кондукторами генного дефекта, а заболевают практически только мужчины.
|
|
|
При уменьшении или отсутствии VIII, IX, XI факторов нарушается внутренний механизм свертывания крови, и развивается геморрагический синдром с гематомным типом кровоточивости. При этом тяжесть заболевания зависит от уровня антигемофилических факторов: от 0 до 1% нормального содержания этих факторов - крайне тяжелая форма; от 1 до 2% - тяжелая форма; от 2 до 5% - форма средней тяжести; выше 5% - легкая форма.
В зависимости от дефицита того или иного фактора различают гемофилию. А - при дефиците VIII фактора; гемофилию В - при дефиците IX фактора; гемофилию С - при дефиците XI фактора.
Для любой из трех форм гемофилии характерен гематомный тип кровоточивости. У больных развиваются внутримышечные и подкожные напряженные гематомы, кровоизлияния в крупные суставы (гемартрозы). Типичными являются обильные и длительные кровотечения при травмах, после операций. Реже возникают желудочно-кишечные кровотечения, гематурия.
Гемартрозы приводят к суставной инвалидизации больных.
Диагностика гемофилии.
Рутинные тесты - значительно удлиняется время свертывания крови,число тромбоцитов в норме, длительность кровотечения в норме, симптом жгута отрицательный. Специальные тесты - позволяют выявить форму гемофилии. Применяется аутокоагуляционный тест по З.С.Баркагану. Он заключается в том, что плазма исследуемого больного тестируется в трех пробирках: с адсорбированной сульфатом бария плазмой, старой сывороткой. и смесью адсорбированной плазмы и сыворотки. Если свертывание нормализуется с нормальной адсорбированной плазмой, в которой есть фактор VIII, но нет фактора IX, диагностируется гемофилия А., Если нормализация происходит только под воздействием старой сыворотки (источник фактор IX) - у больного гемофилия В. При нормализации свертывания под влиянием, как адсорбированной плазмы, так и старой сыворотки следует ставить диагноз гемофилии С. Применяются также "тесты смешивания", когда к плазме больных добавляются образцы плазмы с заведомо известной формой гемофилии.
Лечение гемофилии патогенетическое. Больным переливают гемопрепараты, содержащие отсутствующие факторы свертывания - антигемофильную плазму, криопреципитат, концентраты VIII фактора. Особенно эффективно применение криопреципитата. В ургентных ситуациях эффективны прямые повторные переливания крови.
Симптоматическая терапия применяется в основном у больных гемартрозами. Показана иммоблизация пораженных суставов, назначение нестероидных противовоспалительных средств, местное применение глюкокортикоидов.
Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа)-
наиболее частая нозологическая форма тромобоцитопений у взрослых. Она называется идиопатической, поскольку не удается установить причину ее развития, аутоиммунной, так как причиной гибели тромбоцитов являются выработка против них аутоантител. При этом антитела могут вырабатываться против антигена тромбоцитов, против антигена мегакариоцитов или антигена общего предшественника тромбоцитов, лейкоцитов и эритроцитов.
Основным фактором патогенеза является повышенное разрушение тромбоцитов макрофагами селезенки и печени. Это связано с тем, что лимфоидные клетки селезенки больных идиопатической аутоиммунной анемией продуцируют IgG, который фиксируется на тромбоцитах и вследствие изменения антигенной структуры последних становится как бы "чужим" для макрофагов.
Резко укорачивается продолжительность жизни тромбоцитов. Компенсаторно происходит повышение их продукции в костном мозге. При его исследовании выявляется увеличение количества мегакариоцитов в костном мозге.
Начало заболевания постепенное или острое. Характерен петехиально-пятнистый тип кровоточивости - петехии и экхимозы возникают спонтанно или после небольших травм, положительные симптомы щипка и жгута. Могут быть носовые, желудочно-кишечные, маточные кровотечения, реже кровохарканье и легочные кровотечения.
При исследовании крови количество тромбоцитов снижено, иногда они полностью отсутствуют. Изменяется форма и величина тромбоцитов.
В костном мозге увеличено число мегакароцитов и их молодых форм, отсутствует отшнуровка тромбоцитов.
Время свертывания крови в норме, длительность кровотечения удлинено. В специальных тестах выявляется нарушения адгезии и агрегации тромбоцитов.
Патогенетическая терапия складывается из трех основных компонентов:
· использование глюкокортикоидов
· спленэктомия
· лечение иммунодепрессантами
Также использование симптоматических средств, направленных на улучшение свертывания крови. Как правило терапию начинают с назначения глюкокортикоидов - преднизолона. В среднем дозировка 1 мг/кг веса тела (60-100 мг/сут). Оценка эффективности терапии проводится через 3-4 месяца после назначения терапии. В тех случаях когда эффект не полный или нестабильный (отсутствует в 10-15% случаев), возникает показание к спленэктомии. Эффективность спленэктомии достигает 75%. Спленэктомию производят как правило на фоне глюкокортикоидной терапии. Обычно дозу глюкокортикоидов повышают за 4-5 дней до операции, затем за 2 дня операции дозу удваивают. При отсутствии эффекта или противопоказаниях к спленэктомии возникает вопрос о терапии иммунодепрессантами.
Наиболее часто используются - имуран, азатиоприн (2-3 мг/кг веса тела, курс 3-5 мес), циклофосфан (200-400 мг в сутки, парентеральное введение, на курс 6-8 г), винкристин (1-2 мг/м2 поверхности тела, 1 раз в неделю в течение 2-х месяцев).
Довольно перспективным является метод лечения тромбоцитами нагруженными винкристином. По этой методике тромбоциты нагружаются винкристином и вводятся больному, при этом эти тромбоциты активно поглащаются макрофагами, а макрофаги непосредственно ответственны за разрушение тромбоцитов.
Симптоматическое лечение:
· местные и общие гемостатические средства (эпсилон-аминокапроновая кислота, андроксон, гемостатическая губка, криотерапия и т.д.).
· гемотрансфузии. Повторные гемотрансфузии в лечении таких больных являются малоэффективными, более того они могут усугубить тромбоцитопению за счет избыточного образования антител.
|
|
|
