 |
Острые и хронические лейкозы. Полицитемия. Цитостатическая болезнь.
|
|
|
|
Основные вопросы:
1. Основные формы, клинические синдромы острых лейкозов.
2. Диагностические критерии, возможности лечение острых лейкозов.
3. Цитостатическая болезнь: этиология, патогенез, клиника, лечение.
4. Клинические синдромы, стадии течения, диагностические критерии, возможности лечения хронического миелолейкоза.
5. Хронический лимфолейкоз: клинические синдромы, стадии течения, диагностические синдромы, лечение.
6. Течение, клиническая картина, лечение полицитемии.
Острый лейкоз
Острый лейкоз – это опухоль кроветворной системы, развившаяся из клеток- предшественниц лимфо- или миелопоэза, патологический клон которых утрачивает способность к дифференцировке.
Классификация ОЛ. Формы остого лейкоза:
1. Лимфобластный - ОЛЛ
2. Миелобластный - ОМЛ
3. Монобластный – ОмнЛ
4. Миеломонобластный
5. Промиелоцитарный
6. Эритромиелоз
7. Недифференцируемый
Основные клинические синдромы:
- Анемический;
- Инфекционно-токсический;
- Геморрагический;
- Лимфопролиферативный.
Основные клинические проявления острого лейкоза обусловлены подавлением нормальных ростков кроветворения в костном мозге, инфильтрацией в лимфоузлы лейкозных клеток, вторичными нарушениями иммунологического статуса. Указанные синдромы характерны обычно для развернутой стадии болезни, начало обычно скрытное, симптомы неспецифичные, нередко заболевание выявляется при случайном или плановом исследовании крови.
Анемический синдром проявляется слабостью, сердцебиением, одышкой, бледностью кожи и видимых слизистых. Для геморрагического синдрома характерны десневые, носовые, маточные кровотечения, геморрагии на коже и слизистых. Инфекционно-токсический синдром - закономерное проявление ОЛ. У больных развиваются ангины, часто некротические, пневмонии, инфекция мочевых путей. Постоянно наблюдается лихорадка. Для лимфопролиферативного синдрома характерна генерализованная лимфаденопатия, лимфоузлы увеличиваются умеренно, они плотные, безболезненные. При увеличении медиастинальных узлов больного беспокоит кашель, одышка; мезентериальных лимфоузлов - боли в животе. Часто увеличиваются селезенка и печень.
|
|
|
Анализ крови - наиболее характерным является увеличение числа лейкоцитов (лейкемическая форма), реже наблюдается их уменьшение (алейкемическая форма), в периферической крови выявляются бластные клетки, наряду с этим резко уменьшается количество зрелых гранулоцитов (т.н. лейкемический провал), в ряде случаев бластные элементы в периферической крови на каких-то этапах заболевания не обнаруживаются. В развернутой стадии процесса определяется анемия, тромбоцитопения, гранулоцитопения.
Решающим для диагностики острого лейкоза является исследование костного мозга. В нем преобладают бластные клетки. Степень инфильтрации бластными элементами может быть разная - от 10-20% до тотальной бластной трансформации. Нормальные ростки кроветворения угнетены.
Дифференциальный диагноз форм ОЛ по данным цитохимического исследования
| Формы острого лейкоза | Пероксидаза | Липаза | PAS-реакция | Кисл. м-ды |
| Лимфобластный – ООЛ | – | – | + | – |
| Миелобластный – ОМЛ | + | + | + | – |
| Монобластный – ОМнЛ | + | + | + | – |
| Миеломонобластный | + | + | + | – |
| Промиелоцитарный | + | + | + | + |
| Эритромиелоз | – | – | + | – |
| недифференцируемый | – | – | + | – |
Выделяют различные формы ОЛ, морфологически они дифференцируются с большим трудом, поэтому бластные клетки изучаются с помошью гистохимических реакций, которые позволяют в большинстве случаев точно установить форму ОЛ. Это крайне важно с практической точки зрения, поскольку программы радикального лечения напрямую зависят от формы лейкоза.
|
|
|
Основные методы лечения ОЛ:
1. Полихимиотерапия.
а). Сочетание различных препаратов по строго определенной программе-протоколу - в зависимости от формы ОЛ.
б). Этапы лечения - индукция ремиссии, консолидация ремиссии, поддерживающая терапия.
в). Профилактика и лечение нейролейкемии.
г). В процессе жесткой цитостатической терапии защита больного от инфекции, последствий геморрагического синдрома.
2. Трансплантация костного мозга.
3. Методы иммунотерапии.
Первый этап лечения ОЛ – индукция ремиссии. Массивная полихимиотерапия по определенной программе (протоколу) проводится с целью уничтожения большей части клона опухолевых клеток. Обычно при этом развивается лекарственная аплазия костного мозга. Обоснование такой жесткой тактики в том, что чувствительность опухолевых клеток к цитостатикам более высокая, чем здоровых клеток. Оставшиеся их "островки" в костном мозге дают рост нормальным ветвям кроветворения. После достижения ремиссии проводится этап консолидации, основной задачей которого является еще большее угнетение опухолевых клеток, в идеале их полное уничтожение. Далее на протяжение нескольких лет проводится поддерживающая терапия более низкими дозами цитостатических препаратов.
Основной целью вспомогательного лечения особенно на этапе индукции ремиссии является защита больного от инфекционных осложнений и лечение геморрагического синдрома. Первая задача решается путем создания для больных определенного режима, уменьшающего риск заражения вирусной или бактериальной инфекцией, применения относительно "новых" антибиотиков широкого спектра действия, противогрибковых препаратов. Борьба с анемией и тромбоцитопенией проводится путем трансфузий эритроцитарной и тромбоцитарной взвесей.
Цитостатическая болезнь
Цитостатическая болезнь – своеобразное полисиндромное заболевание, возникающее в связи с воздействием на организм цитостатических факторов и обусловленное гибелью главным образом делящихся клеток, в первую очередь костного мозга, эпителия пищеварительного тракта, кожи; нередкое проявление цитостатической болезни – поражение печени.
|
|
|
Этиология: прием цитостатиков, используемых в лечении опухолей или в качестве иммунодепрессантов, воздействие ионизирующей радиации (в этом случае говорят о лучевой болезни).
Патогенез: гибель больших количеств делящихся клеток с опустошением костного мозга, нарушением целостности эпителия пищеварительного тракта, выпадением волос, а также поражение разной степени всех органов и систем. Развивающиеся у больных агранулоцитоз, тромбоцитопения, язвенно-некротические изменения желудочно-кишечного тракта могут осложняться вторичными процессами: ангиной, сепсисом, геморрагиями, прободением кишечника и т. п. Важнейшую роль в патологическом процессе играют доза цитостатика и "мощность" воздействия, т. е. количество препарата, принятого в единицу времени (чем выше разовая доза цитостатика, тем тяжелее поражение). Широкое распространение цитостатиков приводит к случайным отравлениям ими детей, использованию с суицидальной целью, употреблению при истерии. Клиническая картина складывается из ряда последовательно развивающихся синдромов. Вначале появляется отек слизистой оболочки полости рта, который в дальнейшем может смениться гиперкератозом (белесоватые трудно снимае-мые наложения главным образом на деснах), вслед за оральным поражением, иногда почти одновременно с ним, в крови снижается число лейкоцитов, тромбоцитов, ретикулоцитов. В отличие от иммунных агранулоцитозов гранулоциты, уменьшаясь в числе, не исчезают совсем. На высоте гранулоцито-пении развивается инфекция (ангины, пневмонии, абсцессы на местах инъекций и т. п.); глубокая тромбоцитопения сопровождается кровотечениями из носа, желудочно-кишечного тракта, кожными геморрагиями. При отсутствии кровопотерь на высоте агранулоцитоза выраженной анемии не бывает, она появляется позже. В костном мозге - опустошение клеточного состава. Поражение желудочно-кишечного тракта проявляется некротической энтеропатией. Отдельные системы организма поражаются различными цитостатиками неодинаково. Циклофосфан вызывает выраженную иммунодепрессию, быстро развивающийся агранулоцитоз (непродолжитель-ный), общую неглубокую тромбоцитопению, поражение кишечника. Миелосан, напротив, почти не вызывает иммунодепрессии, почти не поражает кишечник; агранулоцитоз и тромбоцитопения появляются поздно (через 2 нед после отравления), но бывают очень глубокими и продолжаются несколько недель. Рубомицин и адриабластин при передозировке могут вызывать тяжелый миокардит. Винкристин почти не поражает фанулоцитарный и тромбоцитарный ростки, но вызывает иммунодепрессию, часто полиневрит. Гепатотропное действие оказывают преимущественно циклофосфан, 6-меркаптопурин.
|
|
|
Одно из частых проявлений цитостатической болезни - септицемия: высокая температура, иногда озноб, бактериемия (патогенная микрофлора) при отсутствии очага инфекции. Пневмонии отличаются малой выраженностью клинических признаков: может быть сухой кашель, рентгенологические данные скудные, хрипов мало, они влажные мелкопузырчатые, иногда крепити-рующие. Лечение аналогично таковому при острой лучевой болезни.
Преднизолон при цитостатической болезни не показан. Обязательны изоляция больных и соблюдение условий асептики. Решающую роль играют антибакте-риальная терапия, переливание тромбоцитов при тромбоцитопеническом геморрагическом синдроме. При отсутствии выраженной анемии переливание крови не показано. Инъекционные препараты вводят только внутривенно.
Прогноз определяется тяжестью поражения. Установлено, что без повторного введения цитостатических препаратов болезнь не рецидивирует.
|
|
|
