 |
Лабораторные и инструментальные методы исследования
|
|
|
|
Мочевой синдром при ОГН характеризуется изменением цвета мочи (при макрогематурии), нормальной или повышенной относительной плотностью мочи, протеинурией. Мочевой осадок содержит эритроциты, цилиндры (гранулярные и эритроцитарные), лейкоциты (абактериального происхождения).
В большинстве случаев отмечается микрогематурия. Чрезвычайно важным диагностическим признаком повреждения почек является также протеинурия. Определение суточной протеинурии позволяет оценить потерю белка с мочой. Высокоспецифичным маркером кровотечения клубочкового происхождения являются эритроцитарные цилиндры.
Измененные (дисморфные) эритроциты в сочетании с протеинурией и эритроцитарными цилиндрами свидетельствуют о клубочковом поражении почек.
Лабораторные показатели не являются специфичными для ОГН и отражают воспалительный характер заболевания: умеренный лейкоцитоз, ускорение СОЭ, положительный С-реактивный белок, снижение уровня альбуминов и т.д.
Концентрация креатинина сыворотки у некоторых пациентов может быть повышена. Уровень креатинина и темп его прироста в течение болезни позволяют судить о функциональном состоянии почек – повреждении почек или развитии острой почечной недостаточности.
Ультразвуковое исследование может позволить отличить острое заболевание (размеры почек обычные или увеличены) от обострения хронической болезни (уменьшение размеров почек). Биопсия почки не показана.
Осложнения
Клиническими осложнениями, характерными для пациентов с выраженным остронефритическим синдромом, являются острая сердечная недостаточность, энцефалопатия и острая почечная недостаточность (ОПН).
|
|
|
Острая сердечная недостаточность чаще осложняет течение ОГН у взрослых, особенно пожилых пациентов, и обусловлена неоднородными причинами: перегрузкой левого желудочка и сочетанным влиянием «нефрогенного» отека легких (повышенная проницаемость сосудов).
Клинические симптомы острой сердечной недостаточности варьируют от эпизодической одышки до кардиальной астмы и отека легких. В тяжелых случаях пациент жалуется на одышку, принимает вынужденное положение (ортопноэ). Возможна редкая частота сердечных сокращений (брадикардия).
Энцефалопатия (эклампсия) возникает редко и является следствием отека вещества головного мозга. Пациентов беспокоят интенсивная головная боль, снижение зрения, тошнота, рвота. При неоказании экстренной помощи развиваются клонические и тонические судороги с потерей сознания.
Течение бурного остронефритического синдрома может осложнить острая почечная недостаточность. ОПН характеризуется олигурией, нарастанием уровня креатинина, нарушением электролитного баланса с развитием гиперкалиемии и кислотно-основного равновесия. Гиперкалиемия является показанием к проведению экстренной заместительной почечной терапии гемодиализом. Сохранение олигурии в течение 10 дней и более рассматривается как неблагоприятный прогностический признак.
Течение и прогноз
ОГН с ярким клиническим началом – обычно самоограничивающийся процесс, и отдаленный прогноз благоприятный. В типичных случаях объем мочи через неделю восстанавливается с последующим исчезновением в интервале от 2 до 3 недель отеков, нормализацией АД и возвращением к базовому уровню концентрации сывороточного креатинина. Отклонения от нормы при анализе мочи могут сохраняться длительно. Гематурия обычно исчезает в интервале до 6 месяцев, однако незначительная протеинурия может персистировать у 15% пациентов в течение 3 лет.
|
|
|
Неблагоприятным течением характеризуется ОГН с нефротическим синдромом и нарушением функции почек у пациентов пожилого и старческого возраста.
Режим и диета
Пациенты с остронефритическим синдромом должны быть госпитализированы в отличие от пациентов с субклиническим (олиго-моносимптомным) вариантом ОГН. Показан строгий постельный режим до нормализации АД и исчезновения отеков (3 – 4 недели болезни). В острый период следует строго ограничить потребление поваренной соли до 1 – 2 г/сут., жидкости (суточный диурез +400 мл) с целью снижения объема внеклеточной жидкости и животного белка.
Медикаментозная терапия
В случае подтверждения связи ОГН с перенесенной стрептококковой инфекцией и/или высокими титрами противострептококковых антител, в первые дни болезни в течение 7 – 10 дней проводят терапию антибиотиками из группы пенициллинов, макролидов или цефалоспоринов.
При выраженных отеках назначают диуретики (петлевые), при повышении АД применяют фуросемид и антигипертензивные препараты (антагонисты кальция дигидропиридинового ряда, ингибиторы АПФ).
Терапия глюкокортикостероидами проводится при наличии нефротического синдрома, сохраняющегося на протяжении двух недель.
Санаторно-курортное лечение противопоказано в острый период заболевания, при наличии нефротического синдрома, высокой артериальной гипертензии. Через 6 мес от начала заболевания возможно лечение на курортах с сухим, жарким климатом.
Первичный осмотр
• Оцените состояние пациента.
• Установите наличие отеков.
• Уточните количество суточной мочи.
• Измерьте АД.
• Проведите взвешивание пациента.
Первая помощь
• Окажите эмоциональную поддержку.
• Возьмите мазок из зева для бактериологического исследования.
• Возьмите образец крови для проведения биохимического и иммунологического исследования крови.
• При подтверждении бактериальной инфекции проведите антибиотикотерапию в течение 7–10 дней.
• При выраженных отеках примените мочегонные средства с целью уменьшения внутрисосудистого объема жидкости.
Последующие действия
• Следите за соблюдением строгого постельного режима.
• Тщательно следите за соблюдением гигиены пациента с целью предотвращения внутригоспитальной инфекции.
|
|
|
• Строго контролируйте соблюдение диеты, количество выпитой жидкости и потребление поваренной соли.
• Ежедневно измеряйте суточный диурез – количество суточной мочи и выпитой жидкости.
• Ежедневно контролируйте вес пациента.
• Регулярно измеряйте АД.
• Подготовьте пациента к ультразвуковому исследованию.
Превентивные меры
• Необходимо осуществлять своевременное лечение бактериальных и вирусных инфекций.
• Следует избегать переохлаждения.
9.2. Острая почечная недостаточность
Острая почечная недостаточность (острое повреждение почек) – синдром, который развивается в результате внезапного снижения клубочковой фильтрации и характеризуется задержкой выведения из организма продуктов азотистого обмена, расстройствами водного, электролитного и кислотно-основного баланса.
Патофизиология
Критерии ОПН – ежедневное прогрессирующее повышение концентрации азотистых компонентов крови (креатинина, мочевины) и уменьшение объема мочи. В некоторых случаях объем мочи может не изменяться или уменьшаться незначительно.
Выделяют преренальную (гемодинамическую), ренальную (паренхиматозную) и постренальную (обструктивную) ОПН.
Преренальная (гемодинамическая) ОПн является самой распространенной формой. Она возникает вследствие недостаточного кровоснабжения почек в связи с уменьшением циркулирующего объема крови. Неадекватный объем циркулирующей крови сопровождается нарушением внутрипочечной гемодинамики: ишемией почек, спазмом сосудов, снижением клубочковой фильтрации, повреждением канальцев, усилением реабсорбции натрия и воды, что приводит к олигурии. Причинами преренальной ОПН являются профузное кровотечение, тяжелые ожоги, панкреонекроз, перитонит, цирроз печени, шок любого происхождения, тяжелые интоксикации и т.д.
Ренальная (паренхиматозная) ОПн обусловлена патологическим процессом, непосредственно поражающим почки.
В большинстве случаев ренальная ОПН является следствием острого ишемического или токсического повреждения канальцев, непосредственного повреждения тканей самой почки или капилляров клубочков, острой окклюзии сосудов почек. Причинами ренальной ОПН являются длительный коллапс, сепсис, тяжелый пиелонефрит, острый гломерулонефрит, отравление солями тяжелых металлов, суррогатами алкоголя, ядами; отслойка плаценты, септический аборт, двусторонний тромбоз почечных артерий или вен, расслаивающая аневризма брюшного отдела аорты и многие другие.
|
|
|
