 |
Оценка риска у пациента с кровотечением
|
|
|
|
Возраст. Группу высокого риска образуют больные старше 60 лет: смертность при кровотечении из верхнего отдела ЖКТ в 20 раз выше среди пациентов пожилого возраста.
Причина кровотечения для оценки риска неблагоприятного исхода менее важна (например, язва желудка или рак желудка). Важно помнить, что у пожилых:
• гемостаз склерозированной артерии менее надежен;
• фоновое заболевание сердца может усугублять тяжесть кровопотери.
10.7. Кровотечение из варикозных вен пищевода
Варикозно расширенные вены пищевода являются частой причиной желудочно-кишечного кровотечения. В возникновении кровотечения имеют значение резкое повышение давления в расширенных венах и эрозии слизистой оболочки, покрывающей варикозные узлы. Причиной этих эрозий чаще является рефлюкс-эзофагит. При подозрении на кровотечение из варикозных вен следует искать клинические признаки цирроза печени: иктеричность кожи и слизистых оболочек, асцит, телеангиэктазии, «печеночные» ладони, выпадение волос на груди, гинекомастию, атрофию яичек у мужчин, увеличение печени, спленомегалию с явлениями гиперспленизма. Признаками портальной гипертензии являются расширение подкожных вен брюшной стенки в виде «головы медузы», выраженный геморрой. Разрыв расширенных вен пищевода приводит к массивному кровотечению. Если кровотечение не остановить, больной может умереть в течение 30 минут. Повторные кровотечения часто приводят к летальному исходу.
Патофизиология
• Кровопотеря до 500 мл может не сопровождаться никакими клиническими проявлениями.
• При кровопотере, превышающей 1000 мл, обычно изменяются артериальное давление и пульс – в зависимости от положения тела пациента (постуральные изменения); переход из горизонтального в вертикальное положение сопровождается снижением систолического артериального давления по крайней мере на 10–20 мм рт. ст. и повышением частоты пульса на 20 ударов в минуту и более.
|
|
|
• Острая кровопотеря объемом 2000 мл часто сопровождается развитием геморрагического шока. Пациенты при этом бледные, покрыты липким потом, возбуждены; систолическое артериальное давление в положении лежа < 90 мм рт.ст.
Первичный осмотр
• Оцените уровень сознания пациента.
• Оцените качество сознания пациента.
• Оцените жизненно важные параметры пациента, отметьте наличие или отсутствие тахикардии, тахипноэ, уменьшение кислородной насыщенности, гипотонию.
• Проверьте пульс.
• Оцените примерное количество кровопотери.
• Оцените состояние кожных покровов пациента.
Первая помощь
• При необходимости выполните кардиопульмональную реанимацию.
• Обеспечьте дополнительный доступ кислорода, подготовьте пациента к эндотрахеальной интубации или ИВЛ.
• Прочистите дыхательные пути пациента.
• Уложите пациента в положение Фаулера.
• По назначению врача введите внутривенно компоненты крови или растворы.
• Отправьте кровь на клинический анализ крови.
• Установите внутривенный катетер.
• По назначению врача примените:
транексан;
вазопрессин для остановки кровотечения;
адренергические β-блокаторы для нормализации давления;
соматостатин.
Вместе с вазопрессином возможно применение нитроглицерина для предотвращения сужения сосудов.
• Установите мочевой катетер.
• Выполняйте ЭКГ-мониторирование, чтобы отследить возможное появление аритмии.
• Помогите врачу выполнить назогастральную интубацию и промывание желудка.
Не проводите назогастральную интубацию пациенту с расширением вен пищевода без врачебного контроля, так как интубация может вызвать дальнейший разрыв!
|
|
|
Последующие действия
• Постоянно проверяйте жизненно важные параметры пациента.
• Каждые 4 часа проверяйте уровень гемоглобина и гематокрита у пациента.
• Выполняйте лекарственную терапию, назначенную врачом.
• Следите за появлением признаков переизбытка переливаемой жидкости (компонентов крови), например выбухание яремной вены.
• При необходимости подготовьте пациента к хирургической операции.
Меры для остановки кровотечения
Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода лучше всего останавливается эндоскопической склерозирующей терапией или эндоскопической перевязкой кровоточащих варикозно расширенных вен. При проведении склерозирующей терапии приблизительно в 20% случаев возникают различные осложнения, такие, как изъязвления, развитие стриктуры, двигательные нарушения пищевода и медиастинит. Эндоскопическая перевязка кровоточащих варикозно расширенных вен пищевода также достаточно эффективна, а частота развития осложнений при ее выполнении значительно меньше. Обе манипуляции, если их повторять 5 раз и более в течение 1–2 нед, приводят к облитерации варикозно расширенных вен пищевода и снижают вероятность развития рецидива кровотечения.
Внутривенное введение вазопрессина может давать хороший гемостатический эффект при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода, однако не доказано, что применение вазопрессина увеличивает продолжительность жизни таких пациентов. Одновременное внутривенное введение нитроглицерина снижает неблагоприятные эффекты вазопрессина на сердечно-сосудистую систему. Внутривенное введение соматостатина также является эффективным способом остановки кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода с гораздо меньшими побочными гемодинамическими эффектами. Применение как вазопрессина, так и соматостатина является вторичной мерой, которая часто используется наряду с другими методами лечения.
Если введение вазопрессина или соматостатина не приводит к остановке кровотечения, то необходимо применять баллонную тампонаду кровоточащих варикозно расширенных вен пищевода. Для этого используют зонды Сэнгстэйкена – Блэкмора (Sengstaken – Blakemore) или Миннесота – Линтона (Minnesota – Linton). Правильно установленные зонды позволяют в большинстве случаев остановить кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода. Однако при распускании манжет кровотечение нередко рецидивирует. В связи с большой частотой возможных осложнений применять эти зонды рекомендуется только тем врачам, которые имеют достаточный опыт в их установке.
|
|
|
Превентивные меры
Своевременное лечение заболеваний, вызвавших портальную гипертензию.
Выполнение портосистемного шунтирования.
10.8. Гиповолемический шок
Гиповолемический шок является результатом острой потери крови свыше 20% от общего объема, внутренних и внешних геморрагий или других состояний, снижающих циркуляцию внутрисосудистого объема или других жидкостей тела. Без восстановления объемов крови и жидкостей это может привести к значительным повреждениям органов и систем.
Патофизиология
• Гиповолемический шок возникает из-за уменьшения объема крови, что приводит к уменьшению сердечного выброса и неадекватному снабжению кислородом крови и тканей.
• Следующее за этим кислородное голодание вызывает изменения клеточного метаболизма.
• Изменения приводят к накоплению молочной кислоты, которая вызывает метаболический ацидоз.
• Далее происходит сбой в работе органов.
Первичный осмотр
• Оцените качество дыхания пациента.
• Оцените уровень сознания пациента.
• Проверьте жизненно важные параметры пациента, отметьте возможную гипотонию ниже 60 мм рт. ст. и увеличение венозного давления.
• Проверьте артериальное давление в ортостазе.
• Проверьте периферический пульс.
• Проверьте состояние кожного покрова (кожа бледная, холодная и влажная).
Первая помощь
• Уложите пациента на кровать в положение Фаулера.
• Обеспечьте дополнительный доступ кислорода, подготовьте пациента к эндотрахеальной интубации, при необходимости – к ИВЛ.
• При необходимости проведите сердечно-легочную реанимацию.
|
|
|
• Постоянно следите за работой сердца.
• Получите данные гематокрита.
• По назначению врача введите пациенту:
физиологический раствор для восстановления давления, коллоиды (альбумин) для увеличения объема жидкости;
компоненты крови, чтобы восстановить потерю крови и улучшить кислородную насыщенность крови;
вазопрессоры (допамин и артеренол), чтобы улучшить кровоснабжение и поддержать артериальное давление.
Схема 3
Последующие действия
• Постоянно контролируйте жизненно важные параметры пациента.
• Сделайте клинический анализ крови.
• Проверьте цвет кожи.
• Установите пациенту внутривенный катетер.
• Установите мочевой катетер.
• Контролируйте ежечасное количество потребляемой и выделяемой жидкости.
• При подозрении на внутреннее кровотечение вставьте назогастральный зонд.
• Проверьте стул, рвотные массы, желудочный сок на наличие крови.
• Отметьте наличие признаков коагулопатии.
• Окажите пациенту психологическую помощь.
• Обеспечьте пациенту покой.
• При необходимости подготовьте пациента к хирургической операции.
Превентивные меры
• Выделите пациентов с группой риска.
• Вовремя реагируйте на кровотечения у пациентов, чтобы предотвратить развитие гиповолемического шока.
10.9. Ущемленная паховая грыжа
Грыжа – выпячивание внутреннего органа или его части через различные отверстия под кожу, в межмышечные пространства или в какие-то полости. Наиболее распространенным грыжами являются грыжи живота, когда органы брюшной полости выходят через различные отверстия под кожу живота или в другие места. При этом в грыже различают грыжевые ворота (отверстие, через которое выходят внутренние органы), грыжевой мешок (образуется оболочкой, в которую заключены все органы брюшной полости, – брюшиной) и содержимое, которым может быть любой орган брюшной полости.
Паховые грыжи встречаются гораздо чаще, чем другие грыжи живота. Врожденные паховые грыжи образуются в процессе опущения яичка (или яичника у девочек) из брюшной полости в малый таз и мошонку. Их покрывает брюшина, отверстие в которой в норме зарастает, а если не зарастает, то через него вслед за яичком (яичником) могут выходить внутренние органы.
Паховые грыжи бывают врожденными и приобретенными, которые возникают из-за слабости мышц и связок живота и тяжелой физической работы.
Паховые грыжи могут быть также косыми, прямыми и комбинированными. Чаще встречается косая паховая грыжа, когда внутренние органы выходят через семенной канатик (семявыводящий проток, кровеносные и лимфатические сосуды, окруженные единой оболочкой), располагаясь внутри его. Такая грыжа может быть как врожденной, так и приобретенной.
|
|
|
Прямая грыжа бывает только приобретенной, при этом внутренние органы выходят в паховый канал вне семенного канатика из-за слабости мышц и связок.
Комбинированная грыжа характеризуется тем, что у больного на одной стороне имеется два или три отдельных грыжевых мешка, не сообщающихся между собой и представляющих прямые или косые грыжи или их сочетание.
Грыжи бывают вправляемые (больной может вправить их самостоятельно) и невправляемые, когда сделать это невозможно из-за спаек выпавших внутренних органов с грыжевым мешком.
Различают также паховые и пахово-мошоночные грыжи, при последних внутренние органы спускаются ниже, в мошонку.
Прикладывать тепло (в том числе использовать теплые ванны), а также пытаться вправить грыжу при резких болях в области грыжевого мешка категорически противопоказано.
Патофизиология
• Невправляемая грыжа обусловлена развитием спаек между грыжевым содержимым и стенками грыжевого мешка.
• Грыжевое содержимое не удается вправить в брюшную полость из-за выраженной острой боли в области грыжевого выпячивания с иррадиацией в поясницу.
• Невправимыми чаще являются послеоперационные и пупочные грыжи.
Первичный осмотр
• Спросите у пациента, имеются ли у него тошнота, рвота, потеря аппетита.
• Отметьте наличие постоянной, болезненной, выпуклой области в паху.
• Если есть подозрение на грыжу, но она не видна, пропальпируйте живот для ее определения.
• Отметьте наличие или отсутствие шока, лихорадки, кишечную непроходимость.
Как проявляется грыжа
Проявления грыжи зависят от ее размера и органа, в ней находящегося. Чаще всего наблюдается боль, неудобство, особенно при ходьбе, нарушения стула и мочеиспускания. При паховой грыже в нижней части живота в паховой области появляется выпячивание, увеличивающееся при натуживании и кашле. При пахово-мошоночной грыже увеличивается в размере одна из сторон мошонки.
У женщин паховая грыжа встречается реже, но ущемление ее бывает относительно чаще. Нахождение маточной трубы и яичника в грыжевом мешке вызывает боли, усиливающиеся при менструации.
Бывает и так, что грыжа не доставляет большого неудобства, и больной не обращает на нее внимания.
Первая помощь
• Примените анальгетики, назначенные врачом.
• Подготовьте пациента к экстренной хирургической операции.
Лечение паховой грыжи может быть только оперативным. Делать операцию лучше без наличия ущемления. В процессе операции вскрывается грыжевой мешок, содержимое его вправляется в брюшную полость. Грыжевое отверстие зашивают, а грыжевой мешок удаляют. Применяют также различные методики укрепления стенок пахового канала. Ущемленную грыжу оперировать сложнее, так как присоединяются воспаление и инфекция.
Последующие действия
• Постоянно контролируйте жизненно важные параметры пациента, в том числе температуру тела.
• Следите за послеоперационным швом, чтобы избежать инфекции.
• Следите за тем, чтобы нательное белье было удобным, во избежание пережатия прооперированной области.
• Питание пациента после операции должно начинаться с жидкостей, переход на твердую пищу должен быть постепенным.
Превентивные меры
• Профилактика паховой грыжи заключается в укреплении брюшной стенки, что достигается занятиями спортом и укреплением общей сопротивляемости организма путем закаливания.
• Женщинам во время беременности для профилактики слабости брюшных мышц рекомендуется носить бандаж.
• Пациенты должны избегать поднимать тяжести.
10.10. Ожоги
Ожог – повреждение ткани вследствие неосторожного обращения с огнем, химикатами, электричеством.
Патофизиология
• Ожоговое поражение – открытое повреждение или деструкция кожи, ее придатков, слизистых оболочек термическими, химическими, электрическими факторами, лучевой энергией или их комбинацией. Для ожогов имеет значение не только вид фактора поражения, но и длительность (экспозиция) его действия.
• По фактору, который вызвал повреждение, ожоги распределяются на: термические, электрические, химические, радиационные (лучевые).
• Наибольший удельный вес в структуре всех ожогов составляют термические ожоги. Интенсивность нагревания тканей зависит от нескольких факторов: физических характеристик термического агента (твердые, жидкие, газообразные); способа теплопередачи (проведение, конвекция, радиация, испарение); от длительности нагревания; теплозащитных свойств защитного покрытия кожи (толстого слоя эпидермиса, одежды и тому подобного).
• Пострадавшие от электрических ожогов составляют до 8% стационарных больных в специализированных ожоговых отделениях.
• Химические ожоговые повреждения встречаются реже, чем термические и электрические. Они являются следствием на действия вредных агентов – химических веществ (в основном кислот и щелочей). Химические повреждения обычно значительно глубже, чем кажутся при первичном осмотре. Существует пять факторов, которые определяют тяжесть повреждения, вызванного данным химическим агентом: сила агента – то, что вступает в химическую реакцию с тканью с большей или меньшей интенсивностью; количество агента – зависит от объема и концентрации агента; способ и длительность контакта: чем более длительный и сильный контакт агента с тканью, тем сильнее и глубже будет разрушение; степень проникновения – сильно изменяется в зависимости от степени, с которой агент нейтрализуется или связывается с тканями; механизм действия.
• Относительно редким видом поражения являются лучевые ожоги, которые появляются при длительном пребывании на поверхности кожи радиоактивных веществ, излучающих α– и β-частицы, или при внешнем влиянии у-излучения и нейтронного излучения. Лучевые ожоги иногда называют еще радиационными дерматитами. При этом характерно, что клиническая картина очень зависит от дозы поглощения радиации в коже. γ– и нейтронное излучение поражает все слои кожи и подлежащие ткани. В отличие от них α– и β-излучение поражает в основном лишь поверхность кожи.
• Ожоговый шок – патологическое состояние, которое возникает в ответ на значительные ожоги кожи, слизистых оболочек, подлежащих тканей и приводящее к тяжелым нарушениям в организме обожженного, к формированию критического состояния.
• При поверхностных ожогах, когда они занимают площадь большую, чем 30% п.т у взрослых, и при глубоких ожогах (ІІІ–ІV степени), когда они занимают площадь, большую чем 10% п.т. у взрослых или 5% – у детей и лиц преклонного возраста – обычно развивается ожоговая болезнь. Ожоги ІV степени иногда могут вызывать ожоговую болезнь уже при площади 3%.
Первичный осмотр
• Проверьте показатели жизненно важных параметров пациента, отметьте наличие или отсутствие гипотонии, которая может быть признаком шока, уменьшение кислородной насыщенности.
Различают 4 степени ожогов. Ожоги I-II степени относятся к поверхностным и заживают без образования рубцов. Ожоги III степени являются глубокими, сопровождаются рубцеванием. Для их заживления нередко приходится прибегать к свободной пластике кожи. При ожогах IV степени может наступить некроз конечности, требующий ампутации. Для ожогов I степени характерна стойкая гиперемия обожженной кожи, сильная боль; при ожогах II степени на фоне гиперемированной кожи возникают различной величины пузыри, наполненные прозрачным содержимым; при ожогах III степени на фоне участков гиперемии, вскрытых пузырей видны участки белой («свиной») кожи с обрывками эпидермиса; ожог IV степени – обугливание кожи. Степень ожога определяют на основании характерных симптомов, площадь – по «правилу девяток» (голова – 9%, рука – 9%, передняя поверхность туловища 1 8%, нога – 18%, половые органы и промежность – 1%) или по «правилу ладони», помня, что площадь ладони составляет приблизительно 1% площади поверхности кожи. Обширные ожоги (поверхностные – более 30% площади кожных покровов, глубокие – более 10%) осложняются ожоговым шоком, отличающимся длительной эректильной фазой с психомоторным возбуждением, умеренно повышенным артериальным давлением.
• Выясните, что вызвало ожог.
• Прослушайте легкие для выявления хрипов, отметьте наличие или отсутствие одышки, затруднение дыхания.
• Прослушайте сердечный ритм, отметьте характер нарушений (учащенное или редкое сердцебиение и т.п.).
• Определите глубину повреждения ткани.
• При подозрении на ожог II и большей степени отметьте наличие у пациента озноба, головной боли, отечности, тошноты, рвоты.
• При ожогах II степени тяжести на коже возникают пузыри, при III степени ожога кожа бывает коричневая или черная, без пузырей.
• Проверьте, есть ли ожог органов дыхания, при необходимости срочно начните пульмонологическую реанимацию.
• Проверьте пульс.
Первая помощь
• Обеспечьте дополнительный доступ кислорода, в случае необходимости подготовьте пациента к эндотрахеальной интубации и ИВЛ.
• Уложите пациента в положение Фаулера.
• Установите постоянный контроль за сердечной деятельностью.
• Снимите с пациента одежду в области ожога, уберите кольца, браслеты, часы и другие, пережимающие кожу, предметы.
• При незначительных ожогах примените холодные компрессы.
• Прикройте область повреждения антибактериальной повязкой.
• Проведите профилактику столбняка.
• При серьезных ожогах подготовьте пациента к иссечению ожогового струпа.
• По назначению врача введите болеутоляющие средства.
Препараты необходимо вводить внутривенно, а не внутримышечно, так как поврежденные ткани могут помешать полному всасыванию лекарства.
• Примите меры для предупреждения гиповолемии.
• Если необходимо, по назначению врача начните антибактериальную терапию.
• Примените бронхорасширители.
• Подготовьте пациента к переводу в ожоговое отделение.
Последующие действия
• Проверьте показатели жизненно важных параметров пациента, следите за сердечным, дыхательным, нервно-сосудистым и неврологическим статусом.
• Анализ крови.
• Определите газовый состав крови.
• Возьмите анализ мочи на миоглобинурию и гемоглобинурию.
• Установите мочевой катетер.
• Следите за потреблением и выделением жидкости.
• Следите за появлением признаков инфекции.
• При химических ожогах обеспечьте частое промывание поверхности ожога соляным раствором.
• При необходимости подготовьте пациента к хирургическому вмешательству (пересадке ткани и т.п.).
• Ежедневно взвешивайте пациента.
• Обеспечьте больному покой.
Превентивные меры
• Необходима пропаганда основ безопасности жизнедеятельности (родители должны убирать в недоступное для детей место спички, уксус, химические вещества, не оставлять на краю кружки с кипятком и т.п., соблюдать технику безопасности при использовании свечей, обогревательных приборов, газовых и электрических плит, нужно следить за состоянием проводки в доме, по возможности держать дома и обязательно в машине огнетушитель и т.п.).
• Предупредите, что курить в кровати недопустимо.
• Объясните важность сообщать о появившемся запахе газа в газовую службу.
Глава 11
Синдромы и неотложные состояния при острых урологических заболеваниях
11.1. Острый пиелонефрит
Пиелонефрит – неспецифическое инфекционно-воспалительное заболевание почек с одновременным или последовательным поражением чашечно-лоханочной системы почек и тубулоинтерстициальной ткани.
Патофизиология
Острый пиелонефрит (ОП) – инфекция, которая может быть причиной образования абсцессов, потери органа, развития почечной недостаточности, уросепсиса и септического шока с полиорганной недостаточностью, гибели пациента. Инфекции мочевых путей составляют не менее 40% всех госпитальных инфекций, основной причиной которых является катетеризация мочевого пузыря.
К обструктивным/структурным изменениям мочевыделительной системы, предрасполагающим к развитию осложненного ОП, относят: почечнокаменную болезнь, заболевание простаты и парауретральных желез (доброкачественная гиперплазия и рак простаты, простатит, везикулит), нарушение строения и стриктуры мочеточников, уретры, дивертикулы мочевого пузыря, почечные кисты, фистулы, анатомические аномалии мочевых путей и др. Функциональные нарушения мочевыделительной системы составляют нейрогенный мочевой пузырь, рефлюксы (обратный ток мочи) на разных уровнях. Риск ОП возрастает при наличии сопутствующих заболеваний, таких, как сахарный диабет (СД), инфекция мочевого тракта у детей, трансплантация почки, иммуносупрессия, злоупотребление анальгетиками, наличие инородных тел (постоянный стент, нефростома), а также при беременности.
Различают неосложненный и осложненный острый пиелонефрит; по распространенности – односторонний и двусторонний.
При неосложненном ОП инфекционно-воспалительный процесс возникает в интактных почках преимущественно у молодых женщин с отсутствием предшествующих мочевых или вагинальных инфекций, анатомических или функциональных нарушений мочевого тракта. Развитие осложненного ОП связано с нарушением пассажа мочи из верхних мочевыводящих путей, обусловленным структурными изменениями, обструктивными заболеваниями урогенитального тракта.
Наиболее частыми возбудителями неосложненного ОП являются энтеробактерии, среди которых в 90% случаев выявляется кишечная палочка, реже протей, клебсиелла – около 10%. У молодых сексуально активных женщин в роли возбудителя часто выступает стафилококк. При осложненном ОП увеличивается спектр потенциальных возбудителей заболевания, возрастает значение протея, синегнойной палочки, увеличивается доля золотистого стафилококка, энтерококков и грибов.
Основным наиболее распространенным путем инфицирования мочевых путей и почек является уриногенный (восходящий). При этом микроорганизмы попадают в почку из нижних отделов мочевыводящих путей, заселенных обитающей в кишечнике уропатогенной флорой. В результате ретроградного тока мочи и продвижения микроорганизмов по слизистой мочевых путей, а также повышения внутрипочечного давления, лежащего в основе различных рефлюксов, обеспечивается дальнейшее обсеменение микроорганизмами ткани почки и возникновение воспалительного процесса. Гораздо реже встречается гематогенный путь распространения инфекции. Вторичные очаги инфекции редко являются причиной инфекции почек, однако появление абсцессов в корковом веществе наблюдается только у пациентов с предрасполагающими факторами (СД, иммуносупрессия).
Клиническая картина
Клиническая картина ОП в значительной мере варьирует в зависимости от предшествующего состояния почек и мочевых путей, степени нарушения пассажа мочи, состояния организма, возраста, пола, сопутствующих заболеваний и характеризуется развитием токсико-интоксикационного синдрома и локальных признаков инфекционного процесса.
При неосложненном ОП преобладают общеклинические системные признаки инфекционного процесса, в то время как местные признаки заболевания выражены слабо или отсутствуют. Как правило, в этих случаях наблюдаются картина общего инфекционного заболевания или сепсиса без видимых признаков поражения почек либо симптомы «острого живота», менингита, паратифа и др.
Заболевание начинается внезапно, клиническая картина разворачивается в течение суток или нескольких часов. Состояние пациента тяжелое, температура тела повышается до 38 – 40 °С, часто сопровождается потрясающим ознобом, проливным потом. Другими проявлениями болезни могут быть такие признаки выраженной общей интоксикации, как общая слабость, утомляемость, отсутствие аппетита, жажда, артралгии и миалгии, сердцебиение, головная боль, тошнота и рвота, иногда спутанность сознания, артериальная гипотония, картина бактериемического шока.
Проявлением местных симптомов заболевания является односторонняя или двухсторонняя боль низкой или средней интенсивности, тупого или ноющего характера в поясничной области. Иногда пациенты могут испытывать неприятные ощущения в поясничной области, чувство тяжести или, наоборот, интенсивную боль распирающего характера; реже боль возникает в боковых отделах живота.
Для детей характерна выраженность интоксикационного синдрома и развитие так называемого абдоминального синдрома, при котором выраженные боли возникают не в поясничной области, а в животе.
Расстройства мочеиспускания для собственно неосложненного ОП не характерны, но могут иметь место при уретрите и цистите, на фоне которых развился восходящий пиелонефрит. Начало заболевания с симптомов острого цистита характерно преимущественно для женщин: учащенное (поллакиурия – каждые 30 – 60 мин) императивное мочеиспускание с малым количеством мочи при однократном мочеиспускании, рези в конце мочеиспускания, боль в надлобковой области, усиливающаяся при пальпации и наполнении мочевого пузыря. Следует подчеркнуть независимость расстройств мочеиспускания от времени суток, движения или покоя.
При физикальном исследовании помимо симптомов интоксикации выявляют напряжение мышц в поясничной области или передней брюшной стенки, болезненность в реберно-позвоночном углу с одной или обеих сторон при поколачивании и при глубокой пальпации, а также болезненность при пальпации живота в области проекции почек.
При осложненном ОП, обусловленном нарушением оттока мочи из почки, в острой фазе заболевания наблюдается характерная смена симптомов. Как правило, ухудшение состояния пациента совпадает с резким усилением боли высокой интенсивности в поясничной области или с приступообразным характером боли вследствие нарушения оттока мочи из почечной лоханки. На высоте болей возникает озноб, который сменяется жаром и резким повышением температуры тела. Затем температура тела критически падает до субфебрильной, что сопровождается обильным потоотделением. Интенсивность боли в области почки постепенно снижается вплоть до ее исчезновения. Однако если препятствие оттоку мочи не устранено, после нескольких часов улучшения самочувствия, наряду с усилением боли, наступает и новый приступ почечной инфекции.
Между тяжестью инфекционно-воспалительных изменений в почке и общим состоянием пациента не всегда отмечается взаимосвязь. У пациентов с СД, ослабленных, а также при наличии или на фоне иммунодефицитных состояний, клинические проявления почечной инфекции минимальны, отсутствуют или развивается атипичная, стертая клиническая картина. У 30 – 50% пациентов в течение двух месяцев после трансплантации почки на фоне иммуносупрессии и послеоперационного везикоуретрального рефлюкса развивается ОП.
У лиц пожилого и старческого возраста ОП отличается значительным разнообразием клинических симптомов, развивающихся на фоне сопутствующих полиморбидных заболеваний, нарушений функционального состояния органов, в частности хронической почечной и сердечной недостаточности. Кроме классического клинического варианта ОП, у трети пациентов отсутствует лихорадка, заболевание протекает практически бессимптомно или характеризуется интоксикационным синдромом с мозговыми, желудочно-кишечными или легочными симптомами.
Диагноз ОП должен подозреваться при появлении клинических симптомов инфекции после предшествующей антибактериальной терапии или наличии выраженного токсико-инфекционного синдрома при отсутствии местной симптоматики. С возрастом снижается частота односторонних форм ОП, и к концу восьмого десятилетия жизни, особенно у мужчин, односторонние процессы практически не встречаются и нарастают наиболее опасные гнойно-обструктивные формы.
У беременных ОП чаще всего возникает на 22-28-й неделе беременности и оказывает неблагоприятное влияние на течение беременности и состояние плода. Так, отмечается значительная частота гестозов, угрозы прерывания беременности, преждевременных родов, хронической фетоплацентарной недостаточности, хронической гипоксии и внутриутробного инфицирования плода, высокая перинатальная заболеваемость и смертность.
К осложнениям ОП относят: бактериемический (эндотоксический) шок, уросепсис, некроз почечных сосочков, абсцессы в почках, паранефрит, острую почечную недостаточность (ОПН), смерть.
Лабораторная диагностика
При лабораторном исследовании обнаруживают изменения в анализе крови: лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, токсическую зернистость лейкоцитов, повышение СОЭ. В тяжелых случаях возможно умеренное снижение уровня гемоглобина.
В анализах мочи относительная плотность может быть снижена, монотонна; умеренная протеинурия. В осадке мочи выявляют лейкоцитурию или пиурию, гиалиновые, эпителиальные и лейкоцитарные цилиндры. Почечное происхождение лейкоцитурии подтверждает наличие в моче лейкоцитарных цилиндров. Микрогематурия (реже макрогематурия) может наблюдаться при наличии конкремента, цистита, вследствие некротического паппиллита, повреждения форникального аппарата.
Следует отметить, что при осложненном (обструктивном) ОП и при апостематозном нефрите в связи с локализацией гнойников в корковом веществе почки, в течение нескольких дней изменения в анализах мочи могут отсутствовать.
|
|
|
