 |
Механизмы коагуляционного гемостаза
|
|
|
|
Различают три этапа процесса свертывания крови. Первый этап завершается образованием активного протромбиназного комплекса на ФЛМ (фосфо-липидах мембран), в состав которого входят факторы X, V и Са2+. Второй этап характеризуется образованием тромбина — активной формы фактора II. На третьем этапе (конечная фаза свертывания) происходят формирование и стабилизация сгустка фибрина.
Первый этап каскадно-комплексной схемы свертывания крови включает активацию коагуляционного гемостаза по внутреннему и внешнему механизмам.
Внутренний (контактный) механизм характеризуется последовательной активацией факторов XII, XI, IX, VIII, X. В результате повреждения сосудистой стенки на поверхности тромбоцитарного агрегата образуется комплекс из трех белков — фактора XII (фактор Хагемана), плазменного прекалликреина (ППК) и высокомолекулярного кининогена (ВМК). После связывания с ВМК и калликреином (образуется из ППК под влиянием ВМК) фактор XII превращается в активную протеазу — ХIIа, которая взаимодействует с неактивным фактором XI на ФЛМ и активирует его — образуется фактор ХIа. Далее фактор ХIа комплексируется с неактивным фактором IX и Са2+ на ФЛМ, что в условиях вспомогательной активации фактором VIIa сопровождается формированием IХа, последующее взаимодействие которого с активной формой фактора VIII — VIIIa (ее образование происходит под действием тромбина - IIа) и Са2+ на ФЛМ приводит к активации фактора X.
Внутренний механизм первого этапа свертывания протекает намного медленнее, чем внешний. Он определяется:
Ø временем свертывания крови (5–11 мин в норме);
Ø каолиновым временем - временем свертывания рекальцифицированной цитратной плазмы в условиях контактной (каолин) активации факторов XII и XI (77–116 с при использовании нефракционированного каолина и 60-98 с при применении легкой фракции каолина);
|
|
|
Ø активированным парциальным тромбопластиновым временем (АПТВ) временем свертывания рекальцифицированной цитратной плазмы в условиях контактной (каолин) и фосфолипидной (кефалин) активации факторов XII, XI, IX, VIII (в норме соответствует 30–42 с).
Внешний механизм активации гемостаза предполагает наличие в крови внешнего (в обычных условиях не присутствующего в крови) фактора III (тканевого фактора — ТФ, или тканевого тромбопластина), высвобождающегося из эндотелиоцитов и гладкомышечных клеток поврежденных сосудов. Под его влиянием происходит активация фактора VII с образованием VIIa. Реакция стимулируется следовыми количествами плазменных протеиназ — IIа, VIIa, IXa, Xa, циркулирующих в крови. Взаимодействие факторов III и VIIa на ФЛМ в присутствии ионов Са2+ сопровождается активацией фактора X с образованием Ха.
Свертывание крови по внешнему пути, который в пробирке имитируется добавлением к рекальцифицированной плазме тканевого тромбопластина, обозначается как протромбиновый (тромбопластиновый) тест. Нормальное время свертывания плазмы в присутствии тканевого тромбопластина (протромбиновое время - ПВ) колеблется в пределах 12-15 с. На основе ПВ рассчитываются протромбиновое отношение - ПО (отношение ПВ исследуемой плазмы к ПВ нормальной плазмы; в норме 0,7–1,1) и международное нормализованное отношение — MHO (ПОМИЧ, где МИЧ -международный индекс чувствительности тромбопластина; в норме от 1,0 до 1,4).
Таблица 1. Плазменные факторы свертывания крови
| Номер, наименование и природа фактора | Место образования. Содержание в плазме | Факторы активации и механизм действия |
| I Фибриноген (структурный белок) | Гепатоциты 1,8–4,0 г/л (80–120% активности) | Под действием тромбина превращается в фибрин (Iа – основное вещество тромба) Участвует в агрегации тромбоцитов Способствует репарации тканей |
| II Протромбин (профермент сериновой протеазы тромбина) | Гепатоциты (в присутствии витамина К) Около 0,1 г/л | Под действием активной протромбиназы превращается в тромбин (IIа) Активирует фибриноген с образованием фибрина |
| III Тканевой тромбопластин или апопротеини III (трансмембранный белок) | Эндотелиоциты, макрофаги Не содержится (высвобождается при повреждении стенки сосуда, тканей) | Кофактор фактора VII, запускает внешний путь свёртывания крови |
| IV Ионы кальция – Са2+ | Гранулы тромбоцитов (плотные тельца), всасывается из кишечника 1,1-1,4 ммоль/л | Участвует в образовании комплексов плазменных факторов и липидов Входит в состав активной протромбиназы Способствует агрегации тромбоцитов Связывает гепарин Принимаетучастие в образовании первичной гемостатической пробки и ретракции тромба Тормозит фибринолиз |
| V Проакцелерин или лабильный фактор (церулоплазминоподобный связывающий белок) | Гепатоциты, мегакариоциты, тромбоциты Около 0,01 г/л (70-150% активности) | Активируется фактором IIа Входит в состав активной протромбиназы Создаёт оптимальные условия для взаимодействия фактора Ха и II |
| VII Проконвертин или стабильный фактор (профермент сериновой протеазы) | Гепатоциты (в присутствии витамина К) Около 0,005 г/л (80-120% активн6ости) | Активируется фактором III Активирует факторы IX, X (участвует в образовании протромбиназы по внешнему пути) |
| VIII:С Антигемофильный глобулин (церулоплазминоподобний связывающий белок) | Гепатоциты 0,01-0,02 г/л (60-250% активности) | Активируется тромбином Создаёт оптимальные условия для взаимодействия факторов IXа и X |
| VIII: ВФ Фактор Виллебранда (структурный белок) | Эндодотелиоциты, мегакариоциты 80-120% активности | Стабилизирует фактор VIII Способствует адгезии тромбоцитов |
| IX Фактор Кристмаса или компонент плазменного тромбопластина, РТС-фактор (профермент сериновой протеазы) | Гепатоциты (в присутствии витамина К) Около 0,003 г/л (70-130% активности) | Активируется факторами IXа, VIIа Активирует фактор Х |
| X Фактор Стюарта-Прауэра (профермент сериновой протеазы) | Гепатоциты (в присутствии витамина К) Около 0,01 г/л 80-120% активности | Активируется факторами VIIIа и VIIа Входит в состав активной протромбиназы Переходит протромбин в тромбин (IIа) |
| XI Плазменный предшественник тромбопластина или РТА- фактор, фактор Розенталя (профермент сериновой протеазы) | Гепатоциты Около 0,005 г/л (70-130% активности) | Активируется фактором XIIa Активирует фактор IX |
| XII Фактор Хагемана Или контактный фактор (профермент сериновой протеазы) | Гепатоциты Около 0,03 г/л (70-150% активности) | Активируется калликреином и ВМК Запускает внутренний путь свертывания крови Активирует ППК, систему фибринолиза |
| XIII Фибринстабилизирующий фактор (профермент трансглутаминазы) | Гепатоциты, мегакариоциты 0,01-0,02 г/л (70-130% активности) | Активируется тромбином и Са2+ Стабилизирует фибрин Способствует репарации тканей |
| Плазменный прекалликреин (ППК) или фактор Флетчера (профермент плазменного калликреина) | Гепатоциты Около 0,05 г/л (60-150% активности) | Активируется ВМК, фактором XIIa Активирует факторы VII,XII, ВМК, плазминоген |
| Высокомолекулярный кининоген (ВМК) или фактор Фитцджеральда (гликопротеин) | Гепатоциты Около 0,06 г/л (80-130% активности) | Активирует факторы XI, XII плазминоген, ППК |
|
|
|
|
|
|
Внутренний и внешний механизмы гемостаза тесно взаимосвязаны, их разделение является в некоторой степени условным. Так, фактор VIIa активирует факторы свертывания XII и (в присутствии тканевого тромбопластина и ионов кальция) IX (рис. 14–18). В свою очередь, фактор VII может быть активирован факторами ХIIа и ХIа. Предполагается, что внешний механизм обеспечивает фоновое свертывание крови. Инициация внешнего пути гемостаза протекает быстрее (12–15 с), чем внутреннего механизма (30–42 с). Это приводит к формированию базового количества тромбина, достаточного для последующей активации факторов внутреннего каскада гемокоагуляции.
После активации фактора X внутренний и внешний пути имеют одинаковое (общее) развитие, и поэтому дальнейшие превращения факторов свертывания крови обозначают как общий путь свертывания крови.
|
|
|
Второй этап характеризуется активацией фактора V и образованием активного протромбиназного комплекса (активной протромбиназы) на ФЛМ из факторов Va, Xa и Са2+, способствующего превращению протромбина (фактор II) в тромбин (фактор IIа).
Третий этап — конечная фаза свертывания крови, характеризующаяся трансформацией растворенного в плазме фибриногена в фибрин, образующий каркас сгустка крови. На этом этапе происходит отщепление тромбином от молекулы фибриногена двух фибринопептидов А и двух фибринопептидов В с образованием фибрин-мономеров, полимеризующихся в димеры и далее — в тетрамеры и более крупные олигомеры, трансформирующиеся в волокна фибрина, образующие сгусток. Стабилизация сгустка фибрина осуществляется фактором XIII, активирующимся под действием тромбина (IIа) в присутствии ионов кальция, в результате чего водородные связи между мономерами фибрина трансформируются в ковалентные связи, и образующиеся сгустки фибрина становятся более прочными и устойчивыми к различным растворителям (мочевине, монохлоруксусной кислоте и др.).
Повышенное содержание в плазме крови промежуточных продуктов превращения фибриногена в фибрин служит показателем активации системы свертывания крови и наличия тромбинемии.
Диагностика:
Методы исследования коагуляционного гемостаза:
Коагулограмма -тесты характеризующие функциональное состояние вторичного гемостаза (системы свертывания крови).
Тесты, отражающие активность I-ой фазы процесса свертывания крови:
1. Время свертывания венозной крови по Ли-Уайту.
2. Активированное время свертывания крови (АВСК)
3. Каолин-кефалиновое время (активированное частичное тромбопластиновое время – АЧТВ).
4. Активированное (каолиновое) время рекальцификации плазмы (АВР).
5. Аутокоагулограмма (аутокоагуляционный тест – АКТ).
6. Определение активности плазменных факторов, участвующих в этой фазе: ХII, ХI, IХ, V, IV, Х; 3 тромбоцитарного фактора.
7. Общую свертывающую активность крови отражают 1-5 показатели.
Тесты, отражающие активность II-ой фазы процесса свертывания крови:
1. Протромбиновое время (протромбиновый индекс).
2. Рептилазное время.
3. Толерантность плазмы к гепарину.
4. Толерантность плазмы к протамину.
5. Антитромбин III.
6. Определение фибринопептида А и фибрин-мономеров.
7. определение активности II, V, VII, Х факторов.
Тесты, отражающие активность III-ой фазы процесса свертывания крови:
1. Определение фибриногена.
2. Тромбиновое время.
3. Определение фибриногена-В (β-нафтоловая проба).
4. Этаноловая и протаминсульфатная пробы.
5. Количественное определение ПДФ (продуктов деградации фибрина и фибриногена).
6. Определение Д-димеров.
7. Определение активности фибриназы (ХIII фактор)
|
|
|
