 |
Показать на манекене критерии адекаватности проводимой ИВЛ.
|
|
|
|
Проводя ИВЛ изо рта в рот, реаниматор делает глубокий вдох и охватывает своими губами рот пострадавшего. Обязательным условием выполнения этого приема является герметичность (нос закрыт щекой или пальцами). Далее выдох производят в рот пострадавшему.
Проводя ИВЛ, следуйте своему дыхательному ритму, но ни в коем случае не вдувайте воздух до того, как грудная клетка опустится. В противном случае воздух попадет в желудок, что может спровоцировать рвоту, а желудочное содержимое с вдуваемым воздухом попадет в легкие пострадавшего. Не забывайте! Все время нужно следить за проходимостью верхних дыхательных путей. Объем вдуваемого воздуха должен быть около 1 л.
Главный критерий эффективности ИВЛ — это расширение грудной клетки при вдувании воздуха и спадение ее при пассивном выдохе. Для исключения непосредственного контакта с дыхательными путями пострадавшего, уменьшения физической нагрузки на реаниматора и улучшения качества проводимой ИВЛ целесообразно как можно раньше перейти на ручные аппараты ИВЛ с подключением к ним кислорода.
Наиболее распространен отечественный аппарат АДР-2 (типа мешка AMBU с тугой маской). Если после проведенных первых 2 вдуваний самостоятельное дыхание у пострадавшего не появилось, проверьте пульс на сонной артерии.
БИЛЕТ№21
Особенности анестезии при шоковых состояниях.
Обеспечить надежный доступ в одну или две вены. Это позволит контролировать показатели ЦВД, а также осуществить забор крови для исследований.
2.
Определить группу крови и резус-фактор, заказать необходимое количество крови.
3.
Интенсивная инфузионная терапия должна быть начата со времени поступления больной. В зависимости от дефицита ОЦК объем вводимой жидкости может достигать 40-80 мл/кг. Инфузия проводится в 2-3 вены.
|
|
|
4.
При отсутствии эффекта от инфузионной терапии подключаются вазопрессоры: при низком СИ и высоком ОПСС можно перейти на постоянное введение допамина из расчета 5-10 мкг/кг мин или добутрекса 5-10 мкг/кг - мин; при высоком СИ и низком ОПСС- норадреналина.
5.
Несмотря на дискутабельность вопроса применения глюкокортикоидов в комплексной терапии шока, большинство авторов рекомендуют введение преднизолона (30 мг/кг в сутки) или дексаметазона, оказывающих мембраностабилизирующий эффект, ингибирующих фосфолипазу А2 и восстанавливающих чувствительность адренорецепторов.
6.
Целесообразно введение ингибиторов протеаз, мембраноста-билизаторов, антигистаминных препаратов (с учетом возможного гипотензивного эффекта последних), ингибиторов синтеза тромбоксана.
7.
При назначении антибиотиков больным с септическим шоком необходимо учитывать возможность ухудшения состояния пациентов в связи с индуцированной антибиотиками эндотоксинемией. В наибольшей степени индуцированное антибиотиками токсинообразование выражено при применении цефалоспоринов, фторхинолонов, аминогликозидов, меньше - при введении карбопенемов.
8.
Операция должна начинаться максимально быстро. После осуществления хирургического гемостаза у анестезиолога остается 1,5-2 часа, в течение которых необходимо восстановить артериальное давление до минимальных физиологических норм, получить адекватный диурез, добиться исчезновения акроцианоза, потепления кожных покровов.
9.
Перед началом наркоза необходимо выполнить премедикацию, в которую целесообразно включить только 0,1% р-р атропина (0,5-0,7 мг). От введения морфиноподобных анальгетиков следует отказаться ввиду того, что они могут усугубить гипотонию. С этих же позиций можно отказаться и от назначения антигистаминных препаратов.
|
|
|
10.
Для контроля за функцией почек катетеризируется мочевой пузырь. Регистрация почасового диуреза поможет контролировать эффективность противошоковых мероприятий и степень гиповолемии.
11.
Необходимо выполнить минимальный набор клинических и биохимических анализов: уровень гемоглобина, гематокрит, общий белок, коагулограмму и др. Данный объем зависит от оснащенности и возможности лаборатории.
12.
По возможности, к больному подключается аппаратура для слежения за гемодинамикой (ЭКГ, АД), газовым составом, степенью насыщения гемоглобина кислородом и др.
13.
В большинстве акушерских ситуаций, связанных с кровотечением, проведение декомпрессии желудка противопоказано из- за опасности усиления кровотечения. В этом случае надо применить все меры профилактики аспирации, особенно на вводном наркозе.
Интенсивная терапия у онкологических больных: методы обезболивания, особенности инфузионно – трансфузионной терапии, принципы коррекции нарушений гомеостаза, борьба с инфекционными осложнениями, энтеральное и парентеральное питание.
Интенсивная терапия и реанимация, как правило, проводятся онкологическим больным в связи с хирургическим лечением. Однако и многие больные злокачественными новообразованиями, которым не показано хирургическое лечение, нередко нуждаются в тех или иных мероприятиях интенсивной терапии и реанимации. Такая необходимость возникает в случае выраженных нарушений жизненно важных функций органов и систем при сопутствующей патологии либо в случае внезапного развития угрожающих жизни осложнений вследствие прогрессирования опухолевого процесса или специального лечения.
В этой связи имеет существенное значение организация оказания реаниматологической помощи вне отделений интенсивной терапии. Здесь могут быть два выхода: либо следует оборудовать посты реанимации в местах проведения специального лечения, либо в отделении интенсивной терапии надо иметь мобильную установку с аппаратурой и набором соответствующих с Высокотехнологичные медицинские процедуры, как терапевтические, так и хирургические:
· процедура плазмафереза (удаление плазмы с токсическими элементами);
|
|
|
· процедура гемосорбции (удаление токсинов из крови при помощи сорбентов);
· процедура переливания донорской крови;
· процедура установкикава-фильтров (ловушка для тромбов);
· чрезпеченочное или печеночное дренированиеи др.
Число состояний, при которых парентеральный путь введения имеет приоритетное значение, очень мало. Ранее существующие представления, согласно которым «покой кишечника», обеспечиваемый проведением полного парентерального питания (ПП), предпочтителен и уменьшает количество послеоперационных осложнений, пересмотрены. Сегодня убедительно доказано, что прекращение использования энтерального пути способствует атрофии слизистой оболочки кишечника, нарушает его гормональную функцию, увеличивает проницаемость кишечной стенки, способствует развитию патогенной кишечной флоры [1–3].
Однако, с нашей точки зрения, существует ряд вопросов при проведении нутритивной поддержки онкологических больных, на которые врач должен ответить самостоятельно с учетом индивидуального статуса своего пациента. К этим вопросам относятся: необходима ли дооперационная коррекция трофического статуса, следует ли учитывать объем жидкости переливаемый пациенту, содержащийся в контейнере типа «три в одном» при проведении парентерального питания и всегда ли достаточна и безопасна стандартная схема использования контейнера типа «три в одном».
Текущие рекомендации: Согласно рекомендациям Европейской ассоциации парентерального и энтерального питания, стандартное парентеральное питание следует начинать сбалансированными смесями аминокислот в расчете 1,3–1,5 г/кг идеальной массы тела в сутки на фоне адекватного энергетического обеспечения. Стартовые энергетические потребности больного рассчитываются как 25 ккал/кг идеальной МТ/сут с увеличением калорийности до 30 ккал/кг идеальной МТ/сут в течение последующих нескольких дней. На долю белка в суточном энергетическом обеспечении должно приходиться около 20% от общих энергетических потребностей больного. Оптимальное соотношение белки: жиры: углеводы составляет 20: 30: 50% [4, 5].
|
|
|
Основной целью назначения аминокислот является обеспечение материалом для синтеза белка в висцеральных органах с высоким уровнем обмена белка, а также в миофибриллах. А распад белка при критических состояниях может достигать 260 г/сут.
Учитывая ключевую роль в процессах синтеза, к современным растворам аминокислот предъявляются определенные требования, в том числе высокое содержание незаменимых аминокислот, без которых невозможен полноценный белковый синтез [8]. Кроме того, немаловажное значение играет осмолярность препарата, общее содержание азота, а также наличие электролитов и энергоносителей. Сегодня медицинский рынок аминокислотных смесей предлагает широкий выбор высококачественных продуктов. Одним из широко употребляемых растворов является Инфезол, выпускаемый в двух концентрациях: Инфезол 40 и Инфезол 100.
Инфезол 100 – сбалансированный 10% раствор аминокислот, состоящий из 19 аминокислот, в том числе 8 незаменимых. В растворе инфезола концентрация аланина достаточно высокая, 15,5 г/л [10]. Глутаминовая кислота, концентрация которой составляет 5 г/л, обладает нейропротективными свойствами за счет своего участия в синтезе нейротрансмиттеров (например, g-аминомасляной кислоты – ГАМК). Инфезол 100 содержит также глицин в высоких концентрациях (7,55 г/л), участвующий в конъюгировании желчных кислот. Гистидин, концентрация которого равна 3,3 г/л, в результате метаболических процессов превращается в гистамин, стимулирующий моторику желудочно-кишечного тракта, а цистеин – в таурин, предшественник глутатиона, участвующего в антиоксидантной защите. Имеющийся в составе раствора орнитин стимулирует глюкозо-индуцированную выработку инсулина, способствуя увеличению утилизации глюкозы периферическими тканями, синтезу мочевины, и в сочетании с аспарагином уменьшению уровня аммиака. Высокое содержание пролина (7,5 г/л) и лейцина (6,24 г/л) способствует сохранению синтеза коллагена, высокие концентрации которого содержатся в костях, соединительной ткани и коже. Яблочная кислота необходима для регенерации аргинина и как энергетический источник для синтеза мочевины [12–13].
Классификация жирных кислот основывается на характеристиках их структуры, включающих длину углеродной цепи, наличие и положение двойных связей в цепи и их конфигурацию. В зависимости от длины цепи жирные кислоты разделяют на короткоцепочечные (<8 атомов углерода), среднецепочечные (8–14 атомов углерода) и длинноцепочечные (16 или более атомов углерода).
Линейка жировых эмульсий, сегодня, представлена достаточно широким спектром препаратов трех поколений.
|
|
|
