Выбор метода анестезии у больных с заболеваниями поджелудочной железы, селезенки.

Операции на поджелудочной железе выполняют по поводу острого и хронического рецидивирующего панкреатита, при закрытой травме живота с повреждением поджелудочной железы и при опухолях. Значительно реже предпринимают хирургическое вмешательство в связи с гиперинсулинизмом при инсулинпродуцирующих опухолях поджелудочной железы, которые могут располагаться в любой части поджелудочной железы или иметь внепанкреатическую локализацию.

В общехирургической практике чаще всего оперативному лечению подлежат больные с воспалительными и травматическими поражениями поджелудочной железы. Методы хирургического лечения острого панкреатита различны. После установления диагноза острого деструктивного панкреатита и показаний к операции следует провести комплекс лечебных мероприятий, которые одновременно являются и предоперационной подготовкой. Эти мероприятия направлены на уменьшение секреторной активности, создание покоя поджелудочной железы и купирование выраженного болевого синдрома.

Важным элементом при лечении острого панкреатита является коррекция водно-электролитных нарушений и гиповолемии. При быстро прогрессирующем геморрагическом панкреонекрозе уже в первые часы преобладают признаки резких расстройств центральной и периферической гемодинамики. У 20% больных эти расстройства переходят в панкреатогенный шок. Около 30% ОЦК может секвестрироваться в забрюшинном пространстве и брюшной полости вследствие выраженной панкреатической экссудации и ферментативного перитонита. Значительные потери жидкости происходят за счет рвоты, явлений паралитической кишечной непроходимости и аспирации желудочного содержимого. Для устранения дефицита жидкости, электролитов, гипопротеинемии производят внутривенную инфузию изотонического раствора натрия хлорида, раствора Рингера, реополиглкжина и альбумина. При снижении гематокрита и анемии показана гемотрансфузия.

Устранение гиповолемии и нарушений микроциркуляции имеет важное значение в улучшении кровообращения и уменьшении отека поджелудочной железы. При этом важна последовательность применения инфузионных сред. Инфузионную терапию целесообразно начинать с препаратов, улучшающих реологические свойства крови и повышающих коллоидно-осмотическое давление на фоне назначения обезболивающих средств, спазмолитиков и подавления секреторной активности поджелудочной железы. Начало инфузионной терапии с изотонических солевых растворов может способствовать увеличению отека.

Наиболее простой способ подавления панкреатической секреции заключается в аспирации кислого желудочною содержимого через зонд. Это мероприятие необходимо также в плане предоперационной подготовки. Следует определять рН эвакуируемою содержимою. При низком рН (1,0 или 2,0) и выраженной гиперсекреции вводят атацидные средства по 30—60 мл на 30 мин с последующей аспирацией. Антациды вводят дополнительно через 1 ч до достижения уровня рН 5,0 и выше. Помимо антацидов, для снижения гиперсекреции рекомендуется применять циметидин — антагонист Н₂-рецепторов. При этом базальная секреция снижается на 95% в течение 5 ч при введении 300 мг препарата. Желудочная и панкреатическая секреция снижается также при назначении холинолитических средств (атропин).

С целью уменьшения болевого синдрома используют спазмолитики (но-шпа, платифиллин, папаверин), анальгетики (баралгин, промедол) и антиги-стаминные средства (димедрол, супрастин). Применение морфина не рекомендуется, так как он вызывает спазм сфинктера Одди. По мнению В.С. Савельева и В.М. Буянова (1986), эффективна внутривенная капельная инфузия глюкозо-новокаиновой смеси (250 мл 5% раствора глюкозы +250 мл 0,25% раствора новокаина) и раствора Рингера—Локка (1,5—2 л) с ингибиторами протеаз (80 000 — 160 000 ЕД контрикала или 150 000 — 600 000 ЕД трасилола).

Несмотря на непродолжительное время подготовки к экстренной операции по поводу панкреатита, все же следует значительно уменьшить гиповолемию, гипопротеинемию и дегидратацию, улучшить состояние центральной гемодинамики и микроциркуляцию, восстановить диурез. Операции на поджелудочной железе по поводу деструктивных форм панкреатита различаются по объему и продолжительности.

Достаточно широкое распространение получили закрытые операции — дренирование сальниковой сумки с последующей перитонеальной перфузией и оментопанкреатопексия.

По данным В.С. Земскова (1980), резекция поджелудочной железы у больных гнойным панкреатитом и с выраженным парапанкреатическим процессом сопряжена с большими техническими трудностями и сопровождается значительной кровопотерей (от 1000 до 3200 мл), которая требует своевременного и адекватного восполнения.

Как правило, методом выбора при операциях на поджелудочной железе является эндотрахеальная общая анестезия с хорошей миорелаксацией и ИВЛ. Для вводной анестезии оправдано использование кетамина, натрия оксибутирата; применяют также барбитураты. Поддержание анестезии может осуществляться кетамином, ингаляцией закиси азота в сочетании с препаратами для нейролептаналгезии. Сочетать эндотрахеальную общую и эпидуральную анестезию следует очень осторожно.

С.С. Шанин (1983) отмечает эффективность длительной эпидуральной анестезии для обезболивания и восстановления моторной деятельности желудочно-кишечного тракта у больных, оперированных по поводу заболеваний и повреждений поджелудочной железы. Ее положительное влияние наиболее четко проявляется у больных с ограниченными формами поражения поджелудочной железы. У больных с тотальным панкреонекрозом эпидуральная анестезия сопровождается осложнениями (значительная гипотензия). В связи с этим длительную эпидуральную анестезию следует выполнять после тщательной оценки состояния больного с панкреатитом и коррекции выявленных волемических нарушений.

У больных, оперированных на поджелудочной железе, следует ожидать развития осложнений. Несмотря на предоперационную подготовку, не всегда удается ликвидировать изменения гомеостаза, особенно у лиц пожилого возраста. Операционная травма усугубляет имеющиеся нарушения и может привести к развитию послеоперационного острого панкреатита.