Техника поясничного прокола

(СПИННОМОЗГОВОЙ ПУНКЦИИ)

При многих заболеваниях головного мозга и его оболочек как инфекционного происхождения (менингококковая инфекция), так и неинфекционного (субарахноидальное кровоизлияние) в диагностических и лечебных целях производится спинномозговая пункция с последующим исследованием ликвора.

Поясничный прокол субарахноидального пространства спинного мозга производится в положении больного на боку или сидя. Тяжелобольных во избежание осложнений (вклинивание ствола мозга в большое затылочное отверстие и др.) следует пунктировать только лежа. При пункции в положении сидя больного нужно посадить так, чтобы его ноги, согнутые в коленных суставах, опирались стопами на стул, а спина была максимально согнута в поясничном отделе.

Для определения места пункции палочкой с ваткой, смоченной йодом, проводят линию, соединяющую гребни подвздошных костей. Эта линия пересекает позвоночник на уровне III или в промежутке между III - IV поясничными позвонками. Обычно делают вкол между III и IV или IV и V поясничными позвонками. Корешки конского хвоста, плавающие в жидкости, благодаря своей эластичности «уходят» от иглы, и она их не ранит.

Обработав кожу йодом, а затем этиловым спиртом, берут иглу для люмбальной пункции (длина иглы примерно 9 см с мандреном) и вкалывают непосредственно над IV (V) поясничным позвонком. Иглу вводят так, чтобы она находилась в строго сагиттальной плоскости. Конец ее должен смотреть вверх, а тело скользить по остистому отростку IV позвонка. В момент прохождения твердой мозговой оболочки обычно ощущается характерное сопротивление, а затем провал, иногда хруст, что указывает на проникновение иглы в субарахноидальное пространство.

При правильном введении иглы извлечение мандрена сопровождается истечением ликвора. Если игла введена слишком глубоко или несколько в сторону от средней линии, то конец ее упрется в тело позвонка, в суставный отросток или в дужку. В таком случае иглу следует извлечь, придать ей правильное положение и вновь ввести на должную глубину, зависящую от телосложения и подкожно-жирового слоя больного. После получения жидкости иглу быстро вынимают, место вкола смазывают йодом и заклеивают стерильной салфеткой. После пункции, которую лучше производить натощак, больной не менее 2 ч должен лежать на животе без подушек и сутки не вставать с постели. Во время пункции больной может почувствовать острую боль в ноге, вызванную уколом корешков конского хвоста. Эта боль вскоре проходит.

Нередко иглой ранят вены оболочек или венозные сплетения, вследствие чего вытекающая жидкость содержит примесь крови, может вытекать даже чистая кровь. В этом случае пункцию следует прекратить. Никакой опасности это кровотечение не представляет.

После пункции могут наблюдаться: явления менингизма: головная боль, тошнота, головокружение, иногда легкая ригидность затылочных мышц, которая наступает обычно на 2-й день и держится 3 - 8 дней. Это чаще всего обусловлено потерей ликвора в связи с вытека­нием его через пункционное отверстие, которое закрывается спустя 3 - 4 дня.

Противопоказания к спинномозговой пункции: резко выраженная гипертоническая болезнь и атеросклероз, свежее оболочечное и мозговое кровоизлияние (по жизненным показаниям с большой осторожностью), опухоль задней черепной ямки (опасность вклинивания продолговатого мозга в большое затылочное отверстие).

В норме спинномозговая жидкость бесцветная, прозрачная, в 1 мкл содержится 2-8 клеток, все они представлены лимфоцитами. Содержание белка - 0,15-0,45 г/л, глюкозы - 2,5-3,89 ммоль/л, хлора - 120-130 ммоль/л. Глобулиновые реакции (Панди, Нонне - Апельта) отрицательные. Давление спинномозговой жидкости 130-180 мм вод. ст., т. е. ликвор вытекает из пункционной иглы со скоростью 20-70 капель в минуту.

При менингококковом менингите в первые 1-2 дня болезни ликвор может быть еще прозрачным, однако в дальнейшем он становится мутным из-за наличия плеоцитоза. Количество клеточных элементов резко возрастает и, как правило, достигает 5 000-10 000 в 1 мкл и более, а иногда даже не поддается подсчету. Увеличение клеток происходит за счет нейтрофилов, относительное содержание которых достигает - 60-100%. Степень выраженности плеоцитоза зависит не только от динамики процесса, но и от тяжести заболевания: высокой степени плеоцитоза соответствуют обычно тяжелые формы болезни. Однако низкий плеоцитоз может быть при вяло текущем заболевании и при сверхтоксических формах.

Содержание белка повышается в несколько раз (до 0,66-10 г/л), глобулиновые реакции всегда резко положительны. Снижается содержание глюкозы и хлора. Давление спинномозговой жидкости высокое (300- 500 мм вод. ст.), она вытекает частыми каплями. Однако при гнойном характере ликвора жидкость может вытекать редкими каплями, что связано с повышенной вязкостью, высоким содержанием белка и клеток, а также наличием частичного блока ликворных путей.

Степень увеличения количества белка чаще всего соответствует цитозу, но в отдельных случаях при значительном плеоцитозе уровень белка остается нормальным (клеточно-белковая диссоциация). Высокое содержание белка в остром периоде болезни бывает преимущественно при тяжелых формах менингита, протекающих с синдромом эпендиматита. Цитоз в спинномозговой жидкости нормализуется раньше, чем уровень белка.

Редко при менингококковом менингите спинномозговая жидкость остается прозрачной или слегка опалесцирующей на всем протяжении болезни («серозные формы»). При этом отмечаются умеренный плеоцитоз с преобладанием лимфоцитов над нейтрофилами и повышение содержания белка в ликворе. В крови характерен умеренный лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом. Подобное течение менингита чаще наблюдается при своевременно начатом и рациональном лечении.

Нередко при менингококковом менингите в ликворе обнаруживается примесь крови, что обусловлено кровоизлияниями в подоболочечное пространство и вещество мозга. Однако это может быть связано с повреждением стенки сосудов при пункции или при сочетании менингита с мозговыми кровоизлияниями.

ПРОМЫВАНИЕ ЖЕЛУДКА

Производится с лечебной и диагностической целью для удаления из него недоброкачественной пищи, ядов, слизи. При этом используют принцип сифона. Для промывания желудка больной садится на стул, плотно прислонившись к его спинке, слегка наклонив голову вперед и разведя колени, чтобы между ногами можно было поставить таз или ведро. При наличии у больного съемных зубных протезов их необходимо удалить. Введение зонда может вызывать тошноту и рвоту, поэтому больного предупреждают, что манипуляция безопасна и безболезненна, а рвотные движения он может подавить, делая глотательные движения и глубоко дыша через нос. Для выбора длины зонда надо измерить расстояние от пупка до зубов (резцов), после чего прибавить расстояние в одну ладонь. Больной широко открывает рот, говорит «а» и глубоко дышит через нос. Быстрым движением ему вводят зонд за корень языка. Больной закры­вает рот и делает несколько глотательных движений, затем зонд проталкивается по пищеводу. Если зонд выскочил или свернулся, его извлекают и, успокоив больного, вводят вновь. Зонд может попасть в гортань, тогда больной начинает кашлять, задыхаться, синеть и терять голос. В таких случаях зонд следует извлечь и ввести снова.

Промывание желудка состоит из двух фаз. Первая фаза: воронку держат на уровне колен больного, несколько наклонно, чтобы не ввести воздух в желудок, и начинают наливать в нее раствор, постепенно поднимая воронку выше уровня рта. Жидкость быстро проходит в желудок. Вторая фаза начинается тогда, когда вода доходит до горлышка воронки. Воронку опускают до уровня колен больного, пока жидкость не успела уйти из воронки, и ждут до наполнения ее содержимым желудка. Затем воронку опрокидывают над тазом и, как только жидкость перестает вытекать из воронки, ее вновь наполняют раствором. Процедуру повторяют до тех пор, пока вода не будет чистой. Для этого нужно 8 - 10 л воды или промывной жидкости.

При появлении прожилок крови в промывной жидкости процедуру надо прекратить.

Ослабленным больным промывание желудка делают в постели. Для этого больного кладут на бок, а чтобы промывная вода не затекала в гортань, голову его надо уложить низко и повернуть набок.

Если больной не может проглотить зонд, желудок промывают следующим способом: больному дают выпить 1 - 2 л теплой воды, и, если рвота не наступает, вызывают ее путем раздражения корня языка или глотки пальцем или тампоном. Процедуру повторяют несколько раз.

Если промывание желудка по поводу пищевого отравления сделали спустя какое-то время после отравления и часть пищи уже попала в кишечник, то при отсутствии частого жидкого стула в конце промывания желудка необходимо ввести через зонд раствор солевого слабительного (60 мл 25 % раствора магния сульфата).