Пункционная биопсия печени

Хронический ГВ имеет много общих патоморфологических особенностей, присущих другим хроническим ВГ, и проявляется сочетанием дистрофических процессов в гепатоцитах и воспалительно пролиферативных изменений в соединительной ткани печени. Часто обнаруживаются: гидропическая («баллонная»), а также зернистая и вакуольная дистрофия; разнообразные изменения ядер гепатоцитов – от вакуолизации до состояния некробиоза с кариолизом и кариопикнозом; регенераторные процессы – крупные гепатоциты с большими ядрами, многоядерные гепатоциты; внутридольковая лимфоидная инфильтрация. Наиболее выражены изменения в портальных трактах и перипортальной зоне, характеризующиеся преимушественно лимфомакрофагальной инфильтрацией, которая в зависимости от активности патологического процесса находится в пределах портальных трактов (минимальная активность), либо разрушает внутреннюю пограничную пластинку и распространяется внутрь долек, образуя ступенчатые некрозы. Портальные тракты заметно расширены и склерозированы. От некоторых трактов внутрь долек проникают фиброзные прослойки, формируя порто-портальные и порто-центральные септы, а в далеко зашедших случаях начальные признаки цирроза. Для высокой степени активности хронического ГВ характерны мостовидные и мультилобулярные некрозы. Характерным, хотя и непостоянным, гистологическим признаком, встречающимся при ГВ, являются матово-стекловидные гепатоциты, косвенно свидетельствующие о наличии в клетках HBsAg. Это крупные клетки с бледноэозинофильнои мелкозернистой цитоплазмой, с ядром, смещенным к оболочке клетки и отделенным от цитоплазмы светлым ободком.

Морфологическая характеристика ХГС имеет много общих особенностей, присущих другим хроническим ВГ. К характерным для ГС морфологическим признакам, описанным в литературе, относится следующая триада, которая включает наличие лимфоидных фолликулов в перипортальной соединительной ткани, изменение желчных проточков и жировую дистрофию гепатоцитов. Наиболее достоверным, хотя и непостоянным признаком ГС являются так называемые лимфоидные фолликулы, характерные для аутоиммунного гепатита. Принято считать, что лимфоидные фолликулы в портальных трактах представляют собой скопление В-лимфоцитов, вокруг которых располагаются Т-хелперы и Т-супрессоры. При этом зоны прилежащих ступенчатых некрозов содержат в основном Т-хелперы. В противоположность этому при ГВ в области ступенчатых некрозов преобладают Т-супрессоры.

Гетерогенность гепатоцитов при ХГС встречается чаще и более выражена, чем при ХГВ. В ряде случаев наблюдается дисплазия гепатоцитов, иногда с участками дискомплексации печеночных балок. Это может рассматриваться как основа для развития цирроза. В свою очередь при ГС, по сравнению с ГВ, менее выражены компенсаторно-приспособительные процессы, которые проявляются меньшим обнаружением многоядерных гепатоцитов и полиморфизмом их ядер, и некрозы гепатоцитов. В большей степени это касается внутридольковых некрозов; среди перипортальных некрозов преобладают ступенчатые.

Важной морфологической особенностью ХГС является преимущественная циррозогенность в отличие от ХГВ. Наряду с отложением коллагена и капилляризацией синусоидов при прогрессировании процесса, формированием порто-портальных и порто-центральных септ, определенное значение имеет пролиферация клеток Ито, которые быстро превращаются в фибробласты.

ОЦЕНКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ ИММУННОГО СТАТУСА

ПРИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ

Измерение уровня СД4-лимфоцитов позволяет судить о глубине развившегося у больного иммунодефицита. Уровень снижения количества СД4-клеток может служить критерием для определения вероятности возникновения тех или иных вторичных заболеваний. Наиболее точные результаты определения уровня СД4-лимфоцитов получаются при применении метода проточной цитометрии.

У взрослых больных, находящихся в латентной стадии заболевания уровень СД4-лимфоцитов обычно превышает 0,5х10⁹/л. Стойкое снижение CD4 ниже этого уровня приводит к переходу ВИЧ-инфекции в стадию 4А, а снижение ниже 0,35х10⁹ /л и 0,2х10⁹ /л – в стадию 4Б и 4В соответственно. Для стадии 4 типично снижение показателя ниже 0,05х10⁹ /л вплоть до полного отсутствия СД4-клеток. Указанные цифры носят, однако, ориентировочный характер, поскольку снижение количества СД4-клеток, как правило, несколько опережает клиническое прогрессирование заболевания. С другой стороны, иногда больные с очень низким количеством СД4-клеток, менее 0,2x10⁹ /л или даже 0,1х10⁹ /л, живут в течение нескольких лет.

Оценка динамики уровня СД4-лимфоцитов в процессе лечения может быть критерием его эффективности. Увеличение этого уровня или, по крайней мере, отсутствие достоверного (более чем на 30%) его снижения через 4 недели после начала противовирусной терапии может говорить о ее эффективности.

Если впервые выявлено снижение CD4<0,2x10⁹ /л (кроме стадии 4В, 5), то исследование следует повторить через 2 недели. В стадии 4В при CD4<0,2x10⁹ /л или неизвестном ежемесячно проводят врачебный осмотр.

Поскольку уровень СД4-лимфоцитов может временно снизиться по причинам, не связанным с прогрессированием ВИЧ-инфекции, например в результате перенесенного острого инфекционного заболевания, или вакцинации, результаты исследования, проведенного в течение 4 недель после такого эпизода, не могут рассматриваться как критерии к назначению противоретровирусной терапии (ил и оценки ее эффективности). В этих случаях показано повторное обследование.

При оценке результатов иммунологических показателей у детей моложе 6 лет следует учитывать возрастные особенности.

В связи со значительными индивидуальными колебаниями изменения уровня CD4 у детей могут быть оценены как достоверные, если они подтверждены повторным определением с интервалом не менее 1 недели. У детей до года показателем отсутствия снижения иммунитета является количество CD4-клеток превышающее 1,5x10⁹ /л. Снижение СД4 ниже этого уровня говорит о развитии иммунодефицита. Если при этом уровень CD4 превышает 0,75х10⁹ /л. говорят об умеренном, а если СД4<0,75х10⁹ /л. – о выраженном иммунном дефиците.

У детей 1– 5 лет признаком умеренного иммунодефицита является снижение количества CD4-клеток ниже 1,0х10⁹/л, выраженного – ниже 0,5х10⁹/л.

У детей старше 6 лет, как и у взрослых, признаком умеренного иммунного дефицита является снижение количества СД4-клеток ниже 0,5x10⁹ /л выраженного – ниже 0,2х10⁹ /л.

Поскольку абсолютные значения уровня СД4-лимфоцитов у детей до 6 лет имеют значительные возрастные колебания, у них большее, чем у взрослых, внимание уделяется оценке его процентного значения. Признаком умеренного снижения процентного содержания СД4-клеток является снижение этого показателя ниже 24%, признаком выраженного – уменьшение содержания СД4-клеток ниже 15%.

Если при оценке степени иммунодефицита у детей абсолютный и процентный показатели не соответствуют друг другу, ориентироваться надо на процентный показатель.