 |
Механизм развития хронических лимфолейкозов
|
|
|
|
На уровне предшественницы В-клетки выявляется хромосомная аберрация, приводящая к трисомии хромосомы 12 либо к структурным нарушениям хромосом 6, 11, 13 или 14.
Патологические опухолевые клетки частично дифференцируются — лишь до уровня рециркулирующих В-клеток или B-клеток памяти. Последующие деления генетически нестабильных лимфоцитов приводят к появлению новых мутаций и, соответственно, новых субклонов лейкозных клеток. Лейкоз может сопровождаться появлением моноклональных IgM или IgG.
Виды хронических лимфолейкозов
ХЛЛ подразделяют на B- и T-формы.
Проявления хронических лимфлейкозов
Лимфоцитоз.
Лимфаденопатия (увеличение лимфатических узлов).
Спленомегалия. При этом симптоме прогноз лейкоза становится неблагоприятным (пациенты обычно живут 4–7 лет).
Гемолитическая анемия (преимущественно, иммунная аутоагрессивная).
Тромбоцитопения (иммуноаутоагрессивного генеза).
Анемический и геморрагический синдромы (обусловлены поражением костного мозга и появлением АТ к эритроцитам и тромбоцитам).
Инфекционные осложнения: бактериальные, грибковые, вирусные инфекции (вызваны гипогаммаглобулинемией, нарушениями в клеточном звене иммунитета).
Аллергические реакции немедленного типа (например, после вакцинации или укусов комаров).
Лабораторные признаки хронических лимфолейкозов
Периферическая кровь.
Лейкоцитоз, абсолютный лимфоцитоз.
Наличие в мазке крови «теней Боткина–Гумпрехта» (полуразрушенных ядер лейкозных лимфоцитов, как проявление опухолевого атипизма)— характерного признака лейкозных клеток при ХЛЛ в периферической крови:
|
|
|
Нормоцитарная нормохромная анемия.
Ретикулоцитоз.
Тромбоцитопения.
При иммунофенотипировании:
экспрессия антигенов CD5 и CD23 опухолевыми клетками;
снижение содержания всех классов Ig;
наличие в моче белка Бенс-Джонса.
При серологическом исследовании: наличие антиэритроцитарных и/или антитромбоцитарных иммуноглобулинов.
Пунктат костного мозга:
Избыточное число лимфоцитов в кроветворной ткани (вплоть до тотальной лимфатической метаплазии).
Трисомия 12, делеция 11q, 13q, 14q, 6q, 16p при цитогенетическоманализеопухолевыхклеток.
Лечение хронических лимфолейкозов
Радикальных способов лечения ХЛЛ в настоящее время нет.
Лучевая терапия — один из основных методов лечения ХЛЛ.
Спленэктомия — метод купирования панцитопении при ХЛЛ. Показана при развитии иммунопатологических осложнений.
Введение глюкокортикоидов. Монотерапия глюкокортикоидами при ХЛЛ применяется в случаях тяжёлых иммуных аутоагрессивных осложнений, поскольку они усугубляют имеющийся иммунодефицит и могут стать причиной фатальных септических осложнений.
Применение алкилирующих химиотерапевтических средств (например, хлорамбуцила, циклофосфамида). Используют при прогрессирующем течении ХЛЛ.
Аналоги пурина (например, флударабин) — приводит к ремиссиям у больных с тяжёлой прогрессирующей и опухолевой формами ХЛЛ.
Полихимиотерапевтические схемы. При устойчивости к алкилирующим средствам назначают комбинацию препаратов, включающую циклофосфамид, винкристин, преднизолон и др.
Использование биологических агентов: моноклональных антител к антигенам опухолевых клеток, например, ритуксимаб (мабтера), алемтузумаб (кэмпас) и их комбинации в полихимиотерапевтические схемы.
Хронический миелолейкоз
Хронический миелолейкоз (ХМЛ): опухоль, развивающаяся из полипотентной клетки-предшественницы.
|
|
|
Её пролиферация и дифференцировка приводит к расширению ростков кроветворения, представленных (в отличие от острых лейкозов) преимущественно зрелыми и промежуточными формами лейкозных клеток.
Распространённость
ХМЛ — наиболее распространённый из всех лейкозов. На него приходится около 20% случаев гемобластозов у взрослых и примерно 5% у детей.
Этиология и патогенез
Канцерогенные агенты на уровне клетки-предшественницы вызывают транслокацию t(9;22).
Это приводит к появлению так называемой «филадельфийской» хромосомы и экспрессии мутантного гена bcr-abl, кодирующего белок p210, обладающий свойствами тирозинкиназы.
Экспансия Ph-позитивных клеток в костном мозге, периферической крови и экстрамедуллярных зонах объяснима не столько их высокой пролиферативной активностью, сколько расширением пула гранулоцитарных предшественников, утерявших чувствительность к регуляторным стимулам и изменениям микроокружения. Это приводит к их диссеминации, нарушению продукции цитокинов и подавлению нормального гемопоэза.
Транслокация t(9;22) является диагностической для ХМЛ. При её отсутствии заболевание, характеризующееся клиническими, морфологическими и цитохимическими признаками ХМЛ, определяется как атипичный хронический миелолейкоз.
Стадии и диагностика
В клиническом течении ХМЛ выделяют развёрнутую и терминальную стадии.
Развёрнутая стадия ХМЛ
Диагноз развернутой стадии ХМЛ устанавливают на основании наличия «немотивированной» природы нейтрофильного лейкоцитоза со сдвигом формулы до миелоцитов и промиелоцитов, существенно повышенного соотношения «лейкоциты/эритроциты» в костном мозге, «филадельфийской» хромосомы в гранулоцитах крови и клетках костного мозга.
В трепанате костного мозга уже в этот период, как правило, наблюдается почти полное вытеснение жира опухолевыми клетками миелоидной ткани.
Терминальная стадия ХМЛ
Для этой стадии характерны появление и интенсивное нарастание признаков подавления нормальных ростков кроветворения:
анемия;
тромбоцитопения с геморрагическим синдромом;
гранулоцитопения, осложняющаяся инфекцией и некрозами слизистых оболочек.
|
|
|
Основной гематологический признак терминальной стадии ХМЛ — бластный криз — увеличение содержания бластных клеток в костном мозге и крови (сначала миелобластов, затем — морфологически недифференцируемых бластов ).
На терминальной стадии более чем в 80% случаев появляются анэуплоидные клоны кроветворных клеток, содержащих аномальное число хромосом. Длительность жизни больных на этой стадии обычно не превышает 6–12 мес.
Лечение ХМЛ
Химиотерапия (обеспечивает снижение числа лейкоцитов крови до 20109/л).
Облучение селезёнки (проводят при значительной спленомегалии; уменьшает степень цитопении).
Применение блокатора мутантной тирозинкиназы (р210) — иматиниба (гливека , STI-571). Препарат обеспечивает полную ремиссию заболевания без эрадикации опухолевого клона.
Трансплантация стволовых клеток крови или красного костного мозга (более чем в 70% случаев приводит к ремиссии).
Глава 23
Типовые формы патологии сердечно-сосудистой системы
Сердечно-сосудистая система (ССС) — компонент системы крово- и лимфообращения. В неё, помимо сердца и сосудов (т.е. собственно ССС), входят также кровь и лимфа.
Система крово- и лимфообращения — одна из интегрирующих систем организма. В ней различают центральное и периферическое звенья.
Центральное кровообращение осуществляется на уровне сердца, а также крупных сосудов и обеспечивает поддержание системного давления крови, направление движения крови из артериального русла в венозное и далее к сердцу, демпфирование значительных (систолических и диастолических) колебаний АД при выбросе крови из желудочков сердца.
Периферическое кровообращение (органно-тканевое, местное, регионарное) осуществляется в сосудах отдельных органов и тканей и обеспечивает ток крови в них в соответствии с их постоянно меняющейся функциональной активностью и уровнем пластических процессов.
Периферическое кровообращение включает также и кровообращение в сосудах микроциркуляторного русла. Оно реализуется в артериолах, прекапиллярах, капиллярах, посткапиллярах, венулах и артериоловенулярных шунтах органов и тканей. В целом это звено системы кровообращения осуществляет доставку крови к тканям, транскапиллярный обмен метаболитами, O2 и CO2, а также транспорт крови от тканей.
|
|
|
В норме ССС оптимально обеспечивает текущие потребности органов и тканей в кровоснабжении, а уровень системного кровообращения определяется деятельностью сердца, тонусом сосудов и состоянием крови (величиной её общей и циркулирующей массы, а также реологическими свойствами).
Нарушения функции сердца, сосудистого тонуса или изменения в системе крови могут привести к недостаточности кровообращения.
Недостаточность кровообращения
Недостаточность кровообращения — состояние, при котором система кровообращения не обеспечивает потребности тканей и органов в кровоснабжении.
Причины недостаточности кровообращения
К основным причинам недостаточности кровообращения относят:
Ú расстройства сердечной деятельности;
Ú нарушения тонуса стенок кровеносных сосудов;
Ú изменения ОЦК и/или реологических свойств крови.
Виды недостаточности кровообращения
Все разновидности недостаточности кровообращения классифицируют по критериям компенсированности расстройств, остроте их развития и течения, выраженности их признаков.
|
|
|
