Острая кишечная непроходимость. Клиника. Неотложная медицинская помощь.

Острая кишечная непроходимость (ОКН) – это синдром, характеризующийся нарушением пассажа кишечного содержимого в направлении от желудка к прямой кишке. Кишечная непроходимость осложняет течение различных заболеваний. В клиническом течении ОКН выделяют три фазы: Фаза «илеусного крика». Происходит острое нарушение кишечного пассажа, т.е. стадия местных проявлений – имеет продолжительность 2-12 часов (до 14 часов). В этом периоде доминирующим симптомом является боль и местные симптомы со стороны живота. Фаза интоксикации (промежуточная, стадия кажущегося благополучия), происходит нарушение внутристеночной кишечной гемоциркуляции – продолжается от 12 до 36 часов. В этот период боль теряет свой схваткообразный характер, становится постоянной и менее интенсивной. Живот вздут, часто асимметричен. Перистальтика кишечника ослабевает, звуковые феномены менее выражены, выслушивается «шум падающей капли». Полная задержка стула и газов. Появляются признаки обезвоживания организма. Фаза перитонита (поздняя, терминальная стадия) – наступает спустя 36 часов после начала заболевания. Для этого периода характерны резкие функциональные расстройства гемодинамики. Живот значительно вздут, перистальтика не выслушивается. Развивается перитонит. Первая медицинская помощь больному с острой кишечной непроходимостью (ОКН) на догоспитальном этапе состоит в следующем: введение спазмолитиков внутримышечно (папаверин, платифиллин) и антигистаминных препаратов (димедрол, супрастин); введение зонда в желудок для постоянной аспирации содержимого; при признаках шока - введение противошоковых и плазмозамещающих растворов на месте происшествия и по ходу эвакуации; экстренная госпитализация в хирургическое отделение дежурной больницы; транспортировка больного производится на носилках. Консервативные мероприятия (сифонные клизмы, паранефральная блокада и др.) применяются только в условиях стационара. Диагноз ОКН определяет абсолютное показание к экстренной операции.

110. Гипертонический криз. Клиника. Неотложная помощь. Гипертонический криз — неотложное состояние, вызванное чрезмерным повышением артериального давления и проявляющееся клинической картиной поражения органа мишени, предусматривает немедленное снижение уровня артериального давления для предотвращения поражения сторонних органов. Во время гипертонического криза наблюдаются симптомы нарушения кровоснабжения головного мозга и сердца: Повышение артериального давления выше 140/90 (до 260/120) Утомляемость Бессонница Головные боли, особенно в затылочной части Одышка Боли в груди Неврологические нарушения Гипертонический криз представляет опасность для больных с уже существующими болезнями сердца и головного мозга. Для купирования осложненного гипертонического криза используют внутривенное введение таких лекарственных средств как каптоприл, коринфар, клофелин. В течение первых 2 часов уровень среднего АД должен быть снижен на 20-25 % (не более), затем в течение 6 часов до 160/100 мм рт. ст. Далее (при улучшении самочувствия) переводят на таблетированные препараты. Лечение начинают на до госпитальном этапе. Обязательна госпитализация в стационар, в отделение интенсивной терапии. В зависимости от сопутствующих заболеваний терапия гипертонического криза может отличаться. Осложнения гипертонического криза: отёк легких, отёк мозга, острое нарушение мозгового кровообращения.

111. Гестозы беременных. Классификация, клиника. Неотложная медицинская помощь. Гестозы — осложнения нормально протекающей беременности, характеризующиеся расстройством ряда органов и систем организма. Классификация: водянка беременных; нефропатия беременных; преэклампсия; эклампсия. Также выделяют: «чистые» гестозы — возникающие в отсутствие фоновых заболеваний, среди полного здоровья. «сочетанные» гестозы, возникающие на основе предшествовавшего заболевания (гипертоническая болезнь, заболевания почек, эндокринопатии). Водянка беременных. Это самый ранний симптом гестоза. Происходит расстройство водно-солевого обмена и повышение проницаемости сосудистой стенки. Выделяют скрытые и явные отеки. О скрытых отеках можно говорить при еженедельной прибавке в весе более 300 г. Явные отеки классифицируют по степеням: 1 степень — отеки ног; 2 степень — отеки ног и живота; 3 степень — отеки ног, живота и лица; 4 степень — анасарка. При отеках ОЦК снижается, что приводит к уменьшению мочеиспускания, иногда отмечается никтурия. Диагноз можно подтвердить, сопоставляя количество выпитой и выделенной жидкости, а также наблюдая за еженедельной прибавкой веса. Нефропатия. Наблюдают триаду симптомов: отёки; артериальная гипертензия; протеинурия. Однако, чёткой триады может и не быть. Нефропатия обычно развивается на фоне предшествующей водянки. Артериальная гипертензия отражает тяжесть вазоспазма. Повышенным считается давление выше 135/85 мм. Клиника преэклампсии. На фоне ОПГ-триады (отеки, про-теинурия, гипертензия), появляются признаки судорожной готовности организма: головная боль, головокружение, ощущение тяжести в области лба и затылка, нарушения зрения (туман, мелькание «мушек»), заторможенность или возбуждение, эйфория, бессонница, шум в ушах, часто присоединяются тошнота, рвота, боли в эпигастрии. Длительность преэклампсии варьирует от нескольких минут до нескольких суток. Клиника эклампсии. Эклампсия чаще всего возникает на фоне тяжелой формы нефропатии или преэклампсии. Для эклампсического припадка характерна определенная последовательность: Первый этап эклампсии — возникают легкие подергивания мимической мускулатуры с переходом на мышцы верхних конечностей. Взгляд фиксирован. Длительность этого периода 20—30 сек. Второй этап эклампсии — развиваются тонические судороги, распространяющиеся с головы, шеи и рук на туловище и ноги. Может возникнуть опистотонус. Дыхание прекращается, пульс определяется с трудом, зрачки расширены, кожа и слизистые цианотичны, язык может оказаться прикушенным; длительность этого периода также 20—30 секунд. Третий этап эклампсии — продолжается до 2-х минут и характеризуется распространяющимися сверху вниз судорогами. После третьего этапа эклампсии наступает период разрешения, который начинается с глубокого вдоха, затем изо рта выступает розовая пена, дыхание становится регулярным, исчезает цианоз. Женщина приходит в сознание, однако о припадке не помнит из-за развивающейся амнезии. Серию приступов, когда больная не успевает выйти из комы, называют эклампсическим статусом. Возможна так называемая «эклампсия без судорог», когда беременная с тяжелой нефропатией без припадка впадает в бессознательное состояние, часто заканчивающееся летально. Во время припадка может возникнуть асфиксия, прикусывание языка, ушибы и переломы костей. После окончания судорог возможно развитие аспирационной пневмонии и печеночно-почечной недостаточности. Беременные с преэклампсией или эклампсией, должны госпитализироваться в акушерско-гинекологическое отделение. Помощь при преэклапмсии, эклампсии. Перед транспортировкой в стационар на месте купируется судорожная готовность. Для этого используется в/в ведение 1—2 мл 0,1% р-ра рауседила, 2—4 мл 0,5% р-ра седуксена (сибазон), 2—4 мл 0,25% р-ра дроперидола или I мл 2% р-ра промедола. Для поддержания работы сердца в/в на физиологическом растворе вводятся сердечные гликозиды типа корглюкона в общепринятых дозировках. Высокое АД купируется в/м введением ганглиоблокаторов типа пентамина. По пути следования, при необходимости, больной проводится превентивное лечение судорожной готовности. При поступлении в стационар в приемном отделении все необходимые манипуляции следует выполнять под наркозом закисью азота в смеси с кислородом. В отделении интенсивной терапии больную помещают в индивидуальную палату, исключают возможность воздействия внешних раздражителей (громкий звук, боль, яркий свет) и, в зависимости от вида гестоза, проводят специфическую терапию. 1. Седативная терапия при гестозе. Оптимальным препаратом воздействия на ЦНС является рауседил, обладающий седативным и гипотензивным действием (ампулы по 1 мл 0,1% или 0,25% р-ра); его вводят по 1—2,5 мг в/в медленно. Рауседил с успехом можно заменить транквилизатором сибазоном (синонимы: седуксен, реланиум). Препарат вводится медленно, в/в, в разведении на 10—20 мл физиологического раствора в количестве 10—20 мг (2—4 мл). Хорошим эффектом обладает нейролептик дроперидол. Его вводят также в/в медленно, в разведении, в дозе 5—10 мг (2—4 мл 0,25% р-ра). Данные препараты снижают возбудимость центров головного мозга, способствуют стабилизации АД. Для усиления действия седативных препаратов, с целью десенсибилизации и получения антигистаминного эффекта, показано использование препаратов типа димедрола (1—2 мл 1% р-ра). При высокой судорожной готовности и необходимости проведения неотложных манипуляций, показан кислородно-закис-ный наркоз. При необходимости быстрого ввода больной в наркоз в качестве вводного наркоза можно использовать фторотан, с последующим переходом на другой анестетик. 2. Спазмолитическая и гипотензивйая терапия при преэклампсии, эклампсии. При проведении гипотензивной терапии следует проводить сочетанное использование мощных, быстродействующих, но с коротким клиническим эффектом препаратов типа ганглиоблокаторов, с постоянным фоновым введением препаратов, обладающих менее мощным эффектом, но большей продолжительностью действия (дибазол, но-шпа, эуфиллин). Лечение при преэклампсии, эклампсии следует начинать с в/в медленного введения 3—4 мл 1% р-ра дибазола, а затем 10—20 мл 2,4% р-ра эуфиллина. Фоновыми препаратами могут являться спазмолитики типа но-шпы в общепринятых дозах. При отсутствии должного эффекта от вышеуказанной гипотензивной терапии можно попробовать применить ганг-лиоблокаторы типа бензогексоний в виде 1 мл 1% р-ра в/в или в/ м или арфонад (250 мг в разведении на 150—200 мл физраствора, в/в медленно, капельно, под постоянным контролем АД). Хорошим многосторонним эффектом обладает сульфат магния. В. Н. Серов (1989) рекомендует придерживаться следующих принципов подбора и скорости введения данного препарата в зависимости от величины среднего АД: до 120 мм рт. ст. — 30 мл 25% р-ра магния сульфата; от 121 до 130 мм рт. ст. — 40 мл 25% р-ра, выше 130 мм рт. ст. — 50 мл в 400 мл реополиглюкина. Рекомендуемая скорость введения — около 100 мл/час, следовательно, на всю инфузию потребуется 4 часа. 3. Инфузионная терапия при преэклампсии, эклампсии. В патогенетической терапии эклампсии одно из первых мест занимает инфузионная терапия (ИТ), целью которой является восполнение ОЦК, восстановление нормальной тканевой перфузии и органного кровотока, устранение гемокон-центрации и гиперпротеинемии, коррекция КЩС. Их проводят под контролем Ht и диуреза. Гематокрит не рекомендуется снижать ниже 30%. Общее количество вводимой при ИТ жидкости не должно превышать 1200—1400 мл/сут., а скорость введения — 20—40 кап./ мин. Коррекцию гипопротеинемии осуществляют капельным в/в введением кровезамещаюших растворов, 100—200 мл альбумина или 150—200 мл сухой плазмы. Для нормализации реологии крови применяют в/в капельное введение 400 мл реополиглюкина. 4. Другие виды терапии. Для нормализации сосудистой проницаемости назначается 5—8 мл 5% р-ра аскорбиновой к-ты, гормоны типа преднизолон в дозе 60— 100 мг. Для нормализации реологических и коагуляционных свойств крови используют гепарин в дозе 350 ЕД/кг/сутки, трентал, курантил. Дегидратационная терапия включает в/в назначение 40—60 мг лазикса. Для снятия интоксикации применяют в/в введение 200—400 мл гемодеза и 200—400 мл глюкозо-новокаиновой смеси (200 мл 20% р-ра глюкозы, 200 мл 0,5% р-ра новокаина, инсулин 14—16 ЕД). Одновременно проводят профилактику внутриутробной гипоксии плода: ингаляция кислорода, в/в введение растворов глюкозы, рибоксин и т. д.

112. Повреждение живота. Классификация. Клиника. Неотложная медицинская помощь. Наиболее частым видом травмы живота в мирное время является повреждение вследствие механического воздействия. По механизму травмы различают открытые и закрытые повреждения. Открытые повреждения (ранения) живота подразделяются на проникающие и не проникающие в брюшную полость. Они наносятся холодным, огнестрельным оружием и др. и в диагностическом плане, как правило, затруднений не вызывают. При слепых ранениях размеры и локализация входного раневого отверстия обычно малоинформативны для определения объема и локализации внутреннего повреждения. При сквозных ранениях знания топографии внутренних органов могут подсказать возможный вариант повреждения, однако точный ответ дает только ревизия раны при ее первичной хирургической обработке, во время которой необходимо определить, повреждена или нет брюшина. При ее повреждении производится стандартная лапаротомия. Общее состояние больного обычно тяжелое или крайне тяжелое. На фоне повреждения кровеносных сосудов и кровотечения быстро формируется клиника гиповолемического шока. Иногда из раны могут выпадать внутренние органы, чаще всего сальник и петли кишечника. При наличии абдоминально-торакального ранения с повреждением диафрагмы и легкого отмечается одышка, возможны симптомы открытого пневмоторакса. Клиника повреждений брюшной полости. Общее состояние, как правило, тяжелое. Жалобы на боли в животе. Кожные покровы бледные, холодный пот, тахикардия, гипотония, одышка, жажда. Типичным является напряжение мышц брюшного пресса, болезненность в месте травмы. Обычно выражены симптомы раздражения брюшины (мышечная зашита, симптом Щеткина — Блюмберга и др.), но наиболее четко эти симптомы проявляются при разрыве полых органов. Неотложная помощь при ранениях живота. На месте происшествия при открытом повреждении живота — асептическая повязка. Выпавшие внутренние органы нельзя вправлять — их необходимо прикрыть стерильной салфеткой, обильно смоченной фурацилином или физиологическим раствором, после чего производится фиксация круговой повязкой. При открытых и закрытых повреждениях на месте происшествия, а в последующем и на этапах эвакуации (при необходимости) проводится комплексная противошоковая терапия. Больному запрещается прием воды и пищи. Срочная госпитализация в хирургическое отделение.