Судорожный синдром в педиатрии. Клиника. Неотложная медицинская помощь.

Судорожный синдром - это неспецифическая реакция нервной системы на различные эндо- или экзогенные факторы. Клиника судорожного синдрома очень характерна. Ребенок внезапно теряет контакт с внешней средой. Взгляд блуждающий, глазные яблоки сначала плавают, а затем фиксируются вверх или в сторону. Голова запрокинута, руки сгибаются в кистях и локтях, ноги вытягиваются, челюсти смыкаются. Возможно прикусыва-ние языка. Дыхание и пульс замедляются. Возможно апноэ. Эта тоническая фаза клонико-тонических судорог длится не более минуты. Клонические судороги — это быстрые мышечные сокращения, следующие друг за другом через короткий, но не равномерный промежуток времени. Они могут быть ритмичными и неритмичными и характеризуются возбуждением коры головного мозга. Клонические судороги начинаются подергиванием мышц лица, которые быстро переходят на конечности и генерализуются, дыхание шумное, хрипящее, на губах появляется пена. Кожные покровы бледные. Тахикардия. Длительность клонических судорог различна. Иногда они ведут к летальному исходу. Тонические судороги — это длительные мышечные сокращения. Они возникают медленно и длятся продолжительное время. Тонические судороги могут возникнуть первично, но бывает и непосредственно после клонических судорог (например, при эпилепсии). Судороги бывают общие и локализованные. Появление тонических судорог свидетельствует о возбуждении подкорковых структур мозга. Заболевание у детей оказывает существенное влияние на характер судорог. Так, при асфиксии новорожденных судороги носят тонический или клонико-тонический характер, а при выведении ребенка из асфиксии и исчезновения явлений отека мозга они обычно прекращаются. При внутричерепной (родовой) травме судороги чаще всего носят генерализованный характер в виде тонических или клонико-тонических мышечных сокращений, сопровождаясь цианозом, нарушениями дыхания. Может наблюдаться значительная гипертермия. Отмечаются напряжение большого родничка, рвота, срыгивания. Для гемолитической болезни новорожденных характерны тонические судороги с переходом в опистотонус. Судороги после травмы носят клонико-тонический характер. Часто наблюдается потеря сознания, рвота, гемиплегия, поражение черепномозговых нервов. Могут появиться нистагм, анизокория, выраженные нарушения дыхания. При септических процессах в связи с острым нарушением мозгового кровообращения развивается картина инсульта. Отмечается потеря сознания, клонические или клонико-тонические локальные судороги. Гемиплегия наблюдается на противоположной поражению стороне. При острых инфекционных заболеваниях судороги возникают на высоте заболевания и носят тонический или клонико-тонический характер. Судороги эти связаны с общемозговыми нарушениями и отражают энцефалитическую реакцию на микробную инвазию. Обычно исчезают судороги одновременно с падением температуры. При гнойном менингите судороги носят характер тонического напряжения мышц конечностей и клонических подергиваний мышц лица и тела. При энцефалите наблюдается тремор, тризм и клонические судороги в начале заболевания. Медицинская помощь. 1. По показаниям — реанимационные мероприятия. 2. При сохраненном сознании — инсуфляция кислорода через носовой катетер; при нарушении сознания (ступор, сопор, комаI ст.) — инсуфляция кислорода через носовой катетер или ларингеальную маску; при коме П-Ш ст. с нарушением дыхания — после предварительной премедикации 0,1 % атропина сульфата 0,1 мл/год жизни (не более 0,5 мл) внутривенно — интубация трахеи и перевод на ИВЛ. 3. Противосудорожная терапия: бензодиазепины (седуксен, реланиум, диазепам, сибазон) 0,3-0,5 мг/кг внутривенно, при не эффективности 1% гексенал или тиопентал натрия в дозе 5—7 мг/кг внутривенно. 4. Дегидратационная терапия: лазикс 2-3 мг/кг внутримышечно или внутривенно. 5. Эндотелиотропная терапия — L-лизина эсцинат у детей в возрасте 1-5 лет 0,22 мг/кг, 5-10 лет — 0,18 мг/кг, 10-14 лет — 0,15 мг/кг, старше 14 лет — 0,12 мг/кг с 0,9% раствором натрия хлорида внутривенно медленно. 6. Госпитализация в неврологическое отделение, при нарушении витальных функций — в ОИТ.

121. Переломы костей нижних конечностей. Клиника. Неотложная медицинская помощь. Переломы бедренной кости. Все переломы бедра подлежат стационарному лечению, и роль врача сводится к своевременной постановке диагноза, к иммобилизации перелома и эвакуации больного в хирургический стационар. По локализации различают переломы верхнего конца бедренной кости, диафиза и переломы нижнего конца. Симптомы и диагноз. Отмечается деформация области тазобедренного сустава и вынужденное положение сломанной конечности — нога ротирована кнаружи. Пораженная конечность несколько укорочена. Активные движения в тазобедренном суставе невозможны, пассивные ограничены и резко болезненны. При поколачивании по большому вертелу и по оси конечности (по пятке) возникает боль на месте перелома. При вколоченных (абдукционных) переломах шейки бедра ряд перечисленных признаков может отсутствовать (нет значительного укорочения, нет резкой ротации ноги кнаружи, больные могут совершать небольшие активные движения). Однако в подавляющем большинстве и в этих случаях удается путем сопоставления всех данных все же правильно поставить диагноз. Совершенно недопустимо в сомнительных случаях заставлять больных в целях уточнения диагноза наступать на травмированную ногу, заставлять их активно совершать движения ногой или производить движения, желая получить крепитацию. Необходимы рентгеновские снимки. Они подтверждают диагноз, уточняют характер перелома и степень смещения отломков. Неотложная помощь. Для создания покоя поврежденной конечности и предотвращения дополнительного травмирования тканей накладывается транспортная шина Дитерихса, причем одна бранша шины должна быть наложена от подмышки до подошвы и другая от паха до подошвы и осуществлено легкое вытяжение. При переломах шейки бедра больные подлежат госпитализации и лечению в условиях стационара. Транспортировка этих больных осуществляется на носилках в лежачем положении на спине с правильно наложенной шиной Дитерихса. При внесуставных переломах (латеральных), при изолированных переломах большого и малого вертелов больные подлежат госпитализации и лечению в условиях стационара! Транспортировка производится на носилках с правильно наложенной шиной Дитерихса.

При наличии острых болей рекомендуются инъекции морфия (если нет подозрения на повреждение внутренних органов). Переломы надколенника составляют от 1 до 2% всех переломов. Они, обычно наблюдаются в результате прямого насилия в виде удара или падения на надколенник, а иногда при резком разгибании или сгибании коленного сустава (у футболистов). Это так называемые непрямые переломы. В основе их лежит сильное сокращение четырехглавой мышцы бедра. При наличии разрыва бокового связочного аппарата наблюдается расхождение отломков. Симптомы и диагноз. Острая боль в суставе. Коленный сустав увеличен в объеме, контуры его сглажены, баллотирование отломков надколенника,, гемартроз, расхождение отломков, ощущение поперечной борозды между отломками. Непосредственно после повреждения больные не в состоянии в лежачем положении поднять выпрямленную конечность, произвести разгибание при согнутом коленном суставе. Необходимы рентгеновские снимки коленного сустава в 2 проекциях. Неотложная помощь оказывается в стационаре. Транспортируется больной лежа на носилках. Иммобилизация конечности проволочной шиной типа Крамера, задней гипсовой лонгетой. Шины накладываются по задней поверхности всей конечности — от верхней трети бедра до концов пальцев стопы. Переломы костей голени. Симптомы и диагноз. Изменение контура и увеличение объема коленного сустава, болезненность при пальпации, гемартроз, баллотирование надколенника. При переломе внутреннего мыщелка голень принимает по отношению к суставу варусное положение, при переломе наружного мыщелка — вальгусное положение. Нагрузка по оси конечности вызывает боль в месте перелома, активные движения отсутствуют, пассивные — болезненны. Необходимы рентгеновские снимки коленного сустава. Неотложная помощь. Необходимо лечение в условиях стационара. Транспортируется больной лежа на носилках. Иммобилизация конечности шиной Дитерихса, Крамера, задней гипсовой лонгетой. Гипсовая шина накладывается по задней поверхности всей конечности — от верхней трети бедра до концов пальцев стопы. Переломы лодыжек. Различают переломы одной лодыжки, чаще наружной, реже — внутренней; переломы обеих лодыжек и так называемые трехлодыжечные переломы; перелом наружной и внутренней лодыжек и заднего края большеберцовой кости. Эти переломы могут быть без смещения и со смещением отломков. Характерным для них является нарушение целости суставной вилки. Возникают эти переломы в результате непрямого насилия — подвертывания стопы внутрь или кнаружи. В ряде случаев одновременно происходит отрыв или разрыв дельтовидной связки. Симптомы и диагноз. Имеется деформация в области голеностопного сустава. Стопа смещается кнаружи или кнутри. При переломах обеих лодыжек с подвывихом стопы отмечается локальная боль при ощупывании лодыжек, на наружной лодыжке выше конца ее на 4—6 см, на внутренней — выше конца ее на 2—3 см. Необходимы рентгеновские снимки в двух проекциях. Они дают возможность уточнить характер перелома, степень смещения отломков. Неотложная помощь. Иммобилизация конечности от верхней трети голени с захватом голеностопного сустава до кончиков пальцев стопы шинами Крамера. Одна из них накладывается по задней поверхности и две по бокам. При дюпюитреновском переломе, и особенно при переломах лодыжек с отрывом заднего края большеберцовой кости, нередко наблюдается смещение стопы кзади. В этих случаях показана одномоментная репозиция и наложение задней гипсовой лонгеты. При изолированных переломах наружной лодыжки повязка накладывается на 30 дней, внутренней лодыжки — на 40—50 дней. По снятии повязки — массаж, суховоздушные ванны, гимнастика в течение 15—20 дней. Нагрузка разрешается в зависимости от характера перелома и процесса консолидации через 20—25 дней, сначала на костылях, а потом с палкой. По снятии гипсовой повязки необходимо больному назначить ношение супинатора на 6 месяцев во избежание развития плоскостопия. Переломы костей стопы. Следует различать переломы костей предплюсны, переломы костей плюсны и переломы фаланг. Из переломов костей предплюсны встречаются переломы таранной, пяточной, ладьевидной, кубовидной и клиновидных костей без смещения и со смещением отломков. При переломах таранной кости различают перелом шейки, компрессионный перелом таранной кости. Переломы шейки чаще возникают при падении с высоты на переднюю часть стопы, при этом край большеберцовой кости, ударяясь о шейку, как бы перерезает ее. Компрессионный перелом происходит вследствие раздавливания ее между пяточной и большеберцовой костями при падении с высоты, когда пятка стоит под прямым углом к голени. Из практики известно, что при падении на твердую плоскость чаще ломается пяточная кость, при падении на мягкую — таранная кость. Переломы таранной кости. Симптомы и диагноз. При переломах таранной кости отмечается припухлость в области голеностопного сустава, резкая болезненность при надавливании на таранную кость, а также при передаче толчка по оси конечности, невозможность ходьбы при нагрузке. При переломах шейки имеется болезненность при пассивных разгибательных движениях стопы, при которых блок таранной кости внедряется своим небольшим поперечником между лодыжками и передний край большеберцовой кости давит на сломанную часть шейки ее. Для уточнения диагноза необходимы рентгеновские снимки. Неотложная помощь. Иммобилизация стопы и голени проволочной шиной типа Крамера или задней гипсовой лонгетой до верхней трети голени. Транспортировка на носилках лежа. Больные с переломом таранной кости, особенно со смещением, подлежат госпитализации и лечению в условиях стационара. Срок лечения до 3 месяцев. Переломы пяточной кости встречаются значительно чаще других, переломов костей предплюсны. Возникают они при падении с высоты на ноги. Переломы эти могут быть поперечными и продольными со смещением и без смешения отломков. Симптомы и диагноз. Отек под внутренней лодыжкой, болезненность и крепитация при сдавливании с двух сторон пяточной кости, увеличение ширины пяточной кости иногда больше чем на 1 см по сравнению со здоровой сгороной, опускание верхушек лодыжек, удлинение стопы за счет значительного выстояния назад поврежденной пяточной кости. Для уточнения диагноза необходимы рентгеновские снимки. Неотложная помощь. После наложения транспортной шины типа Крамера или гипсовой задней лонгеты от коленного сустава до конца пальцев стопы больной направляется в стационар. При переломах со смешением срок иммобилизации до 8—10 недель. После снятия шины больной не менее полугода должен носить стельку — супинатор. Переломы ладьевидной, кубовидной и клиновидной костей встречаются значительно реже. Они могут быть со смещением и без смещения фрагментов. Рентгеновские снимки уточняют диагноз. Неотложная помощь. Наложение гипсовой повязки (сапожок или задняя гипсовая лонгета), необходимо тщательно отмоделировать подошвенный свод. Срок иммобилизации 4—6 недель с последующей физиотерапией.

Больные с этими переломами, но со смещением отломков после оказания неотложной помощи в транспортной шине типа Крамера или наложенной задней гипсовой лонгете направляются для дальнейшего лечения в стационар. Переломы плюсневых костей возникают чаще всего от непосредственного насилия (например, при падении на стопу тяжелых предметов, при переезде колесом телеги или автомашины). Наиболее часто встречаются переломы основания 5 и диафиза 1 плюсневых костей. Реже переломы плюсневых костей вызываются непрямым насилием. Симптомы и диагноз. Отечность и кровоизлияние на тыле стопы, нарушение функции, боль при давлении на месте перелома, особенно на головку соответствующей перелому плюсневой костя со стороны подошвы. Характер перелома и степень смещения отломков уточняются рентгеновскими снимками.

Неотложная помощь. При переломах плюсневых костей без смещения отломков следует наложить гипсовую повязку — заднюю лонгету или сапожок. Необходимо тщательно отмоделировать подошвенные своды. Срок иммобилизации 4—6 недель. При переломах со смещением, что определяется клинически без особого труда по выстоянию отломков и крепитации, необходимо стационарное лечение гипсовой лонгетой с вытяжением или кровавая репозиция отломков. Вытяжение осуществляется по тому же принципу, что и при переломах пястных костей, —с помощью клеоловой повязки, наложенной на палец в виде наперстка, и резинки. После снятия гипсовой повязки больному следует назначить с целью профилактики плоскостопия массаж с обязательным ношением ортопедической стельки, выполняющей свод. Маршевые переломы плюсневых костей стопы (маршевая стопа) наблюдаются после длительной ходьбы и усиленных занятий физкультурой, особенно у лиц, не тренированных в ходьбе. Встречается маршевая стопа у солдат, проходящих строевую военную службу. Симптомы и диагноз. После указанной нагрузки появляется припухлость тыла стопы, боль в стопе — вначале незначительные субъективные жалобы, а затем боль усиливается, опухоль увеличивается, и пострадавший не может ходить. На рентгеновских снимках стопы определяются зоны просветления, напоминающие линию перелома. Г. И. Турнер считает это заболевание следствием нервно-трофических изменений в кости. Неотложная помощь. Длительный отдых с полной разгрузкой стопы до восстановления нормы в костях. Переломы фаланг пальцев стопы возникают от прямого насилия— падение на пальцы тяжелого предмета, удар по оси (при беге босиком). Чаще страдают ногтевые фаланги. Симптомы и диагноз. Наличие подногтевой гематомы, утолщение пальца, резкая болезненность при давлении по оси на кончик пальца всегда должны наводить на мысль о нарушении целости кости. Рентгеновские снимки уточняют диагноз. Закрытые переломы фаланг второго, третьего, четвертого и пятого пальцев могут не отразиться на функции конечности. Первый палец в этом отношении представляет исключение, переломы фаланг большого пальца сопровождаются значительными функциональными расстройствами, т. к. этот палец несет большую нагрузку при ходьбе в момент отталкивания стопы от почвы. Неотложная помощь. Для фиксации поврежденных пальцев необходимо наложить заднюю гипсовую лонгету от верхней трети голени до кончиков пальцев, фанерную или сетчатую шину. При переломах основных фаланг с угловым смещением отломков следует применить клеевое вытяжение. При переломах фаланг большого пальца необходимо иммобилизировать палец в положении умеренного переразгибания (около 10°), т. к. в случае развития анкилоза или контрактуры в согнутом положении нарушается нормальная походка вследствие затруднения отталкивания стопы от почвы. В первые 2—3 дня назначаются покой и возвышенное положение конечности, с 4—5-го дня — теплые водяные или световые ванны, затем массаж. Срок лечения 14—20 дней.

122. Синдром длительного сдавления тканей. Клиника. Неотложная помощь. Синдро́м дли́тельного сдавле́ния (краш-синдром) — возникающий вследствие продолжительного нарушения кровоснабжения сдавленных мягких тканей токсикоз, характеризующийся, помимо местных, системными патологическими изменениями в виде гиперкалиемии и почечной недостаточности. Клиническая картина. После освобождения от сдавления, как правило, развивается шок. Начиная с 3—4-го дня, проявляются местные симптомы: плотный отёк, бледность, нарушение функции конечности и почечная недостаточность, олигоурия, переходящая в анурию. Из-за того, что в первые дни заболевания симптомы не выражены, проводят малоэффективное запоздалое лечение. Особой формой краш-синдрома является позиционное сдавление — сдавление части тела при длительном сне в состоянии алкогольного опьянения или в бессознательном состоянии. Ранние симптомы стёрты, на 3—4-й день начинаются острые клинические проявления, развивается острая почечная недостаточность. Клинические формы. 1. Лёгкая — возникает в случаях, когда длительность сдавления сегментов конечности не превышает 4 ч. 2. Средняя — сдавление, как правило, всей конечности в течение 6 ч. В большинстве случаев нет выраженных гемодинамических расстройств, а функция почек страдает сравнительно мало. 3. Тяжелая форма возникает вследствие сдавления всей конечности, чаще бедра и голени, в течение 7—8 часов. Отчетливо проявляются симптоматика почечной недостаточности и гемодинамические расстройства. 4. Крайне тяжелая форма развивается, если сдавлению подвергаются обе конечности в течение 6 часов и более. Пострадавшие умирают от острой почечной недостаточности в течение первых 2—3 суток. Лечение. На месте обязательное наложение жгута на сдавленную конечность выше повреждённого места, иммобилизация конечности, холод на поврежденный участок. Дальнейшее лечение направлено на восстановление кровообращения в поврежденной конечности (реперфузию), борьбу с токсемией, острой почечной недостаточностью. Из хирургический методов лечения применяют фасциотомию, в тяжелых случаях проводят ампутацию поврежденного сегмента конечности. Прогноз при развитии острой почечной недостаточности неблагоприятный.

При правильном и своевременном лечении к 10—12 дню явления почечной недостаточности постепенно стихают. В дальнейшем отек, и боли в поврежденной конечности постепенно уменьшаются и к концу первого месяца лечения полностью исчезают. Полного восстановления функции конечности обычно не бывает, что обусловлено повреждениями крупных нервных стволов и мышечной ткани. Со временем большая часть мышечных волокон гибнет, замещаясь соединительной тканью, что приводит к развитию атрофии.

123. Основные направления профилактики внутрибольничных инфекций. Важное значение в борьбе с внутрибольничными инфекциями имеет их профилактика, которая должна включать в себя целый комплекс мер, в том числе административного характера.

1. Оптимизация системы эпидемиологического надзора. Цель эпидемиологического надзора заключается в мониторинге эпидемиологической ситуации в лечебно-профилактическом учреждении, разработке системы мер борьбы и профилактики внутрибольничных инфекций с оценкой проводимых мероприятий. 2. Повышение эффективности дезинфекционных и стерилизационных мероприятий. В настоящее время наиболее перспективной группой соединения для обеззараживания изделий медицинского назначения и других объектов в лечебно-профилактических учреждениях следует считать четвертично-амониевые соединения (ЧАС). Эти средства обладают высокой бактерицидной активностью, а также моющими свойствами, что позволяет объединять в один этап дезинфекцию с уборкой помещения или дезинфекцию и предстерилизационную очистку. Для обеззараживания воздуха рекомендуется использовать современные экранированные безозонные УФ-облучатели-рециркуляторы, принцип действия которых основан на принудительном прокачивании воздуха через аппарат, в котором размещены УФ-лампы. При этом возможно применение рециркуляторов без ограничения времени их функционирования и в присутствии людей. Большое значение имеет качество проводимых текущих и генеральных уборок палат. Например, согласно проведённым исследованиям, вероятность заражения внутрибольничными метициллин-устойчивым золотистым стафилококком и ванкомицин-устойчивым энтерококком у новых больных, поступавших в палаты отделения реанимации и блоков интенсивной терапии, из которых были выписаны инфицированные пациенты, вырастала на 40%. Заслуживает внимания разработка паровых и воздушных стерилизаторов нового поколения (автоматический способ управления, наличие блокировок процесса, средств световой и цифровой индикации). Созданы и внедрены в практику гласпергеновый стерилизатор для мелких инструментов с использованием в качестве стерилизующей среды нагретых стеклянных шариков, озоновый и плазменный стерилизаторы. 3. Рационализация принципов госпитальной гигиены. Гигиенические мероприятия лежат в основе мер профилактики внутрибольничных инфекций. От их полноты и качества в значительной мере зависит успех лечения больных. Например, одним из главных условий профилактики распространения инфекций считают обычное мытьё рук с мылом, которое приводит к удалению с поверхности кожи практически всех транзиторных грамотрицательных бактерий. Сходные данные получены в отношении использования спиртосодержащих антисептиков, которые могут быть альтернативой мытью рук водой с моющими средствами. К сожалению, большинство (более 60%) врачей и медицинских сестёр не обрабатывают руки после каждого контакта с пациентом. Реализация принципов госпитальной гигиены включает в себя строгое выполнение обязательных санитарных норм размещения функциональных помещений, пациентов в палатных секциях; оптимизация разграничения «чистых» и «грязных» функциональных потоков движения персонала, больных, белья, отходов и пр.; организация эпидемиологически безопасной системы обращения с медицинскими отходами; использование современных архитектурно-планировочных решений при строительстве и реконструкции зданий и корпусов лечебных учреждений.

124. Дифтерия. Этиология, эпидемиология. Клиника. Неотложная медицинская помощь. Инфекция передается воздушно-капельным путем, источники инфекции – больные и бактерионосители. В отдельных случаях болезнь передается через предметы, игрушки. Болезнь может поражать людей любого возраста, но чаще болеют дети. Заболеваемость повышается в холодное и сырое время года. Часть перенесших дифтерию становятся бактерионосителями. Инкубационный период составляет 3–5 дней. Различают дифтерию зева (наиболее распространенная форма), дифтерию гортани (круп), дифтерию носа и дифтерию глаз. Очень редко встречается дифтерия раны, кожи, половых органов. По степени интоксикации выделяют легкие, субтоксические и токсические формы. При дифтерии зева в зависимости от локализации налетов различают локализованную и распространенную форму болезни. Первая начинается с повышения температуры, недомогания и незначительной болезненности при глотании. Через сутки можно отметить гиперемию зева, беловато-серые налеты. Эти фибринозные пленки плотные, после их снятия обнажается слегка кровоточащая поверхность. Увеличиваются в размерах подчелюстные, а иногда и переднешейные лимфатические узлы. Распространенная форма дифтерии зева протекает с выраженной обшей интоксикацией, повышением температуры до 39 °C. Отмечаются отечность области зева и гиперемия миндалин, на которых, так же как на небных дужках, мягком небе, слизистой оболочке носоглотки, располагаются грязно-белые плотные налеты. Тяжелым течением отличается токсическая форма дифтерии зева. Отмечается сладковатый запах изо рта больного, значительный отек шейной клетчатки, тахикардия. При несвоевременном или недостаточном энергичном лечении у больных дифтерией зева с 12–15 дня болезни (иногда и раньше) развивается миокардит, проявляющийся тахикардией, в части случаев аритмией, ритмом галопа, расширением границ сердца, приглушением его тонов, систолическим шумом на верхушке. Геморрагическая форма протекает особенно тяжело, сопровождается носовыми кровотечениями, сыпью на коже, фибринозными пленками геморрагического характера в зеве. При исследовании крови отмечается лейкопения, анэозинофилия, тромбоцитопения, моноцитоз. Самостоятельно или в сочетании с дифтерией зева в отдельных случаях, главным образом у маленьких детей, может развиться дифтерия гортани. Предварительный диагноз типичных форм дифтерии должен ставиться клинически, так как надо своевременно вводить антитоксическую противодифтерийную сыворотку. Сложен диагноз при атипичных формах дифтерии. Значение имеют эпидемиологические данные (наличие контактов с больными или носителями дифтерийного микроба, учет эпидемиологической обстановки в населенном пункте и др.). Болезнь подтверждается обнаружением роста дифтерийных бактерий при посеве слизи из зева и носа на специальную питательную среду (свернутая сыворотка крови человека). Пробы слизи берут раздельно из зева и носа ватным тампоном, предварительно пропитанным сывороткой. Больных дифтерией госпитализируют при любой клинической форме. Назначают постельный режим, богатую витаминами полужидкую высококалорийную пищу, частое дробное кормление. Больной дифтерией зева должен полоскать рот 1 % теплым раствором борной кислоты, маленьким детям рот спринцуют этим раствором. Важно раньше приступать к введению противодифтерийной антитоксической сыворотки. Предварительно проводят десенсибилизацию. Внутрикожно вводят 0,1 мл разведенной сыворотки (1:100). Если через 30 мин реакция будет отрицательной или гиперемия в месте введения сыворотки менее 1 см в диаметре, под кожу вводят 0,1 мл неразведенной сыворотки. При отсутствии анафилактической реакции через 40–60 мин вся доза сыворотки вводится в/м. При локализованных формах дифтерии первая разовая доза составляет 10000-30 000 ME сыворотки, при распространенной – 30 000-40 000 ME, при субтоксической – 40000-50000 МЕ, токсической I степени – 50 000-70 000 ME, II степени – 60000-80 000 ME, III степени и геморрагической 100000-120000 ME, при дифтерии гортани 40 000-50 000 ME, дифтерии носа – 10 000-20 000 ME. Курсовые дозы в 2–3 раза больше разовых. При локализованных формах ограничиваются однократным введением сыворотки, при отсутствии эффекта введение сыворотки может быть повторено через сутки. При токсических формах сыворотку вводят 3–4 дня, при этом в первые 2 дня по 2 раза в сутки. Самостоятельного значения в лечении дифтерии антибиотики не имеют. Одновременно с назначением сыворотки может применяться тетрациклин. Этот препарат применяется также для лечения бактерионосителей. При токсических формах дифтерии применяют кортикостероиды, большие дозы аскорбиновой кислоты, никотиновую кислоту, витамины группы В, плазму, дезинтоксикационные растворы, оксигенотерапию.

При дифтерии гортани назначают литические смеси (с включением в их состав аминазина, промедола, антигистаминных препаратов). При отсутствии эффекта от консервативной терапии и усилении явлений стеноза необходима интубация или трахеостомия. После госпитализации больного в очаге производят дезинфекцию. За лицами, находившимися в контакте с больными, ведут медицинское наблюдение, у них исследуют слизь из зева и носа. В детских учреждениях, отделениях или группах, где выявлен больной дифтерией, устанавливают карантин на 7 дней.

125. Уход за больными с диагнозом «абсцесс легкого». Уход. Ухаживая за больным с абсцессом легкого, следует помнить о возможном выделении им большого количества мокроты. Как и при бронхоэктатической болезни, больному нередко показано положение Квинке, способствующее лучшему отделению мокроты. Нужно внимательно следить, особенно ночью, чтобы в положении Квинке мокрота не вызывала нарушений дыхания. Для этого голова больного должна быть повернута набок. Если абсцесс не излечивается в терапевтическом стационаре в течение 1 /2—2 мес, ставят вопрос о хирургическом лечении. Оно состоит во вскрытии абсцесса или удалении части легкого.

126. Классификация катастроф. Определение понятия катастрофа. Катастро́фа — происшествие, возникшее в результате природной или техногенной чрезвычайной ситуации, повлёкшее за собой гибель людей или какие-либо непоправимые последствия в истории того или иного объекта. По уровням сложности объектов: Катастрофы космических тел (галактик, взрывы звёзд, планет) Катастрофы в геосферах (Глобальные катастрофы) земной коре (извержение вулкана,землетрясение) гидросфере (цунами, наводнение, Лимнологическая катастрофа) атмосфере (озоновая дыра) магнитосфере Катастрофы в биосфере (резкое вымирание отдельных видов организмов), Катастрофизм.

Катастрофы социальные (революция, война, террористический акт) Катастрофы техногенные транспортные катастрофы промышленные катастрофы (например, авария на атомной электростанции, нефтепроводе) Катастрофы в жизни людей Катастрофы машин (автомобилей, компьютеров, космических аппаратов и т. п.)

127. Анафилактический шок. Клиника. Неотложная помощь. Анафилакти́ческий шок или анафилакси́я — аллергическая реакция немедленного типа, состояние резко повышенной чувствительности организма, развивающееся при повторном введении чужеродных белков и сывороток, медикаментов, при укусе перепончатокрылых. Одно из наиболее опасных осложнений лекарственной аллергии, заканчивающееся примерно в 10-20 % случаев летально. Скорость возникновения анафилактического шока — от нескольких секунд или минут до 2 часов от начала контакта с аллергеном. В развитии анафилактической реакции у больных с высокой степенью сенсибилизации ни доза, ни способ введения аллергена не играют решающей роли. Однако большая доза препарата увеличивает тяжесть и длительность течения шока. Первым симптомом или даже предвестником развития анафилактического шока является резко выраженная местная реакция в месте попадания аллергена в организм — необычно резкая боль, сильный отек, припухлость и краснота в месте укуса насекомого или инъекции лекарственного препарата, сильный зуд кожи, быстро распространяющийся по всей коже (генерализованный зуд). При приеме аллергена внутрь первым симптомом может быть резкая боль в животе, тошнота и рвота, отек полости рта и гортани. Быстро присоединяется выраженный отек гортани, бронхоспазм и ларингоспазм, приводящие к резкому затруднению дыхания. Затруднение дыхания приводит к развитию учащенного, шумного, хриплого («астматического») дыхания. Развивается гипоксия. Больной сильно бледнеет, губы и видимые слизистые оболочки, а также дистальные концы конечностей (пальцы) могут стать цианотичными (синюшными). У больного с анафилактическим шоком резко падает артериальное давление и развивается коллапс. Больной может потерять сознание или упасть в обморок. Анафилактический шок развивается очень быстро и может привести к смерти в течение нескольких минут или часов после попадания аллергена в организм. Первым мероприятием при анафилактическом шоке должно быть срочное введение адреналина — 0.2-0.5 мл 0,1 % раствора подкожно или, лучше, внутривенно. Введения адреналина можно повторять до суммарной общей дозы 1-2 мл 0,1 % раствора за короткий промежуток времени (несколько минут), но в любом случае вводить следует дробными порциями. В дальнейшем адреналин вводится по потребности, с учетом его короткого периода полувыведения, ориентируясь на артериальное давление, ЧСС, симптомы передозировки (тремор, тахикардия, мышечные подёргивания). Нельзя передозировать адреналин, поскольку его метаболиты обладают свойством ухудшать течение анафилактического шока и блокировать адренорецепторы. Следом за адреналином должны вводиться глюкокортикоиды. При этом следует знать, что дозы глюкокортикоидов, необходимые для купирования анафилактического шока, в десятки раз превышают «физиологические» дозировки и во много раз — дозы, применяемые для лечения хронических воспалительных заболеваний типа артритов. Типичные дозы глюкокортикоидов, необходимые при анафилактическом шоке — это 1 «крупная» ампула метилпреднизолона (как для пульс-терапии) по 500 мг (то есть 500 мг метилпреднизолона), или 5 ампул дексаметазона по 4 мг (20 мг), или 5 ампул преднизолона по 30 мг (150 мг). Меньшие дозы малоэффективны. Порой требуются и дозы больше указанных выше — необходимая доза определяется тяжестью состояния больного с анафилактическим шоком. Эффект глюкокортикоидов, в отличие от адреналина, наступает не сразу, а через десятки минут или несколько часов, но длится дольше. Также показано введение антигистаминных препаратов из числа не снижающих артериальное давление и не обладающих высоким собственным аллергенным потенциалом: 1-2 мл 1 % димедрола или супрастина, тавегила. Нельзя вводить дипразин — он, как и другие производные фенотиазина, обладает значительным собственным аллергенным потенциалом и, кроме того, снижает и без того низкое артериальное давление у больного с анафилаксией. Согласно современным представлениям введение хлорида или глюконата кальция, которое широко практиковалось ранее, не только не показано, но и способно отрицательно сказаться на состоянии пациента. Показано медленное внутривенное введение 10-20 мл 2,4 % раствора эуфиллина с целью снятия бронхоспазма, уменьшения отека лёгких и облегчения дыхания. Больного с анафилактическим шоком следует уложить в горизонтальное положение с опущенным или плоским (не поднятым!) головным концом для лучшего кровоснабжения мозга (учитывая низкое АД и низкую перфузию мозга). Наладить ингаляцию кислорода, внутривенное капельное введение физраствора или другого водно-солевого раствора для восстановления показателей гемодинамики и АД.

128. Дезинфекция при холере, птичьем гриппе. При выявлении больного холерой (при подозрении на холеру) в амбулаторно-поликлинических и лечебно-профилактических учреждениях силами персонала этих учреждений проводится дезинфекция испражнений и рвотных масс, кабинета врача и других помещений, где находился больной, мест общего пользования, спецодежды персонала, участвовавшего в приеме и осмотре больного, инструментария, использованного во время приема больного. В лечебном учреждении, куда госпитализирован больной холерой (при подозрении на холеру), проводятся следующие мероприятия: проводят санитарную обработку больного I-II степени дегидратации в санитарном пропускнике приемного отделения (при этом душем не пользуются) с последующим обеззараживанием смывных вод и помещения; вещи больного собирают в клеенчатый мешок и отправляют для обеззараживания в дезинфекционную камеру; помещение приемного отделения дези