 |
Тактика : ручное отделение и выделение последа под наркозом.
|
|
|
|
При истинном прикреплении плаценты проводят операцию «надвлагалищная ампутация матки» на фоне инфузионно-трансфузионной терапии.
Кровотечения в раннем послеродовом периоде – кровотечения, возникшие в первые 2 часа после родов.
Причины:
Нарушение сократительной способности матки (гипотония и атония), в результате анатомической или функциональной неполноценности матки (миома матки, перерастянутая матка, пороки развития матки)
Основные симптомы: кровотечение начинается сразу после рождения последа и может иметь профузный характер или волнообразный. Дно матки поднимается выше пупка, имеет округлую форму,при нажатии на дно кровь фонтанирует из половых путей, матка дряблая.
Тактика:
1. вывести мочу катетером
2. положить пузырь со льдом на низ живота
3. введение сокращающих матку средств
4. при отсутствии эффекта: ручное обследование матки, массаж матки на кулаке с последующим осмотром родовых путей на зеркалах и ушиванием разрывов. При неэффективности консервативных методов прибегают к оперативным- экстирпации матки без придатков.
Необходимо помнить что:
1. мероприятия по остановке кровотечения необходимо начинать при минимальной кровопотере.
2. нельзя использовать мероприятия дважды
3. нельзя применять повышающие АД средства при неостановленном кровотечении.
2. Коагулопатическое кровотечение - нарушение свертывающей системы крови матери в результате ЭГП(заболевания ССС, печени, инфекции, гестозы) –
Основные симптомы: матка плотная, хорошо сократившаяся, дно ее находится на уровне пупка, вытекающая кровь не свертывается.
Тактика: удаление источника кровотечения.
|
|
2. Патологическое течение послеродового периода:
|
|
|
Факторы, способствующие патологическому течению послеродового периода:
· гестоз
· длительный безводный промежуток,
· слабость родовой деятельности,
· многократные влагалищные исследования,
· хориоамнионит в родах,
· травмы родовых путей,
· кровотечения,
· оперативные вмешательства в родах.
Инфекционный процесс классически рассматривается как результат сложного взаимодействия трех факторов: наличия возбудителя (его количества и вирулентности), состояния первичного очага и сопротивляемости организма.
КЛАССИФИКАЦИЯ
В практическом акушерстве широко используют классификацию послеродовых инфекционных заболеваний Сазонова-Бартельса, согласно которой различные формы послеродовых инфекционных заболеваний рассматривают как отдельные этапы единого инфекционного процесса.
Первый этап - инфекция ограничена областью родовой раны: послеродовой эндометрит, послеродовая язва (на промежности, стенке влагалища, шейке матки), инфинцирование послеоперационной раны на передней брюшной стенке после кесарева сечения. развивается на 4 сутки после родов
Второй этап - инфекция распространилась за пределы родовой раны, но осталась локализованной в пределах малого таза: метроэндометрит, параметрит, сальпингоофорит, ограниченный тромбофлебит, абсцесс малого таза.
Третий этап – инфекция вышла за пределы малого таза и имеет тенденцию к генерализации: прогрессирующий тромбофлебит, перитонит, септический шок, анаэробная газовая инфекция.
Четвертый этап - генерализованная инфекция: сепсис (септицемия – развивается на 4 сутки послеродового периода, септикопиемия – на 17 сутки).
Основные симптомы:
Послеродовая язва. Возникает вследствие инфицирования ссадин, трещин, разрывов слизистой оболочки влагалища и вульвы. Состояние родильниц остается удовлетворительным. К этой группе заболеваний относят также нагноение раны после перинеотомии или разрыва промежности.
|
|
|
Диагностика заболевания затруднений не вызывает. Наблюдается гиперемия, отек, некротический и гнойный налет на ранке
Проводится местное лечение, обработка растворами антисептиков, при нагноении раны после перинетомии – накладывают вторичные швы.
Послеродовый эндометрит.
Эндометрит протекает в двух формах: острой и стертой.
Острая форма возникает на 4 день послеродового периода с подъема температуры до 38,5 – 39 °С, болей внизу живота и примеси гноя в лохиях. Инволюция матки задерживается. Наблюдается выраженная интоксикация. В диагностике используется метод УЗИ-исследования, которое позволяет выявить задержку инволюции матки, расширение полости, наличие в ней плацентарной и децидуальной ткани.
Стертая форма эндометрита протекает без выраженной клинической симптоматики. Заболевание начинается поздно, на 7-9 сутки, часто уже после выписки женщины из стационара.
Основными признаками этой формы эндометрита являются субфебрильная температура, субинволюция матки и мажущие кровянистые выделения из половых путей. Часто к этой форме эндометрита приводит микоплазменная и хламидийная инфекция,
Параметрит.
Процесс развивается при наличии травмы или инфекции в шейке матки. Чаще поражаются боковые отделы параметральной клетчатки, реже-задний. Распознается параметрит при влагалищном исследовании: инфильтрат доходит до стенок таза, слизистая оболочка влагалища на стороне поражения становится неподвижной. Лечение – консервативное, по общим принципам терапии гнойно-воспалительных заболеваний. В случае нагноения параметральной клетчатки показано вскрытие абсцесса через влагалищный свод.
Метротромбофлебит.
Чаще наблюдается после оперативного родоразрешения. Клинические симптомы появляются обычно не ранее 6 суток послеродового периода.
Протекает тяжело, с высокой температурой и интоксикацией. При влагалищном исследовании определяется увеличенная, болезненная при пальпации боковых поверхностей матка, ингода на боковых поверхностях пальпируются плотные, болезненные «шнуры». В клиническом анализе крови отмечается лейкоцитоз со сдвигом лейкоформулы влево.
|
|
|
Послеродовый мастит.
Послеродовой мастит является одним из наиболее частых осложнений послеродового периода
В отечественном акушерстве наибольшее распространение нашла классификация маститов, предложенная в 1975 г. Б. Л. Гуртовым:
1. серозный мастит
2. инфильтративный мастит
3. гнойный мастит:
Этиология, патогенез, клиника, диагностика. В современных условиях основным возбудителем лактационного мастита является золотистый стафилококк, который характеризуется высокой вирулентностью и устойчивостью ко многим антибактериальным препаратам.
Проникновение возбудителя в ткани молочной железы происходит лимфогенным путем через трещины сосков и галактогенным путем - через молочные ходы. Чрезвычайно редко воспалительный очаг в железе формируется вторично, при генерализации послеродовой инфекции, локализующейся в половом аппарате.
Развитию воспалительного процесса в молочной железе способствует лактостаз, связанный с окклюзией протоков, выводящих молоко, поэтому мастит в 80-85% случаев возникает у первородящих.
серозный мастит:
· острое начало обычно на 2-4 неделе послеродового периода.
· Температура тела быстро повышается до 38-39°С, нередко сопровождается ознобом.
· Развиваются общая слабость, разбитость, головная боль.
· Возникает боль в молочной железе. Однако могут быть такие варианты клинического течения маститов, при которых общие явления предшествуют местным.
При неадекватной терапии начинающийся мастит в течение 2-3 дней переходит в
инфильтративную форму. В молочной железе начинают пальпировать довольно плотный болезненный инфильтрат. Кожа над инфильтратом - всегда гиперемирована, стояние родильницы улучшается, температура снижается
Переход мастита в гнойную форму происходит в течение 2-4 дней.
· Температура повышается до 39°С, появляются ознобы,
· нарастают признаки интоксикации: вялость, слабость, плохой аппетит, головная боль.
· Нарастают местные признаки воспалительного процесса: отек и болезненность в очаге поражения, участки размягчения в области инфильтративно-гнойной формы мастита, встречающейся примерно у половины больных гнойным маститом.
|
|
|
У 20% больных гнойный мастит проявляется в виде абсцедирующей формы. При этом преобладающими вариантами являются фурункулез и абсцесс ореолы, реже встречают интрамаммарный и ретромаммарный абсцессы, представляющие собой гнойные полости, ограниченные соединительно-тканной капсулой.
У 10-15% больных гнойный мастит протекает как флегмонозная форма. Процесс захватывает большую часть железы с расплавлением ее ткани и переходом на окружающую клетчатку и кожу. Общее состояние родильницы в таких случаях - тяжелое. Температура достигает 40°С, наблюдают потрясающие ознобы, выраженную интоксикацию. Молочная железа резко увеличивается в объеме, кожа ее отечная, гиперемированная с синюшным оттенком, пальпация железы - резко болезненная. Флегмонозный мастит может сопровождаться септическим шоком.
Резкая гангренозная форма мастита имеет чрезвычайно тяжелое течение с резко выраженной интоксикацией и некрозом молочной железы. Исход гангренозного мастита неблагоприятен.
|
|
|
