Острые аллергические реакции. Клиника, терапия

Острые аллергические реакции - непосредственной их причиной является сенсибилизация к экзоаллергенам (инфекционным и неинфекционным) и реже - к эндо- (ауто-) аллергенам. Под действием аллергенов в "шоковом" органе или ткани развиваются реакции I-IV типов. Наиболее изученными являются аллергические реакции I типа гиперчувствительности (немедленные) и IV типа гиперчувствительности (замедленные). Неотложной помощи чаще всего требуют аллергические реакции немедленного типа. Наиболее часто эти реакции имеют лекарственную этиологию (бензилпенициллин, местные анестетики, салицилаты и др.).

В основе патогенеза лежит массивный выброс БАВ (прежде всего гистамина) из сенсибилизированных тучных клеток и базофилов периферической крови при их разрешающем контакте с антигенами. Освободившиеся БАВ, ЦИК воздействуют на капиллярные и клеточные мембраны, резко увеличивая их проницаемость. Кроме того, БАВ вызывают спазм мышц бронхов и бронхиол, а также бронхорею. Это приводит к развитию бронхообструктивного синдрома и дыхательной недостаточности.

Две группы: локализованные - кожные (крапивница, отек Квинке) и респираторные (у детей раннего возраста - бронхообструктивный синдром), а также генерализованные (анафилактический шок и токсико-аллергические дерматиты).

Крапивница чаще возникает внезапно. На коже (преимущественно в области живота, шеи, бедер и груди) и слизистых оболочках появляются волдыри, окруженные зоной гиперемии, возвышающиеся над уровнем кожи, иногда с отеком. Элементы сыпи могут иметь различную форму, а иногда, сливаясь между собой, они образуют причудливые узоры. При надавливании на них ямки не остаются. Высыпания на слизистой оболочке пищеварительного канала могут сопровождаться болью в животе, симулируя "острый живот". Крапивница сопровождается мучительным зудом, иногда повышением температуры. В анализе крови - эозинофилия.

Отек Квинке (ограниченный отек кожи или слизистых оболочек) развивается остро, может сопровождаться повышением температуры тела. Наиболее типичная локализация - лицо, конечности, слизистая оболочка рта, мягкое небо. Отеки вызывают неприятное ощущение растирания, безболезненны. Отек на слизистой оболочке кишечника может имитировать клинику острого хирургического заболевания. Особо опасен отек Квинке, локализирующийся в области голосовых связок - аллергический отек гортани.

Неотложная помощь: прекращение дальнейшего поступления аллергена. Назначаются антигистаминные препараты в обычных дозировках внутрь, внутримышечно или внутривенно. Парентеральное введение препаратов (особенно внутривенное) наиболее эффективно. Назначаются глюкокортикоидные гормоны (преднизолон от 1-2 мг/кг до 3-5 мг/кг в тяжелых случаях). Промывание желудка и очистительную клизму. Для уменьшения зуда пораженные места нужно протирать спиртовыми растворами или смазывать мазями, содержащими гормональные препараты. Назначаются сорбенты (активированный уголь или другие препараты из группы сорбентов). При развитии бронхообструктивного синдрома назначаются бронхолитики (эуфиллин) и миоспазмолитики (но-шпа). Если состояние ребенка очень тяжелое и есть признаки обтурационной дыхательной недостаточности, показана интубация.

Бронхообструктивный синдром представляет собой диффузное воспалительное заболевание бронхов (с участием в процессе мелких бронхов и бронхиол), клинически характеризующееся симптомами нарушения бронхиальной проходимости вследствие бронхоспазма или закупорки просвета бронхов фибринозным экссудатом. Следует помнить, что в бронхах при этом происходит отек и набухание слизистой оболочки, а в бронхиолах - гиперсекреция мокроты. В клинике бронхообструктивного синдрома характерны: приступообразный, мучительный, поначалу малопродуктивный кашель. Затем появляется вязкая, густоватая мокрота, которую ребенок заглатывает, что приводит к рвоте. Появляется и нарастает одышка преимущественно экспираторного типа, цианоз губ и носогубного треугольника, затем цианоз лица, конечностей. При осмотре определяются: вздутие грудной клетки, участие в акте дыхания вспомогательных мышц, втяжение податливых мест грудной клетки, на всем протяжении легких тимпанический или коробочный перкуторный звук.

Обструктивный бронхит характеризуется наличием сухих хрипов - свистящих, жужжащих, "музыкальных", "хрипов-писков". Хрипы слышны не только при аускультации, но и на расстоянии (дистантные), что делает дыхание ребенка шумным и свистящим. Для бронхиолита характерны мелкопузырчатые влажные хрипы над всей поверхностью легких. При тяжелом течении болезни отмечаются ослабленность сердечных тонов, тахикардия, увеличение печени и селезенки. При усугублении бронхообструкции возможно развитие гиповентиляции, гиперкапнии и гипоксии, картины "немого" легкого, судороги, симптомы глюкокортикоидной недостаточности и обезвоживание организма.

Неотложная помощь при бронхообструктивном синдроме сходна с купированием астматических приступов. Наиболее эффективно назначение эуфиллина в суточной дозе 15-20 мг/кг, в тяжелых случаях до 30 мг/кг в 3-4 приема, желательно в виде в/в капельных инфузий. Широко используют бета-адреностимуляторы - беротек, сальбутамол, алупент, астмопент, реже - изадрин, новодрин, эуспиран - в ингаляциях, в/м, в/в. Показано назначение но-шпы, папаверина, платифиллина, галидора. Хорошее действие оказывают муколитики (калия йодид 2% раствор, бисольвон, бромгексин или лазолван, ацетилцистеин, протеолитические ферменты, отвары и настои мать-и-мачехи, алтея, трехцветной фиалки). Параллельно проводят массаж грудной клетки, постуральный дренаж. Назначаются антигистаминные препараты (в основном при аллергическом генезе обструкции). Муколитический и одновременно бронхолитический эффект оказывают комбинированные препараты (йодистые микстуры, бронхолитин). В случае прогрессирования бронхообструкции и тяжести состояния назначаются глюкокортикостероиды (преднизолон по 3-5 мг/кг в/в, дезинтоксикационная терапия, сердечные гликозиды). Крайне редко приходится прибегать к бронхоскопической санации.

Параллельно назначается этиотропная терапия (противовирусные препараты или антибиотики). Перспективно применение ингаляционных кортикостероидов местного действия (бекотид, беклометазон). Показано назначение мембраностабилизаторов (интал в ингаляциях) и задитен (кетотифен) в разовой дозе по 0,025 мг/кг 2 раза в день длительно.

Анафилактический шок - обычно развивается бурно, через несколько минут после воздействия аллергена. Быстро развивается затруднение дыхания, острая сердечно-сосудистая недостаточность (тахикардия, артериальная гипотензия, нитевидный пульс, цианоз). Нередко присоединяются бронхообструктивный синдром, судороги, нарушения сознания. Как правило, во всех случаях на коже имеются полиморфные аллергические сыпи, возможен отек Квинке.

При анафилактическом шоке проводится неотложная помощь по международному стандарту, включающему следующие компоненты: оксигенотерапия, горизонтальное положение с приподнятым головным концом; адреналин 0,1% раствор по 5 мкг/кг и для поддержки гемодинамики 1 мкг/кг в мин.; в/в введение глюкозы и кристаллоидных (не белковых!) кровезаменителей; в/в димедрол 1% по 0,5-1 мкг/кг в случае сохраняющейся гипотензии; преднизолон по 3-5 мг/кг внутривенно разово. По показаниям - сердечно-легочная реанимация.

Токсико-аллергические дерматиты развиваются под действием аутоаллергенов как аллергические реакции III типа с участием преципитирующих антител (IgG) и комплемента (СЗ, С5). Клинически при этом выявляют полиморфную эритему (буллезная и буллезно-геморрагическая сыпь) - I стадия; синдром Стивенса-Джонсона (фебрильная температура, буллезная сыпь на коже, эрезии вокруг естественных отверстий, сравнительно редко токсические поражения паренхиматозных органов) - II стадия; синдром Лайелла - наиболее тяжелый вариант аллергического буллезного дерматита с почти тотальной отслойкой эпидермиса, распространенными эрозиями и токсико-аллергическими поражениями сердца, печени, почек, наличием высокой лихорадки и тяжелой интоксикации - III стадия токсико-аллергического дерматита.

Лечение токсико-аллергических дерматитов заключается в: элиминации аллергенов, назначении антигистаминных препаратов в/в, глюкокортикостероидов (преднизолон 3-5 мг/кг или больше) внутривенно. Местно (на кожу и слизистые оболочки) назначаются гормональные мази (не содержащие антибиотиков) и аэрозоль пантенол. Проводится дезинтоксикационная, кардиотрофная и очень взвешенно и осторожно - антибактериальная терапия (для профилактики септических осложнений и пневмонии). В настоящее время с успехом применяется кларитин (неседативное длительнодействующее антигистаминное средство) в дозе по 1/3-1/2 таблетки или 1/2-1 чайной ложке сиропа 1 раз в день детям раннего возраста.