 |
Приложение №3. Шаблон 3. Индивидуальные рекомендации. По коррекции состояния здоровья. Раздел 1. Общий опрос (анамнез). Раздел 2. Антропометрические данные
|
|
|
|
Приложение №3
Шаблон 3
ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ПО КОРРЕКЦИИ СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ
| Дата составления рекомендаций: | |
|
Раздел 1. Общий опрос (анамнез) | |
| Наименование вопроса | Ответ клиента (волонтера) |
| ФИО клиента (волонтера): | |
| Как я могу к вам обращаться? | |
| Курите ли Вы? Если да, как часто? | |
| Наличие отклонений в состоянии здоровья | |
| Ваше (рабочее) давление: | |
| Вывод по результатам опроса (давление): | Норма / Гипертония / Гипотония |
| Бывают ли у вас обмороки или головокружения? Как часто? | |
| Беспокоит ли вас шум или звон в ушах? Как часто? | |
| Часто ли Вас беспокоит головные боли? | |
| Когда, чаще всего они возникают (головные боли)? | |
| Болели ли Вы новой короновирусной инфекцией (Covid-19)? Как давно? | |
| Были ли у вас хирургические операции? Какие и как давно? | |
| Есть ли у вас заболевания сердца и сосудов? Какие? | |
| Бывают ли у вас отеки и онемение рук и ног? Как часто? | |
| Есть ли у вас проблемы с позвоночником, суставами, мышцами? Какие? | |
| Были ли у вас травмы? Какие? | |
| Есть ли у вас проблемы со зрением? Какие? | |
| Есть ли у вас заболевания, не упомянутые в анкете? Какие? | |
Дополнительный вопросы:
| Наименование вопроса | Ответ клиента (волонтера) |
|
Раздел 2. Антропометрические данные | |
| Наименование вопроса | Ответ клиента (волонтера) |
| Пол | |
| Число, месяц, год рождения | |
| Возраст | |
| Рост (см) | |
| Вес | |
| Идеальный вес*(«желаемый вес») | |
| Цель(потеря веса / нарастить мышцы / поддержание веса) | |
| Уровень активности(низкий, умеренный, высокий, очень высокий) | |
| Цель на неделю (кг) | |
| Фактическое артериальное давление(после проведения измерения) | |
| Общее самочувствие? | |
|
|
|
* при отсутствии аппарата InBody, рассчитывается по формуле Дивайн:
Мужчины: ИМТ = 50 + 2. 3 * (0. 394 * рост (см) - 60)
Женщины: ИМТ= 45. 5 + 2. 3 * (0. 394 * рост (см) - 60)
|
Раздел 3. Программа питания и контроля воды | |||||||||||
|
Наименование вопроса |
Ответ клиента (волонтера) | ||||||||||
|
Есть ли у вас диабет? | нет | ||||||||||
|
Принимаете ли вы инсулин? | нет | ||||||||||
|
Соблюдаете ли вы диету? С какой целью? | нет | ||||||||||
|
Изучение пищевых привычек | |||||||||||
| Предпочтения в еде | Продукты из категории «не любимых» | Продукты из категории «непереносимые» | |||||||||
|
|
|
| |||||||||
| Привычные блюда на завтрак: | |||||||||||
| Привычные блюда на обед: | |||||||||||
| Привычные блюда на ужин: | |||||||||||
|
Советы по приему пищи | |||||||||||
|
Определите оптимальные часы для приема пищи | |||||||||||
|
Прием пищи |
Рекомендуемое время | ||||||||||
|
Завтрак |
| ||||||||||
|
Перекус 1 |
| ||||||||||
|
Обед |
| ||||||||||
|
Перекус 2 |
| ||||||||||
|
Ужин |
| ||||||||||
|
Пример составления рациона питания | |||||||||||
|
Рекомендуемое кол-во ккал (на основе рекомендаций приложения) |
| ||||||||||
| на завтрак (ккал) |
| ||||||||||
| на обед (ккал) |
| ||||||||||
| на ужин (ккал) |
| ||||||||||
| на перекус (ккал) |
| ||||||||||
| Количество воды (мл) в день |
| ||||||||||
|
ДЕНЬ 1 | |||||||||||
| Прием пищи: |
Завтрак | ||||||||||
| Время приема пищи | Наименование блюда | Кол-во (г) | Белки | Жиры | Углеводы | Ккал | Комментарии (аппетит, насыщаемость и т. д. ) | ||||
|
|
| ||||||||||
|
|
| ||||||||||
|
|
| ||||||||||
|
|
| ||||||||||
| ИТОГО |
| ||||||||||
| Прием пищи: |
Обед | ||||||||||
| Время приема пищи | Наименование продуктов | Кол-во (г) | Белки | Жиры | Углеводы | Ккал | Комментарии | ||||
|
|
| ||||||||||
|
|
| ||||||||||
|
|
| ||||||||||
|
|
| ||||||||||
| ИТОГО |
| ||||||||||
| Прием пищи: |
Перекус 1 и 2 | ||||||||||
| Время приема пищи | Наименование продуктов | Кол-во (г) | Белки | Жиры | Углеводы | Ккал | Комментарии | ||||
|
|
| ||||||||||
|
|
| ||||||||||
|
|
| ||||||||||
|
|
| ||||||||||
| ИТОГО |
| ||||||||||
| Прием пищи: |
Ужин | ||||||||||
| Время приема пищи | Наименование продуктов | Кол-во (г) | Белки | Жиры | Углеводы | Ккал | Комментарии | ||||
|
|
| ||||||||||
|
|
| ||||||||||
|
|
| ||||||||||
|
|
| ||||||||||
| ИТОГО |
| ||||||||||
| ВСЕГО ЗА ДЕНЬ (ккал): +/- 25 ккал от рекомендуемой приложением суточной нормы (возможен перенос ккал с обеда на перекус – не более 30 ккал) | |||||||||||
| Раздел 4. Результаты оценки опорно-двигательного аппарата (ОДА) |
| Тип Осанки (фронтальная плоскость): | |||
|
Наличие деформаций | |||
| Расположение сосцевидных отростков: | |||
| Уровень расположения плеч: | |||
| Расположения локтевых отростков и их направления: | |||
| Расположение треугольников талии: | |||
| Расположение костей таза: | |||
| Расположения коленных чашечек и их направления: | |||
| Стопа и ее положение: | |||
| Тип Осанки (сагиттальная плоскость): | |||
|
Наличие деформаций | |||
| Смещение головы (отклонение от вертикальной линии): | |||
| Шейный лордоз: | |||
| Грудной кифоз:
| |||
| Поясничный лордоз: | |||
| Таз: | |||
| Колени: | |||
|
4. 1 Составление программы упражнений корригирующей и общей направленности в соответствии с выявленными проблемами в регионах тела | ||||||||||
|
ВНИМАНИЕ: вариант заполненияупр. д/ отдела, если в нем есть деформации | ||||||||||
| 1. Регион деформации: |
Шейный отдел | |||||||||
| Изменение (вид деформации): | ||||||||||
| Длинная мышца: | ||||||||||
|
Упражнения | ||||||||||
|
Этап 1 «Название» |
Наименование упражнения (с указанием оборудования) |
Описание упражнения (ИП, производимое действие) |
Дозировка (длительность/ кол-во раз в одном упр. и кол-во повторов) | Методические указания по выполнению | ||||||
|
Этап 2 «Название» |
Наименование упражнения (с указанием оборудования) |
Описание упражнения (ИП, производимое действие) |
Дозировка (длительность/ кол-во раз в одном упр. и кол-во повторов) | Методические указания по выполнению | ||||||
|
Этап 3 «Название» |
Наименование упражнения (с указанием оборудования) |
Описание упражнения (ИП, производимое действие) |
Дозировка (длительность/ кол-во раз в одном упр. и кол-во повторов) | Методические указания по выполнению | ||||||
| Короткая мышца: | ||||||||||
|
Упражнения | ||||||||||
|
Этап 1 «Название» | Наименование упражнения (с указанием оборудования) |
Описание упражнения (ИП, производимое действие) |
Дозировка (длительность/ кол-во раз в одном упр. и кол-во повторов) |
Методические указания по выполнению | ||||||
|
Этап 2 «Название» | Наименование упражнения (с указанием оборудования) |
Описание упражнения (ИП, производимое действие) |
Дозировка (длительность/ кол-во раз в одном упр. и кол-во повторов) |
Методические указания по выполнению | ||||||
|
Этап 3 «Название» | Наименование упражнения (с указанием оборудования) |
Описание упражнения (ИП, производимое действие)
|
Дозировка (длительность/ кол-во раз в одном упр. и кол-во повторов) |
Методические указания по выполнению | ||||||
|
ВНИМАНИЕ: вариант заполнения упр. д/отдела, если в нем нет деформаций | ||||||||||
| 1. Регион воздействия: |
Шейный отдел | |||||||||
| Мышцы, включенные в работу: | ||||||||||
|
Упражнения | ||||||||||
|
Этап 1 «Название» |
Наименование упражнения (с указанием оборудования) |
Описание упражнения (ИП, производимое действие) |
Дозировка (длительность/ кол-во раз в одном упр. и кол-во повторов) | Методические указания по выполнению | ||||||
|
|
|
