 |
Показания к диагностике гиперкортицизма
|
|
|
|
3.1. До начала гормонального обследования, для исключения ятрогенного гиперкортицизма необходимо изучение получаемой пациентом медикаментозной терапии. (1| θθθθ).
Тяжесть проявлений ятрогенного гиперкортицизма зависит от дозы, путей введения и продолжительности назначения препарата, перекрестных взаимодействий с другими препаратами (27). Перед осуществлением любого биохимического тестирования должен быть подробно изучен анамнез в отношении текущего или недавнего использования глюкокортикоидов независимо от способа применения (перорального, ректального, ингаляционного, инъекционного, местного) (28). В частности, часто не учитывается информация о применении кожных кремов (включающих отбеливающие агенты), травяные лекарства, "тоники", внутрисуставные и невральные инъекции. Мегестрол (медроксипрогестерона ацетат) является синтетическим производным прогестерона, у которого выражена глюкокортикоидная активность, и высоких дозах препарат может вызвать синдром ятрогенного Кушинга (29). Рекомендация имеет высокую степень доказательности, несоблюдение ее приводит неоправданным исследованиям, ложным выводам, отсутствию прагматического эффекта.
3.2. Диагностика гиперкортицизма рекомендована в следующих группах:
• Пациенты с необычными для их возраста симптомами (например, остеопороз, артериальная гипертензия) (Таб. 1) (1 |θθ00)
• Пациенты с клиническими проявленими, характерными для гиперкортицизма (Таб. 1) (1 |θθ00)
• Дети с отставанием в росте и увеличением веса (1 |θ000)
• Пациенты с надпочечниковыми инциденталомами (1 |θ000).
Синдром эндогенного гиперкортицизма наиболее вероятен при наличии большого количества характерных симптомов, особенно при таких, как миопатиия, центрипетальный тип ожирения, багровые широкие стрии, легкая травматизация истонченной кожи (6, 8). Тем не менее, спектр клинических проявлений при клинической манифестации гиперкортицизма достаточно широк. Поскольку синдром Кушинга имеет тенденцию к прогрессированию, появление новых признаков увеличивает вероятность такого диагноза. Серьезной помощью клиницисту в оценке внешних изменений являются старые фотографии пациента.
|
|
|
У детей сочетание уменьшенного роста и повышенного веса является высокочувствительным симптомом гиперкортицизма. Хотя на большом количестве детей вероятность синдрома Кушинга не оценивалась, клинический опыт показывает, что специфичность этого клинического симптома также очень высока (30). В связи с этим, обследование на предмет гиперкортицизма не рекомендовано.
Пациенты с инциденталомой надпочечника (-ков) редко имеют развернутую клиническую картину гиперкортицизма, однако биохимические признаки гиперкортицизма отмечаются до 10% больных. Bulow и др. (31) сообщает о 2%-ой распространенности синдрома Кушинга при инциденталоме надпочечников, Libe и др. (32) о 18 %, Terzolo и др. (21) - 5-20 %, результаты варьируются в зависимости от характера и критериев диагностических тестов.
3.3. Для пациентов, не входящих в состав вышеперечисленных групп, скрининг гиперкортицизма не рекомендуется. (1 |θ000).
Скрининг синдрома Кушинга в группах с повышенным риском по этому заболеванию выявил неожиданно высокий уровень субклинического гиперкортицизма по сравнению с общей популяцией. Диагностика гиперкортицизма рекомендована в этих группах, несмотря на малочисленные и противоречивые данные по распространенности синдрома при этих состояниях.
В одном из исследований синдром Кушинга был подтвержден хирургическим путем в 2 - 3,3% наблюдений у больных с труднокорригируемым диабетом. У большинства этих пациентов были односторонние надпочечниковые аденомы (33). Еще в одной работе у 1 из 99 пациентов с недавно диагностированным диабетом была удалена кортикостерома (34). При обследовании 86 больных с ожирением и клиническими проявлениями диабета, артериальной гипертензии и поликистозом яичников у 5.8% выявлен эндогенный гиперкортицизм (35).
|
|
|
Скрининговые исследования пациентов с гипертензией выявляют 0.5-1% распространенность синдрома Кушинга у этой категории больных (36, 37). Субклинический гиперкортицизм выявлен у 10.8% пожилых пациентов с остеопорозом и переломами позвоночника (38).
Малочисленны исследования об отдаленных результатах хирургического лечения субклинического гиперкортицизма: улучшение течения диабета и гипертензии не отмечено ни в одном исследовании (20, 21, 22, 23).
Пациенты с наследственными поражениями, которые имеют повышенный риск синдрома Кушинга (например, комплекс Карни, синдром МЭН 1 типа) должны быть обследованы на предмет гиперкортицизма в облигатном порядке.
Из-за редкости синдрома Кушинга и ограниченности скрининговых тестов с одной стороны, из-за высокой распространенности диабета, ожирении, депрессии и т.д.- с другой - риск ложно-положительных результатов остается высоким. Число ложно-положительных результатов с неизбежными финансовыми затратами может быть снижено, если диагностика заболевания ограничена группой больных с повышенной предтестовой вероятностью наличия гиперкортицизма. Последующая диагностика и лечебные мероприятия наносят вред больному, отвлекая от лечения основного заболевания.
Выдвинутая диагностическая стратегия имеет высокую ценность в уменьшении количества ложно-положительных результатов в отношении больных с очень мягким течением заболевания, преимущества лечения которых бездоказательны. Наоборот, как только клиническая симптоматика соответствует высокой вероятности заболевания, чувствительность тестов достаточно высока, чтобы пропустить синдром Кушинга. Предложенный алгоритм использует более удобные и менее дорогие тесты.
Первичное тестирование
В этих пунктах рекомендаций обсуждается стратегия диагностики, доказательность в использовании именно этих и комментарии к использованию и интерпретации каждого теста для выявления пациентов с синдромом Кушинга.
|
|
|
3.4. В качестве первичного исследования рекомендовано использование одного из тестов, индивидуально удобных для конкретного пациента (рис.1). (1|θ000):
· свободный кортизол суточной мочи (СКМ, два измерения)
· ночной слюнный кортизол (два измерения)
· дексаметазоновый (1 мг) подавляющий ночной тест (ДПТ-1);
· дексаметазоновый (2 мг) подавляющий 48-часовой тест (ДПТ-2);
Первичное тестирование синдрома Кушинга могут выполнять врачи не эндокринологической специализации. Цель первичной диагностики состоит в том, чтобы выбрать тест с высокой чувствительностью; к сожалению, ни у одного из предлагаемых тестов нет оптимально высокой специфичности, поэтому возможны ложно-положительные результаты. У всех четырех рекомендуемых тестов есть приемлемая диагностическая точность в предлагаемых пределах диагностических значений (cut-off points) (2, 30). Если результаты первичного тестирования не входят в диапазон диагностических значений для гиперкортицизма (кроме ситуаций, когда есть причины подозревать ложно-отрицательный результат – комментарий ниже), вероятность синдрома Кушинга ничтожно мала. Таким образом, дальнейшая диагностика не показана; рекомендация о повторном посещении врача гарантирует, что развитие сиптомов гиперкортицизма не будет пропущено.
Для ускорения диагностики у больных с высокой предтестовой вероятностью синдрома Кушинга разумно выполнение двух тестов одновременно.
|
|
|
