 |
Комментарий к определению СКМ.
|
|
|
|
Появление в диагностическом арсенале СКМ было значительным шагом вперед по сравнению с определением 17-гидроксикортикостероидов (17-ОН-КС), который отражало как уровень кортизола мочи, так и его метаболитов. В связи с тем, что определения 17-ОН-КС имеет большое число ложноположительных и ложноотрицательных результатов, в настоящее время метод используется редко.
С 70-ых годов прошлого века для диагностики гиперкортицизма используется СКМ (49, 50). СКМ избирательно отражает уровень синтеза кортизола за 24-часовой период. Определяется свободная фракция кортизола, который не связан с КСБ. В этом состоит отличие метода от исследования кортизола сыворотки, которое определяет и свободную фракцию и связанную с КСБ. СКМ не зависит от лекарственных взаимодействий и иных условий, оказывающих влияние на уровень КСБ. У женщин, принимающих эстрогены, отмечается более высокий уровень кортизола сыворотки из-за повышенного уровня КСБ, но на уровне СКМ это не сказывается. Поскольку количество свободного кортизола при синдроме эндогенного Кушинга выше, это отражается в виде повышенного СКМ.
Как и при любом другом тесте, чувствительность и специфичность СКМ зависит от уровня диагностических значений (cut-off). Если в качестве диагностической точки используется верхняя граница нормы для взрослых, то диагностическая точность метода в отношении эндогенного гиперкортицизма высокая (2, 51). Чувствительность для синдрома Кушинга у детей ~89 % (30).
Для достижения высокой чувствительности СКМ в качестве диагностической точки рекомендуется использовать верхнюю границу нормальных значений, снижает специфичность СКМ повышение уровня креатинина и перегрузка жидкостью. Для детей могут использоваться взрослые диапазоны нормальных значений, потому что большинство детей имеет взрослый вес (то есть > 45 кг).
|
|
|
Ложно-положительные результаты СКМ возможны при нескольких условиях. Повышенное потребление жидкости (>5л\сутки) значительно повышает СКМ (52). Любое физиологическое или патологическое условие, которое увеличивает продукцию кортизола, увеличивает уровень СКМ (таб. 2). Полученный в этой ситуации нормальный результат СКМ можно считать более надежным, чем повышенный.
Ложноотрицательные результаты коллекций СКМ в диапазоне нормальных значений возможны при снижении почечной фильтрации при ХПН, при уменьшении клиренса креатинина меньше чем 60 мл/минуту, амплитуда снижения кортизола в СКМ коррелирует с тяжестью ХПН (53). Уровень СКМ может быть нормальным при синдроме циклического Кушинга, когда сбор мочи производится в фазу ремиссии. Нормальный уровень СКМ отмечается у некоторых пациентов с мягким течением гиперкортицизма, в этих наблюдениях более целесообразным является тест с определением ночного кортизола слюны (54).
Методика сбора СКМ. Пациента необходимо проинструктировать о необходимости полноценного 24-часового сбора мочи. Первую порцию утренней мочи сливают, сбор начинается с пустого мочевого пузыря. Все последующие порции в течение дня и ночи собираются и сохраняются в охлажденном виде (но не замороженном), включая первую утреннюю порцию мочи на второй день. В день сбора мочи пациенты не должны потреблять большого количества жидкости и любых форм кортикостероид-содержащих препаратов (в т.ч. и для наружного применения). Поскольку уровень СКМ у пациентов с синдромом Кушинга достаточно вариабелен, необходим, как минимум, двукратный забор мочи. Данная рекомендация особенно актуальна для детей (в этой группе отмечается низкая воспроизводимость метода).
|
|
|
Комментарий для определения ночного кортизола слюны.
У здоровых людей с обычным циклом сна и отдыха, уровень кортизола сыворотки начинает повышаться в 3–4 часа, достигает пика в 7–9 часов утра, и затем снижается в остальную часть дня до очень низкого уровня, минимален к началу сна и в полночь (55). Потеря циркадного ритма с отсутствием ночной наименьшей точки кортизола – наиболее стабильное биохимическое отклонение при синдроме Кушинга (56, 57). Эта физиологическая особенность является основанием для определения плазменного или слюнного уровня кортизола в полночь.
Биологически активный свободный кортизол в крови находится в равновесии с кортизолом в слюне, и концентрация слюнного кортизола, не зависит от количества производимой слюны. Кроме того, увеличение кортизола крови приводит к однонаправленному изменению в слюне в течение нескольких минут (58). Для измерения слюнного кортизола используются различные методы с различными диапазонами референсных значений, что отражается на различии в чувствительности и специфичности (59, 60, 61, 62, 63, 64, 65, 66, 67). Наиболее позитивно зарекомендовал себя метод определения ELISA (используется в США), и ТМСМ (28). При использовании этих методов у здоровых лиц уровень кортизола во время сна, или между 23 и 24 часами меньше чем 145 нг\дл (4 нмоль\л). Большое число исследований в разных странах показали высокую диагностическую ценность определения уровня ночного слюнного кортизола для диагностики синдрома Кушинга: чувствительность - 92-100 %, специфичность 93-100 % (59, 60, 61, 62, 63, 64, 65, 66, 67). Для взрослых точность этого теста аналогична СКМ (2). Тест неинвазивен, легко выполним. Сообщено о высокой чувствительности (100%) и специфичности (95.2%) теста ночного слюнного кортизола при дифференцировании у детей синдрома Кушинга и банального ожирения (68).
До конца не установлено влияние пола, возраста, и сопутствующих заболеваний на ночную слюнную концентрацию кортизола. Важно отметить, что циркадный ритм нарушен при депрессии и суточном графике работы (69, 70) и может быть получен ложноположительный результат (71). Liu и др. (72) сообщил о ложно-положительных результатах (по крайней мере, однократно выявлено повышение ночного слюнного кортизола) у 20% мужчин старше 60, и у 40% больных с диабетом и гипертензией. Baid и др. (28) при использовании верхней границы нормы в качестве диагностической точки - отмечает специфичность 85% для метода ночного слюнного кортизола, определенного RIA, и 92 % при использовании тандемной масс-спектрометрии.
|
|
|
Большинство клиницистов, использующих ночной слюнной тест рекомендуют пациентам собирать образцы слюны дважды (в разные дни) между 23 и 24 часами. Слюна собирается или в пробирку или при пережевывании хлопчатобумажного платка в течение 1-2 минут. Образец слюны может храниться при комнатной температуре или в холодильнике в течение нескольких недель и может быть отправлен по почте в лабораторию. Отмечается достаточная корреляция уровней кортизола сыворотки и слюны у здоровых (73, 74). Были более высокие концентрации кортизола слюны получены при пассивном сборе слюны в пробирку, чем при жевании салфетки, но в последнем случае результаты лучше соответствовали уровню кортизола плазмы (74).
Необходимо учесть ряд факторов при интерпретации слюнного теста. Слюнные железы вырабатывают 11β-гидроксистероиддегидрогеназу 2 типа (11b-HSD-2), которая преобразовывает биологически активный кортизол в неактивный кортизон (75). Теоретически возможно, что у людей, потребляющих солодку или жующих табак (которые содержат 11b-HSD2), может быть ложноположительное повышение ночного слюнного кортизола. У курящих пациентов ночной уровень кортизола слюны, выше чем у некурящих (76). В связи этим рекомендовано в день анализа воздержаться от курения. Прямое попадание в слюну стероид-содержащих лосьонов или гелей для полости рта. Для пациентов с ненормированным сном (например, при суточном графике работы) выбор времени сбора слюны должен соответствовать середине сна. Похожий феномен развивается при резкой смене часовых поясов. Наконец, предшествующий сбору слюны стресс физиологически может увеличить слюнный кортизол (64).
Теоретически, попадание крови может увеличить уровень кортизола слюны.
Комментарии к ДПТ-1.
У здоровых лиц назначение супрафизиологической дозызы глюкокортикоидов проявляется подавлением АКТГ и синтеза кортизола. При назначении низких доз синтетического глюкокортикоида дексаметазона при синдроме эндогенного гиперкортицизма любого генеза этого подавления не происходит (78).
|
|
|
Ночной тест достаточно прост и выполним в амбулаторных условиях. 1 мг дексаметазон принимается между 23 и 24 часами, кортизол измеряется в крови, взятой следующим утром между 8 и 9 часами. Более высокие дозы (1.5 или 2 мг) значительно не улучшают точность теста (49).
Для РИА диагностическими точками считают подавление кортизола сыворотки от 3.6 до 7.2 мг\дл (100–200 нмоль/л) (79). Наиболее широко используемое диагностическое значение менее 5 мг\дл (<140 нмоль/л) (7, 80). Однако, при таком уровне cut-off у части пациентов с болезнью Иценко-Кушинга отмечается подавление кортизола в ответ на прием 1 мг дексаметазона, ложноотрицательный ответ возможен у 15% таких пациентов (81, 82). Поэтому, чтобы увеличить чувствительность, диагностическая точка для подавления кортизола сыворотки была снижена до менее, чем 1.8 мг\дл (50 нмоль\л), при этом отмечено повышение чувствительности больше чем 95% (83). При использовании cut-off 1.8 мг\дл специфичность составляет 80 %; специфичность увеличивается при диагностическом 5 мг\дл (140 нмоль\л) (7). Так как основная на этапе первичной диагностики необходимо использование теста с высокой чувствительностью рекомендовано использование более строгого диагностического порога в 1.8 мг\дл.
В исследованиях с низкой распространенностью синдрома Кушинга среди взрослых, продемонстрирована такая же эффективность ДПТ-1 при первичной диагностике, как и у других тестов (2). Хотя ДПТ-1 используется как скрининг-тест у детей, достоверных данных относительно его точности и интерпретации в этой выборке нет.
Комментарии к ДПТ-2.
В связи более высокой специфичностью по сравнению с ДПТ-1 некоторые эндокринологи предпочитают использовать тест с приемом 2 мг дексаметазона в день в течение 48 часов (всего 4 мг). Возможно амбулаторное применение метода, если пациент получил адекватные письменные инструкции. При состояниях, описанных выше, которые приводят к активации ГГНС и функциональному (без признаков автономной секреции) гиперкортицизму (депрессия, тревога, мания, морбидное ожирение, алкоголизм, диабет), в качестве первичного теста применение ДПТ-2 предпочтительнее СКМ. Для уменьшения числа ложноположительных результатов рекомендовано в течение, как минимум, 2 недель воздерживаться от алкоголя (84). Описанный Liddle (85) в 1960 тест в качестве индикатора подавления кортизола при ДПТ-2 использовал уровень 17-ГКС мочи. Однако, при использовании СКМ и 17-ГКС чувствительность и специфичность метода снижается до 70-80 %. Использование нижней границы уровня кортизола сыворотки является более простым и диагностичным показателем (78).
|
|
|
При использовании критерия подавления менее 50 нмоль\л (1.8 мг\дл), чувствительность ДПТ-2 для взрослых больше 95% (86). При указанном уровне cut-off чувствительность для синдрома Кушинга у 36 педиатрических пациентов составила 94% (87). В другом исследовании при понижении порога кортизола [38 нмоль\л (1.4 мг/дл)] чувствительность составила 90 % (9). В последующих исследованиях отмечена невысокая диагностическая точность ДПТ-2 (7, 88, 89, 90). Так, у 92 здоровых лиц в отношении синдрома Кушинга специфичность ДПТ-2 составила 70% (95%-ый доверительный интервал 69-87%). Таким образом, ДПТ-2 имеет несколько меньшую диагностическую точность чем другие тесты первичной диагностики синдрома гиперкортицизма (2).
Пояснения для ДПТ-2.
В дополнение к общим замечаниям по тестам первичной диагностики с использованием дексаметазона, необходимы дополнительные методические комментарии для ДПТ-2. Дексаметазон назначается в дозе 0.5 мг, первый прием в 9.00 на первый день с последующим приемом через каждые 6 часов в течение 48 часов, т.е. в 9.00, 15.00, 21.00, и 03.00 часа. Кортизол сыворотки определяется в 9.00, через 6 часов после получения последней дозы дексаметазона. Yanovski и др. (9) предложили изменить протокол: назначение в течение 48 часов 0,5 мг дексаметазона через 6-часовые интервалы, начало приема в 12.00 часов, забор крови на кортизол производят в 8.00, через 2 часа после приема последней дозы (а не через 6 часов, как в обычном протоколе). Для детей весом больше 40 кг, используется вышеописанный взрослый протокол и порог для нормального подавления [используется значение <50нмоль\л (1.8 мг\дл)]. Для пациентов, весящих меньше 40 кг, доза приема дексаметазона из расчета 30 мг/кг в день (разделить на 4 приема) (8).
3.5. Для диагностики гиперкортицизма НЕ рекомендуется использование следующих тестов(1|θ000):
• случайные точки кортизола или АКТГ плазмы
• 17-кетостироиды мочи
• инсулинотолерантный тест
• тест с лоперамидом
• тесты, разработанные, для дифференциальной диагностики причин гиперкортицизма (методы топической диагностики (УЗИ, КТ, МРТ), большая дексаметазоновая проба (ДПТ-8)).
Диагностическая точность различных методов, применявшихся ранее для диагностики синдрома Кушинга (17-кетостероиды мочи, случайные точки кортизола, тест инсулинотолерантности) слишком невысока для использования при первичном тестировании (49). У других тестов, таких как тест с лоперамидом, недостаточно данных для оценки их диагностической точности. Перечисленные тесты используются дли дифференциального диагноза причин гиперкортицизма в комплексе с топическими данными о гипофизе, надпочечниках, эктопированных опухолях,с определением АКТГ, стимулирующим тестом с КРГ, ДПТ-8. Однако эти тесты могут неправильно трактоваться у здоровых людей и при функциональном гиперкортицизме, поэтому не используются для первичной постановки диагноза (78).
3.6. Наблюдение эндокринолога и повторное обследование для подтверждения или исключения гиперкортицизма рекомендуется при получении нормальных результатов первичных тестов для пациентов с высокой вероятностью гиперкортицизма (например, с клиническими проявлениями гиперкортицизма в сочетании с инциденталомой надпочечника, или при циклическом гиперкортицизме) (1|θ000).
3.7. У пациентов с низким риском гиперкортицизма и нормальными результатами тестов при появлении симптомов гиперкортицизма и их прогрессировании предлагается повторное обследование через 6 месяцев (2|θ000).
Рекомендация о повторном обследовании больных прогрессированием симптомов гиперкортицизма с первоначально нормальными лабораторными результатами, констатирует высокую вероятность повторных положительных тестов при очевидных клинических признаках. Аналогично, при подозрении на циклический Кушинг, вероятность ложноотрицательного результата в латентную фазу заболевания диктует необходимость динамического лабораторного обследования (93).
3.8. При результате теста, не позволяющем исключить гиперкортицизм, рекомендовано эндокринологическое обследование для подтверждения или исключения диагноза (1|θ000).
Рис 1. Алгоритм обследования при подозрении синдрома Кушинга. Диагностические критерии, синдрома Кушинга для СКМ - больше верхней границы нормы, на ДПТ-1 - кортизол сыворотки, больше 1.8 мг/дл (50 нмоль/л), и ночной слюнной кортизол больше 145 нг/дл (4 нмоль\л).
Последующее углубленное тестирование и интерпретация синдрома Кушинга требует подтверждения и дифференциального диагноза причины гиперкортицизма, возможно - хирургического лечения или ответственного заверения пациента об отсутствии у больного заболевания. В связи с эти, направление пациентов для углубленной диагностики в специализированные центры связано с лучшими диагностическими и лечебными результатами.
Рекомендация о дополнительном тестировании при противоречивых результатах связано с одной стороны с возможностью мягкого течения эндогенного гиперкортицизма или циклического синдрома Кушинга, с другой – с тем, что у некоторых больных без синдрома Кушинга могут быть изменения, при которых потребуется исключение гиперкортицизма. Дифференциальный диагноз между этими группами является сложным, единой корректной диагностической стратегии на этот счет нет. Валидность полученных результатов должна быть оценена должна быть оценена индивидуально для каждого конкретного теста. Например, повышенный кортизол при СКМ должен быть проверен повторно, если объем порции суточной мочи и креатинин предполагают ложноположительный результат. Состояния, которые могут обуславливать умеренную гиперкортизолемию (таб. 2), требуют повторного тестирования и подтверждения. Отсроченное повторное тестирование может позволить выявить изменения при прогрессии клинических и биохимических проявлений. Пациент должен быть заверен, что при умеренной гиперкортизолемии такая тактика представляет минимальную угрозу.
Углубленная диагностика
3.9. При подозрении на гиперкортицизм по результатам первичного тестирования - для подтверждения диагноза рекомендовано выполнение еще одного, метода исследования (отличного от первого, из списка рекомендованных тестов - рис. 1) (1|θ000).
При повышении уровня кортизола по результатам первичных тестов должна быть рассмотрена вероятность ложноположительного результата. И, напротив, в случаях, в которых есть высокая вероятность синдрома Кушинга, необходимо использование дополнительного альтернативного теста.
3.9.1. В некоторых ситуациях предлагается дополнительное определение ночного кортизола или тест с кортикотропин-рилизинг гормоном (КРГ) (рис.1) (1|θ000).
Диагнотическя ценность объединенного теста ДПТ-2+КРГ.
Для увеличения чувствительности ДПТ-2, предлагается объединенный тест ДПТ-2+стимуляция КРГ. В теории дексаметазон подавляет уровень кортизола сыворотки у здоровых лиц, подавление может отмечаться у небольшого числа пациентов с мягким течением гиперкортицизма, но при выполнении стимуляции КРГ у больных с синдромом Кушинга отмечается увеличением АКТГ и кортизола. Структура теста соответствует методике ДПТ-2, КРГ вводится внутривенно из расчета (1 мг\кг) через 2 часа после получения последней дозы дексаметазона в рамках ДПТ-2. Кортизол измеряется через 15 минут поле инъекции КРГ.
Первые результаты объединенного теста были достаточно обнадеживающими (92, 94). У 8 из 59 пациентов с доказанной болезнью Кушинга и подавлением кортизола на ДПТ-2 менее 1.4 мг\дл (<38 нмоль\лr; чувствительность 86 %), отмечен положительный результат после назначения КРГ.
Последующие сообщения показали более низкую диагностическую точность объединенного теста (7, 88, 89, 90). При обследовании 92 пациентов без синдрома Кушинга специфичность ДПТ-2 составила 70 % (95%-ый доверительный интервал - 69-87%), для объединенного теста ДПТ-2+КРГ - 60% (95%-ый доверительный интервал - 59-79%). У 59 пациентов с гиперкортицизмом чувствительность ДПТ-2 составляла 96% в сравнении с 98% для объединенного теста.
Причины различий в ответе на изолированный и объединенный тест не ясны. При любом варианте дексаметазоновых тестов возможны как ложно-положительные, так и ложно-отрицательные результаты в условиях, когда существует влияние на метаболизм дексаметазона или лабораторную методику.
Примечания для объединенного теста ДПТ-2+КРГ.
Объединенный тест наиболее целесообразен у больных с сомнительными результатами СКМ. Для того, чтобы исключить ложно-положительный результат, во время введения КРГ должен быть измерен уровень дексаметазона, определение кортизола сыворотки должно быть высокоточным при низком уровне кортизола. Очень важнособдюдение 2-х часового интервала между приемом дексаметазона и введением КРГ.
В США доступен овечий КРГ (ACTHRELTM; Корпорация Ferring, Malmo, Швеция). В Европе широко распространен человеческий КРГ (Ferring), но препарат обладает более слабым стимулирующим эффектом, чем овечий КРГ (95).
|
|
|
