Расстройства мышления (расстройства ассоциативного процесса)

Клиническая классификация расстройств мышления отсутствует. Выделение психиатрами отдельных форм нарушения мышления основывается в первую очередь на изменениях темпа и последовательности процесса мышления, а также на логических особенностях его построения. Немс дкие и некоторые отечественные психиатры говорят в этом случае о фокальных нарушениях мышления. Им противопоставляют расстройства мышления по содержанию. К последним относят явления навязчивости, сверхценные идеи и бред. И хотя к настоящему времени никто из психиатров не сомневается в том, что перечисленные психопатологические симптомы не являются проявлением лишь одного расстройства ассоциативного процесса, тем не менее в значительном числе отечественных и зарубежных (прежде всего немецких) пособий по психиатрии навязчивости, сверхценные идеи и бред описываются вслед за тем, как перечисляются отдельные формы нарушенного мышления.

Ниже приводятся наиболее часто встречающиеся формы расстройств ассоциативного процесса.

Мышление амбивалентное характеризуется одновременным возникновением и сосуществованием противоположных, противоречащих по содержанию друг другу мыслей.

Мышление аутистическое (Аутизм; E.Bleuler, 1911) — мышление, опирающееся не на факты реальной жизни, а на переживания, обусловленные внутренним миром больного — его субъективными установками, желаниями, фантазиями. Аутистически мыслящий больной не обращает внимания на противоречия с действительностью.

Мышление аффективное (мышлениедереистическое)использует суждения и умозаключения, основывающиеся не на логических посылках и реальных обстоятельствах, а на преобладающих в данный момент эмоциях и желаниях.

Мышление вязкое (мышление тугоподвижное) определяется замедленностью мыслительных процессов, обеднением ассоциаций, трудностью переключения с одного круга представлений на другой. Всегда "застревают" на второстепенных деталях, повторяют уже сказанное.

Закупорка мышления (отключение, обрыв, блокирование мыслей; шперрунг — нем. Sperrung; барраж — фр. barrage) — внезапный перерыв хода мыслей или задержка мыслительного процесса, сопровождаемая выпадением мыслей из сознания, остающегося непомраченным; расстройство осознается и запоминается больным. Часто, когда задержка или обрыв мысли проходят, появляется новая мысль, не имеющая ничего общего с предыдущей. Данное расстройство мышления возникает вне связи с галлюцинациями, бредом или психическим автоматизмом. Симптом "закупорки мышления" следует дифференцировать с абсансом и некоторыми другими припадками (см. Эпилептический синдром).

Мышление заторможенное проявляется в затрудненности, замедленности или в отсутствии способности к речевым высказываниям при явном желании больного говорить. Субъективно ход мыслей воспринимается как замедленный, преодолевающий сопротивление. Больные жалуются, что им ничто не приходит в голову или же они постоянно

задерживаются, "кружатся" на одной мысли. Всегда занижена самооценка — постоянно считают себя несостоятельными в интеллектуальном отношении, "поглупевшими". Заторможенное мышление в описанной форме возникает, как правило, при эндогенных депрессиях. Уменьшение числа ассоциаций — их бедность — сопровождается нередко моноидеизмом — доминированием в сознании больного какого-либо одного представления или идеи. Моноидеизм, возникающий на фоне сниженного настроения, называют депрессивным. Заторможение психической деятельности, в частности процесса мышления при органических поражениях головного мозга (эпидемический энцефалит, состояния после отравления СО, синдром Паркинсона в начале и в конце экзогенных типов реакций и т.д.), обозначается термином брадипсихизм (брадифрения).

Мышление инкогерентное (мышление бессвязное)характеризуется утратой последовательности ассоциативного процесса, сопровождается исчезновением логических связей между отдельными мыслями и внутри представлений, в связи с чем наблюдается "распад переживаний" (K,Conrad, 1958). Речь больных представляет бессмысленный набор слов.

Мышление инфантильное — мышление, объединяющее несовместимые мысли и понятия*, не проводящее различий между субъективными представлениями и объективными явлениями действительности.

Мышление кататимное (мышлениекататимическое) — разновидность аффективного мышления. При нем содержание ассоциативно' го процесса определяется не фактами реальной действительности, а преимущественно или исключительно господствующими в данный момент аффективными переживаниями.

_______________

* Понятие — обобщающая мысль о предмете или явлении, выделяющая в нем совокупность специфических признаков.

Мышление обстоятельное — форма нарушения мышления, при которой, несмотря на сохранность конечной цели мышления, преобладают не главные, а вторичные, сопутствующие представления. Больные не способны отделить второстепенное от существенного и оперируют множеством ненужных подробностей. Когда одна тема исчерпана, переходят к другой, которая излагается так же, как и предыдущая. Обстоятельное мышление всегда сопровождается той или иной (чаще выраженной) степенью монотонности и замедленности. В противоположность персеверации (см. ниже) при обстоятельности мышления к тому, что уже сказано, обычно не возвращаются. В ряде случаев обстоятельность мышления захватывает лишь определенную группу представлений, например, при бредовой обстоятельности (см. Паранойяльный синдром), в других — все представления больного. Часто обстоятельность мышления невозможно дифференцировать от вязкого или тугоподвижного мышления, и поэтому оба термина используются психиатрами как синонимы. Из них предпочтительнее термин "мышление обстоятельное". Прилагательным "вязкий" лучше характеризовать особенности аффекта (см. Симптомы нарушения эмоций).

Мышление паралогическое основывается на объединении случайных, в том числе несопоставимых явлений и фактов. Сопровождается нарушением логических связей, игнорированием фактических предпосылок и доказательств, нагромождением и смешением понятий. Часто наблюдается соскальзывание — смена доминирующих мыслей побочными,

Мышление персеверативное сопровождается затруднением и замедлением ассоциативного процесса. Одновременно происходит "застревание" в сознании одной мысли или представления. Больной постоянно возвращается к уже сказанному. Так, он многократно повторяет какой-нибудь свой, обычно состоящий из одного-нескольких слов ответ, хотя ему задают уже вопросы иного содержания.

Мышление разорванное характеризуется нарушением логических связей между отдельными ассоциациями, их скачкообразностью, соединением разнородных, не связанных общим смыслом мыслей, разрывом мыслей, употреблением неологизмов.

Мышление резонерствующее (резонерство) — расстроенное мышление с преобладанием пространных, отвлеченных, нередко малосодержательных или расплывчатых рассуждений на тему заданного вопроса или какую-либо общую тему, выбранную самим больным.

Мышление символическое — мышление, оперирующее образами и понятиями, имеющими иносказательное значение, часто совершенно непонятное для другого человека, но имеющее для самого больного определенный смысл.

Мышление скачкообразное определяется постоянной сменой цели мыслительного процесса в связи с неустойчивостью внимания и изменчивостью установок.

Мышление соскальзывающее — отклонение начавшегося ассоциативного процесса с мыслями определенного содержания на побочные мысли, которые заменяют главные, Утрата логической связи может быть полной или частичной, В последнем случае остается некоторая смысловая связь начального содержания мыслей с конечной ситуацией.

Мышление ускоренное сопровождается увеличением числа ассоциаций и облегчением их возникновения. Больные говорят о том, что мысли в их голове "теснятся" и они думают "с необыкновенной легкостью". Усиливаются образность и конкретность мышления, получающие явное преобладание над мыслями абстрактного содержания. Суждения больных поверхностны, односторонни и поспешны. Мышление приобретает непоследовательность в связи с повышенной отвлекаемостью больных, особенно на внешние события. Постоянно меняется тема мышления в связи с самыми различными привходящими обстоятельствами. O.Bumke (1943) сравнивает это явление с игрой в домино: случайно выпавшее последнее число предопределяет выбор следующей кости. Ускорение процесса мышления в выраженной степени (скачка, вихрь идей) обычно сопровождается потерей окончательной цели мышления.

М е н т и з м (F.Chaslin, 1911) — неудержимое и непрерывное возникновение в сознании отвлеченных мыслей или мыслей, сопровождаемых образными представлениями, ни на одном из которых не могут задержать своего внимания. Содержание мыслей и представлений, а равным образом и реакция на них самого больного носят тягостный характер. Эта черта отличает ментизм от ускоренного мышления вообще, вариантом которого является данное расстройство. Чаще всего ментизм возникает в вечерние часы на фоне бессонницы или в состоянии, промежуточном между сном и бодрствованием.

Навязчивые состояния

Навязчивые состояния (син. ананказм, навязчивость, обсессия) — непроизвольное, неудержимое и непреодолимое возникновение в сознании больного обычно неприятных и тягостных мыслей, представлений, воспоминаний, сомнений, страхов, влечений, движений и действий, по отношению к которым сохраняется критическое отношение и стремление им противостоять.

Термин "навязчивые идеи" предложен И.М.Балинским и использовался им на его лекциях по психиатрии в Медико-хирургической академии*. Во французской литературе ему соответствует термин "obsession", а в немецкой — Zwangsvorstellungen. K.Jaspers (1913) предложил разделять навязчивые состояния на отвлеченные, не сопровождаемые измененным аффектом, и образные, при которых навязчивостям всегда сопутствует тягостный аффект тревоги или страха. Подобное разделение навязчивых состояний в значительной степени относительно. Определенная часть отвлеченных навязчивостей сопровождается явным аффективным компонентом. Последний обусловливается и самим фактом появления навязчивости и, в ряде случаев, ее содержанием.

_______________

* Крафт-Эбинг Р.В. Учебник психиатрии. Перевод с нем. СПб, 1897.

К ОТВЛЕЧЕННЫМ НАВЯЗЧИВОСТЯМ принадлежат болезненное (бесплодное) мудрствование (умственная жвачка), навязчивый счет, некоторые случаи навязчивых воспоминаний, разложение слов на слоги, в ряде случаев навязчивые действия.

Болезненное мудрствование — навязчивое состояние, при котором больным овладевает потребность решать вопросы о причинной зависимости явлений друг от друга. Этот термин под названием "Grubelsucht" впервые описан в 1868 году W.Griesinger'oM. Он заимствовал для обозначения расстройства, слово "grubeln" (мудрствовать) у больного, которого ему случилось наблюдать и который сам определял этим словом имевшееся у него патологическое явление. Идеаторный компонент при болезненном мудрствовании имеет самое различное содержание: метафизическое ("почему Земля круглая?"; "где верх, а где низ Земли?" и т.д.), нравственное, правильности или неправильности своих поступков, религиозное и т.д. H.Legrand du Saulle (1875), подробно описавший данное расстройство, привел многочисленные его примеры.

"Молодая, интеллигентная, очень живая и активная женщина, артистка и музыкантка, находясь одна на улице, начинает задавать себе следующие вопросы: "Не упадет ли сейчас кто-нибудь из окна мне под ноги? Это будет женщина или мужчина? Это лицо разобьется насмерть или же будет только ранено? Упадет оно на голову или на ноги? Будет ли кровь на тротуаре? Если это лицо разобьется насмерть, что я должна делать? Должна ли я звать на помощь или убежать? Не обвинят ли меня в этом происшествии? Не оставят ли меня из-за этого мои ученики? Будет ли признана моя невиновность?" и т.д.*

_______________

* H.Legrand du Saulle. La folie du doute (avec delire du toucher). Paris, 1875, p. 12.

Подобными вопросами больные нередко доводят себя до изнурения. Часто при этом у них возникает тревожно-подавленное настроение. Болезненное мудрствование нередко появляется и исчезает внезапно. Его содержание может быть однообразным, повторяясь как бы в форме "клише". У других больных в разные периоды расстройство может затрагивать самые необычные темы.

Навязчивый счет (арифмомания) — навязчивое состояние, проявляющееся либо одним счетом, либо счетом со стремлением запомнить число каких-либо попадающих на глаза больному предметов. Например, больной едет в автобусе и стремится успеть подсчитать число этажей в домах, встречающихся ему по пути. Счет может касаться самых различных предметов и явлений. Считают число пройденных шагов, встречающихся лиц, определенным образом одетых, проезжающие мимо автомобили, их марки, номера и т.д. Нередко в уме производят самые различные счетные операции.

При навязчивых воспоминаниях помимо желания стремятся припомнить какие-либо бывшие ранее незначительные жизненные события. Частой разновидностью навязчивых воспоминаний является ономатомания — навязчивое припоминание имен собственных, дат, названий предметов, редких или странных слов и т.п. Термин введен J.Charcot и V.Magnan'oM (1885, 1892 гг.). К отвлеченным навязчивостям относят разложение слов на слоги, составление фраз из слов, каждое из которых должно состоять из определенного числа слогов или букв.

Отвлеченные навязчивости необходимо дифференцировать с ритуалами (см. ниже). В тех случаях, когда отвлеченные навязчивости сопровождаются определенным значением, ограждающим больного от неприятностей — речь идет о ритуале.

ОБРАЗНЫЕ НАВЯЗЧИВОСТИ очень разнообразны. По частоте первое место занимают навязчивые страхи (фобии). Фобия — страх, боязнь, опасение или тоскливое отвращение, возникающее по отношению к одушевленным или неодушевленным предметам, а также к ситуациям, собственному физическому или психическому состоянию, явлениям природы. Описано бесчисленное число фобий, названия которых чаще всего образуются с помощью корней греческих слов, которые обозначают предмет страха и сочетаются со словом "страх", предшествуя ему. Вот почему терминологию, обозначающую фобии, по словам Devaux и Logre, называют "сад греческих корней в полном цвету"*. Преобладающее число приводимых в психиатрической литературе фобий встречается очень редко и представляет таким образом казуистику. Вместе с тем существует определенное число навязчивых страхов, с которыми психиатр сталкивается часто и даже постоянно.

_______________

* I.Sutler. Phobie. Manuel alphabetique de psychiatria. Paris, 1969, p. 457.

Агорафобия — страх открытых пространств (улиц, площадей, поля, покрытой льдом водной поверхности и т.д.). Таких больных часто приходится сопровождать близким или сослуживцам при их нахождении вне помещений. В противном случае они часто самостоятельно не могут из них выйти.

Айхмофобия (оксифобия) — страх острых режущих или рубящих предметов. В одних случаях боятся этих предметов вообще; в других, более частых, больные считают, что могут применить их против окружающих, чаще всего близких им людей, или же самих себя.

Акрофобия (гипсофобия) — страх высоты, возникающий при нахождении больного на балконе, мосту, в самолете и т.д.

Антропофобия (гомилофобия) — страх толпы — боязнь потерять сознание и быть задавленным массой людей.

Бациллофобия — страх заражения микробами.

Гаптефобия — страх прикосновения к больному окружающих людей. Обычно сопровождается страхом заражения или загрязнения.

Дисморфофобия — страх мнимого уродства, в частности, в связи с неправильным развитием частей тела (нос, подбородок, руки, фигура в целом и т.д.); нередко сопровождается предположениями или убежденностью, что окружающие могут заметить или замечают "существующие" физические отклонения.

Канцерофобия — навязчивый страх заболевания злокачественным новообразованием.

Кардиофобия — навязчивый страх умереть от сердечного заболевания.

Клаустрофобия — страх замкнутых помещений в связи с возможностью почувствовать здесь себя плохо или просто умереть.

Лиссофобия (маниофобия) — страх психического заболевания.

Мизофобия — страх загрязнения при прикосновении самого больного к окружающим одушевленным и неодушевленным предметам.

Монофобия — страх оставаться одному.

Нозофобия — страх заболевания тяжелой болезнью, обычно влекущей за собой смертельный исход.

Ономатофобия — страх услышать или произнести самому определенные слова.

Пантофобия — безотчетный страх всего окружающего. Больной боится всего — любой ситуации, любого предмета.

Петтофобия — страх упустить кишечные газы.

Сидеродромофобия — страх быстрой езды на транспорте в связи с ожиданием его крушения.

Сифилофобия — страх заболеть сифилисом.

Скоптофобия — страх показаться окружающим людям смешным.

Танатофобия — страх смерти вообще.

Тафеофобия — страх быть заживо погребенным.

Туберкулофобия (фтизиофобия) — страх заразиться или заболеть туберкулезом.

Фагофобия (ситофобия) — страх проглотить пищу, из-за возможности ею подавиться.

Фобофобия — страх возникновения навязчивого страха — "страх страха".

Фонофобия — страх звуков и в том числе собственного голоса.

Эритрофобия (эрейтофобия) — страх покраснеть в присутствии посторонних лиц.

У одних больных наблюдаются одновременно самые различные фобии, у других только какая-нибудь одна (монофобия).

Навязчивые сомнения — отсутствие уверенности в правильности и законченности выполненных (совершенных) действий. Впервые описаны J.F.Falret (fill), 1866. Больной, страдающий навязчивыми сомнениями, постоянно неуверен в том, что он сделал все так, как это необходимо. Если он совершил какое-либо действие, которое проверить нет возможности, например, опустил письмо в почтовый ящик, он долго будет думать о том, заклеил ли он конверт, правильно ли он надписал почтовый адрес, не попала ли на конверт вода при опускании его в почтовый ящик, не смыла ли вода при этом указанного им на конверте адреса и т.д. Если же совершенное действие можно проверить, больной делает это неоднократно, вплоть до изнурения. При навязчивых сомнениях постоянны аффекты тревоги и опасения; в ряде случаев может возникать отчетливый страх.

Близки к навязчивым сомнениям и навязчивым страхам навязчивые опасения невозможности совершить привычное, профессиональное, в том числе автоматизированное действие: лектор боится забыть содержание хорошо знакомого материала, чтец-декламатор — запнуться при произнесении хорошо знакомого текста, больной во время еды боится, что не сумеет проглотить пищу и т.д. В этих случаях иногда может действительно произойти нарушение произвольного или автоматизированного действия.

Навязчивые влечения — желание совершить бессмысленное, опасное, непристойное действие, сопровождаемое тревогой или страхом. У больной, находящейся на работе среди большого числа сослуживцев, внезапно возникает интенсивное желание закричать петухом; у матери — ошпарить кипятком своего ребенка; у мужчины — цинично выругаться и т.д. Несмотря на всю свою интенсивность, навязчивые влечения почти никогда не реализуются. Существуют только отдельные наблюдения французских психиатров, показывающие возможность перехода навязчивых влечений в импульсивные действия, соответствующие бывшим ранее навязчивостям (Levy-Valensi, 1948). Так, у женщины, страдавшей тревожной депрессией, последняя сопровождалась постоянным навязчивым влечением перерезать себе бритвой вены на руке. Существовавшее длительное время влечение соответствовало всем критериям, свойственным навязчивым явлениям вообще. В один из периодов усиления симптомов депрессии больная внезапно схватила бритву и перерезала себе вены на предплечье. Позже она сообщила врачу, что она не могла противостоять существовавшему у нее влечению и действовала как бы автоматически.

Навязчивые воспоминания — возникновение в сознании больного неотвязных, нередко образных мыслей, относящихся к какому-либо бывшему в действительности, нередко преувеличенному больным неприятному, порочащему или мучительному для него событию.

Контрастные представления и хульные мысли имеют своим содержанием темы, несовместимые с мировоззрением и этическими установками больного. Это обычно мысли, противоречащие убеждениям или вере (в том числе религиозной), ругательства преимущественно в адрес близких или чтимых больным людей, пожелания им всякого рода неприятностей и несчастий, скабрезные представления о них.

Овладевающие представления — возникновение в сознании больного неправдоподобной или просто невероятной мысли, связанной с событием, происходившим в действительности. А.В.Снежневский* приводит следующий пример.

У больного от туберкулезного менингита умер сын; его похоронили. Спустя некоторое время у отца ребенка возникла мысль, что его сына похоронили живым. Больной ярко представлял себе (см. ниже галлюцинаторные обсессии), как ребенок проснулся в гробу, кричал и в конце концов задохнулся. Эта мысль и соответствующие ей представления были настолько сильны и мучительны, что больной неоднократно ходил на кладбище, прикладывал ухо к могиле и подолгу слушал, не донесутся ли из могилы крики. Этим дело не ограничилось. Отец обратился к администрации кладбища с просьбой вскрыть могилу и проверить, не изменилось ли в гробу положение тела.

_______________

Снежневский А.В. Общая психопатология. Валдай, 1970, с. 67.

Навязчивые действия — непреодолимое стремление совершать определенные движения или действия. Расстройство не является в психопатологическом отношении однородным. Существуют навязчивые движения близкие к отвлеченным навязчивостям, т.е. они не сопровождаются отчетливым аффективным компонентом, например, совершение ненужных мимических движений (надувание щек, скашивание в сторону подбородка), навязчивое напевание мелодий, потирание рук, передергивание плечами и т.п. Усилием воли эти движения на короткое время перебарывают, но затем они возникают сызнова. Их форма обычно стереотипна. В других случаях навязчивые действия связаны с навязчивыми сомнениями: бесконечная проверка того, выключил ли больной газ, правильно ли закрыл дверь на замок и т.п. К навязчивым действиям относятся и ритуалы —простые или сложные движения или действия, выполняемые против воли и вопреки разуму для предотвращения воображаемого несчастья или с целью его преодоления. Ритуалы возникают при фобиях, навязчивых сомнениях, контрастных представлениях и других навязчивых состояниях. Невыполнение ритуального действия вызывает у больного тревожное состояние и усиление имеющейся навязчивости. При этом больной обычно не может чем-либо заниматься, думать о постороннем, будучи всецело поглощен мыслью о ритуале. Формы ритуалов очень разнообразны: поворот туловища вокруг вертикальной оси, проделываемый определенное число раз; при ходьбе по тротуару больной не наступает на стыки цементных плит; отправляясь в командировку, берет с собой определенные, хотя и совершенно ненужные вещи и т.д. Ритуалами являются и различные защитные словесные выражения. В некоторых случаях ритуалы приобретают такую сложность, что становятся своего рода церемониями, из-за которых больной зачастую почти ничем заняться не может.

Иллюзии

Иллюзии (illusiones; лат. illusio — ошибка, заблуждение) — ошибочное восприятие реально существующих в данный момент предметов или явлений*.

_______________

* Энциклопедический словарь медицинских терминов. Т. I, 1982, с. 407.

Иллюзии подразделяют в зависимости от того, в каком органе чувств они возникают (зрительные и слуховые иллюзии) и (или) на основе предполагаемого механизма их развития. Так, KJaspers (1965), основываясь на психологическом критерии возникновения иллюзий, разделяет их на аффективные, парейдолические и иллюзии, связанные с нарушением внимания. Во всех этих случаях наряду с иллюзиями существуют и другие психопатологические расстройства.

Аффективные иллюзии возникают, как правило, на фоне пониженного аффекта, сопровождаемого тревогой, а то и страхом. При зрительных аффективных иллюзиях неодушевленные предметы или живые существа воспринимаются как совершенно иные, способные обычно так или иначе повредить больному. Столб воспринимается как поджидающий с недобрыми целями больного человек, какой-либо предмет в руках рядом находящегося лица — как орудие убийства, собака воспринимается в качестве страшного зверя и т.д. Возникновению зрительных аффективных иллюзий часто способствует нечеткость восприятия окружающего, обусловленная освещением, например, полумраком или противоположными световыми эффектами — солнечные блики и т.п. При аффективных слуховых иллюзиях различные обыденные посторонние звуки (стуки, шум шагов, хлопанье дверьми) воспринимаются как приготовления к чему-то страшному, например, к пытке, осуждению, расправе и т.д., слышат отрывки траурной музыки или похоронного пения.

При словесных иллюзиях в разговорах или отдельных репликах окружающих слышат обвинения, угрозы, насмешки, циничные замечания в свой адрес или в адрес своих близких, слышат, как близкие зовут на помощь, как они плачут или стонут. Вербальные аффективные иллюзии, существующие в форме фраз, составляющих в своей совокупности пусть краткое, но законченное по смыслу повествование, называют иллюзорным галлюцинозом. Слуховые, неособенно зрительные иллюзии, возникающие при ухудшении внимания, могут быть совсем лишены аффективного компонента. Такие иллюзии встречаются при астении и психоорганическом синдроме. В частности, больные с астеническими расстройствами нередко жалуются на то, что в незнакомых людях они в первый момент узнают знакомых лиц. В ряде случаев в возникновении зрительных иллюзий принимают участие и ухудшение внимания, и аффективные расстройства — больные с алкогольным делирием.

Парейдолические иллюзии (парейдолии) — зрительные иллюзии фантастического содержания. В рисунках обоев, пятен или бликов света на стенах, облаках и т.д. видят необычные, подчас экзотические растения, необыкновенные картины различного содержания, архитектурные сооружения, несуществующих в природе животных. Парейдолии возникают на фоне снижения активности психического тонуса, например, в состояниях опьянения некоторыми наркотическими средствами (препараты опия, гашиш и т.д.), при состояниях помрачения сознания (делирий, онейроид), при измененном настроении, в частности, при экстазе.

Иллюзии следует дифференцировать с бредовыми интерпретациями, галлюцинациями слуха и зрения. При бредовых интерпретациях больной видит, что о нем говорят, но обычно не слышит произносимых слов. При иллюзиях слуха и зрения всегда существует ошибочно воспринимаемый слухом или зрением объект; при галлюцинациях объект отсутствует. Это положение нашло свое отражение в известном афоризме Ch.Lasegue*: "Иллюзии — злословие (сплетни, пересуды); галлюцинации — клевета" (порочащая ложь).

_______________

* Цитировано по Н.Еу, P.Bernard, Ch.Brisset. Manuel de psychiatric. Paris, 1967, p. 112/

Иллюзии, в первую очередь слуховые, обычно усиливаются в дневное время, когда существует много всяких звуков; к вечеру и в ночное время с появлением тишины они обычно исчезают. Слуховые (вербальные) галлюцинации, как правило, усиливаются в своей интенсивности в вечернее и ночное время. Существуют, однако, случаи, где дифференциальный диагноз между слуховыми иллюзиями и галлюцинациями очень труден или невозможен.

Увеличивающиеся в числе и усложняющиеся в содержании зрительные иллюзии начинают сочетаться со зрительными галлюцинациями и могут быть вытеснены ими. Вербальные иллюзии нередко сменяются иллюзорным галлюцинозом, и в ряде случаев (при экзогенно-органических психозах) дальнейшее утяжеление клинической картины влечет появление истинного вербального галлюциноза.

Галлюцинации

Галлюцинации (мнимовосприятия, обманы чувств) — расстройство восприятия в виде образов и представлений, возникающих без реального раздражителя, реального объекта. В тех случаях, когда эти мнимовосприятия приобретают предметность и не отличимы от объектов действительности, говорят об ИСТИННЫХ ГАЛЛЮЦИНАЦИЯХ. Наряду с ними выделяют также псевдогаллюцинации (см. ниже).

Термин "галлюцинации" без того, однако, чтобы дать ему точное определение, впервые использован в психиатрии Boissier de Sauvage'eM (1767). Первое четкое, наиболее простое и, возможно, лучшее клиническое определение галлюцинаций дал J.Esguirol (1817), впервые выделивший это психопатологическое расстройство. "Человек, — писал он, — который полностью убежден в том, что испытывает в данный момент ощущение, в то время как никакой внешний объект не способен такого ощущения возбудить воздействием на его органы чувств, такой человек находится в состоянии галлюцинирования"*. Позже B.Bali (1883) дал афористическое определение галлюцинациям, обозначив их как "восприятия без объекта". И хотя данное определение в последующем на основании различных научных фактов многократно опровергалось, им продолжают пользоваться и сегодня. J.Esguirol первым подчеркнул тот факт, повторяемый вслед за ним всеми исследователями вплоть до настоящего времени, что при галлюцинациях мнимовосприятия (слуховые, зрительные и т.д.) являются для больных объективной реальностью. Для подтверждения такого положения J.Esguirol привел следующее высказывание наблюдаемого им больного, страдающего галлюцинациями: "Я видел, я слышал так же четко, как вижу и слышу вас в данный момент"**. Непреложность галлюцинаций для больных настолько очевидна, что даже в тех случаях, когда галлюцинаторные образы противоречат действительности, они охотнее признают ошибочным или просто ложным то, что для здоровых людей реально. Отношение больных к галлюцинациям как к объективной реальности очень часто не зависит и от степени их выраженности (яркости): неотчетливые галлюцинации воспринимаются ими как явление действительно существующее. При интенсивно выраженных галлюцинациях, в частности, на высоте развития психоза, мнимовосприятия не только объективная реальность. С их содержанием больной не может не считаться. Вместе с тем не так уж и редко больные узнают галлюцинации. Они для них объективная реальность, но реальность несколько необычная. О таком качестве последней больные судят по особенностям содержания галлюцинаций, по появлению новых и необычных ощущений, сопутствующих мнимовосприятиям.

_______________

* Цитировано по G.Seglas. Semeiologie des affections mentales. Traite de Pathologic Mentale. Paris, 1903, p. 195.

**Цитировано по I.Seglas. Semeiologie des affections mentales. p. 196.

Галлюцинации различаются по содержанию, образности (яркости), реакции больных на их появление, особенностям проекции, локализации в пространстве, условиям возникновения. Галлюцинации возникают в любом органе чувств, в связи с чем их еще со времени исследований данного расстройства N.I.Baillarger* чаще всего подразделяют на слуховые или акустические, зрительные или оптические, обонятельные, вкусовые, тактильные (осязательные) и галлюцинации общего чувства. В одних случаях возникают галлюцинации, связанные лишь с одним органом чувств (анализатором), в других появляются галлюцинации, захватывающие два и более органов чувств. Так, у больного могут существовать одновременно слуховые и зрительные галлюцинации; галлюцинации слуха, зрения, обоняния и общего чувства — сложные или комплексные галлюцинации.

_______________

* Baillarger N.I. Extrait d'un mimoire intitule des hallucination, des causes qui les produisent et des maladies qu'elles caracterisent. De l'influence de 1'etat a la veille et au sommeil sur la production et la marche des hallucination. Meroire de 1'Academie de medicine. Paris, 1846, p. 476.

Слуховые галлюцинации. Вместе со слуховыми псевдогаллюцинациями (см. ниже) являются самой частой формой галлюцинаторных расстройств. Слуховые галлюцинации в форме шума, свиста, шипения, треска и т.п. называют акоазмами и относят к элементарным галлюцинациям. В тех случаях, когда слышат междометия, обрывки слов, отдельные слова или разговорную речь, говорят о фонемах — словесных (вербальных) галлюцинациях. Последние очень часто определяются самими больными как "голоса". И акоазмы, и особенно фонемы могут иметь самую различную громкость. В частности, вербальные галлюцинации могут проявляться в форме шепота, высказываний, произносимых с громкостью, обычной для повседневного разговора, быть неестественно громкими — вплоть до оглушающих больного. Слуховые, в первую очередь вербальные галлюцинации, обычно локализуются в пределах "слуховой досягаемости": в соседней комнате, на лестничной клетке, за окном, за стеной соседней квартиры, на чердаке, на крыше дома, в котором живут, или соседнего дома и т.д. "Голоса" могут сохранять по отношению к больному неизменное расстояние, удаляться или, напротив, приближаться. В последнем случае больной способен слышать их так, как если бы они находились почти рядом с ним. Обычно в этих случаях между "голосами" и больным существует что-либо их разделяющее, например, дверь, стена и т.п. Много реже вербальные галлюцинации доносятся издали, с неопределенно-далекого расстояния. Вербальные галлюцинации могут принадлежать одному, двум и большему числу людей. В последнем случае больные нередко говорят, что слышат "хор голосов". "Голоса" могут принадлежать мужчинам, женщинам, детям, знакомым и незнакомым больному лицам. Содержание словесных галлюцинаций самое разнообразное: угрозы, обвинения, приказы (императивные галлюцинации); насмешки, поддразнивание или передразнивание (дразнящие галлюцинации); увещевание, ободрение, поддержка, защита, успокоение, поучение (телеологические галлюцинации)*; обсуждение поступков и высказываний больного с соответствующим определением того, что больной говорит и делает в данный момент: "вот он выругался, прошептал про себя, хочет одеться, подошел к двери" и т.д. (комментирующие галлюцинации); сообщения о различных событиях настоящей и прошлой жизни больного (повествовательные галлюцинации); галлюцинации могут иметь сменяющееся, в частности, противоположное по смыслу содержание — то обвинять, то защищать больного (антагонические галлюцинации). У одного больного могут наблюдаться как галлюцинации одного, так и самого различного содержания. В тех случаях, когда в содержании галлюцинаций последовательно развивается определенная тема, например, связанная с судопроизводством (следствие, сам суд, осуждение и обсуждение наказания) — говорят о сценоподобных слуховых галлюцинациях. Обычно слуховые галлюцинации воспринимаются больным обоими ушами; изредка — одним ухом (унилатеральные вербальные галлюцинации). Галлюцинации слуха нередко колеблются в своей интенсивности в зависимости от внешних акустических феноменов. Например, они ослабевают при шуме в отделении, неизбежном в дневное время. Их усиление, а в ряде случаев и появление происходит обычно в тишине, предпочтительно в вечерние и ночные часы. Вербальные галлюцинации возникают преимущественно на фоне непомраченного сознания. Их появление сочетается обычно с различными аффективными расстройствами — недоумением, раздражением, тревогой, страхом, паникой, гневом, повышенным настроением, экстазом. Многие больные, особенно впервые заболевшие, при возникновении у них слуховых, в первую очередь вербальных галлюцинаций, пытаются выяснить место, откуда исходит слышимое ими. С этой целью они обследуют помещение, в котором находятся, поднимаются на чердак, на крышу, выходят на улицу и т.п. В тех случаях, когда появление вербальных галлюцинаций не сопровождается отчетливым аффективным компонентом и больные говорят о них, как о чем-то привычном, речь идет о многолетнем существовании психической болезни.

_______________

* Блейлер Э. Руководство по психиатрии Пер. с нем. Берлин, 1920 с. 48.

Зрительные галлюцинации разделяют на элементарные — лишенные четкой формы: дым, пламя, искры, пятна, полосы — фотопсии и сложные

⇐ Предыдущая12345678910Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: