Функциональные и рефлекторные галлюцинации

Обе эти формы нарушения чувственного познания отличаются той особенностью, что для их возникновения необходимы реальные раздражители.

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ГАЛЛЮЦИНАЦИИ — вербальные и значительно реже зрительные галлюцинации — обманы восприятия, возникающие на фоне реального индифферентного, стереотипного и монотонного раздражителя (капающая вода, тиканье часов, стук колес вагона, шум ветра и т.п.), сосуществующие с ним не сливаясь и исчезающие одновременно с прекращением его действия. При функциональных галлюцинациях раздражитель действует на тот анализатор, в области которого возникает галлюцинация. Наряду с функциональными галлюцинациями изредка встречаются функциональные псевдогаллюцинации, описанные впервые В.И.Рудневым* В этом случае, например, больной, страдающий паранойяльным бредом, слушая голос лектора, помимо воли начинает вести "мысленные" разговоры со своими преследователями и не может их прекратить до тех пор, пока лектор не замолчит.

_______________

* Руднев В.И. О галлюцинациях и псевдогаллюцинациях. Неврологический вестник. Т. XVIII, 1911, с. 356.

РЕФЛЕКТОРНЫЕ ГАЛЛЮЦИНАЦИИ (K.Kahlbaum)* — возникновение мнимовосприятия в одном анализаторе при наличии раздражения в другом анализаторе: больной начинает слышать "голос" при виде определенного лица или в определенной ситуации: "Я разговаривал с больным в то время, когда мимо нас пронесли помои. Вдруг он закричал: "Я вам это запрещаю!" На мой вопрос, что он хочет сказать, он ответил: "Вы меня сейчас назвали отравителем пищи". Здесь первичным явлением было впечатление от собранных остатков пищи, но оно тот час же перебросилось с перцептивного центра зрительного чувства на центр слухового нерва и вызвало в нем сходную по содержанию галлюцинацию"**.

_______________

* Kahlbaum К. Die Hallucination. Allgemeine Zcitschift fur Psychiatrie Bd XXIII, 1866, s.l.

**Шюле Г. Руководство по душевным болезням. Пер. с нем. Харьков 1880, с. 115.

В отличие от иллюзий, при которых реальный предмет и ошибочное его восприятие сливаются воедино, при функциональных и рефлекторных галлюцинациях происходит двойственное восприятие: реальное и мнимое сосуществуют.

Сверхценные идеи

Сверхценные идеи (доминирующие, превалирующие, фиксированные идеи) — мысли или группа мыслей, возникающие под влиянием действительных обстоятельств, но, благодаря сильной аффективной окраске, получающие в сознании на длительное время не соответствующее их реальному значению преобладающее положение. Термин предложен C.Wernicke (1892).

Содержание сверхценных идей разнообразно. Наиболее часто встречаются сверхценные идеи изобретательства, сутяжничества (кверулянтства), реформаторства, супружеской неверности, ипохондрические сверхценные идеи, сверхценные идеи, связанные с семейными и материальными потерями, с совершением неблаговидных поступков и т.д. В одних случаях сверхценные идеи возникают и получают свое доминирующее положение в сроки, исчисляемые днями или неделями, в других — развиваются исподволь, на протяжении месяцев и лет. Раз возникнув, сверхценные идеи способны дополняться новыми фактами и расширяться в своем содержании, подвергаться систематизации как за счет собственных домыслов, так и за счет привходящих обстоятельств. То, что противоречит сверхценным идеям, либо игнорируется индивидуумом, либо получает значение прямых или косвенных доказательств его правоты. Сверхценные идеи подчиняют себе в различной степени и духовную жизнь и деятельность человека. Длительно существующие систематизированные сверхценные идеи способны повлечь за собой появление совершенно новых ценностных ориентации и установок личности —сверхценное мировоззрение. Сверхценные идеи обычно сопровождаются стойкими изменениями настроения. Содержание сверхценных идей часто коррелирует с его особенностями. Для гипоманиакальных состояний типичны идеи сутяжничества, реформаторства, изобретательства — экспансивные сверхценные идеи; для субдепрессий — ипохондрия, а также идеи морального несовершенства или моральных потерь (например, смерть супруга)—депрессивные сверхценные идеи. Систематизированным экспансивным сверхценным идеям в ряде случаев сопутствуют противоправные деяния; депрессивным, например, связанным с семейными потерями, ипохондрией — создание культа памяти умершего или разработка методов самолечения с помощью трав, диеты, образа жизни и т.д., в некоторых случаях — самоубийство.

Сверхценные идеи при усложнении сменяются бредом; в случаях редукции — состояниями, близкими к навязчивым явлениям. Последние особенно характерны для редуцирующихся ипохондрических сверхценных идей. Поэтому дифференциальный диагноз сверхценных идей должен проводиться в первую очередь с этими двумя психопатологическими симптомами.

В тех случаях, когда речь идет о выраженных сверхценных идеях, их дифференциальный диагноз с навязчивостями несложен. При сверхценных идеях "я" больного всегда защищает их; при навязчивых явлениях "я" больного всегда противоборствует расстройству. Дифференциальный диагноз этих двух групп расстройств становится трудным и даже невозможным в тех случаях, когда сверхценные идеи редуцируются и лишаются своей аффективной насыщенности. В этих случаях "я" больного может начать противостоять существующему расстройству, и оно сближается с навязчивостью. Дифференциальный диагноз сверхценных идей и бреда (см. Бред).

Сверхценные идеи встречаются чаще всего в рамках реакций и патологического развития личности у лиц с психопатическими чертами характера или психопатическим личностным складом. В ряде случаев сверхценные идеи возникают при мягко развивающихся эндогенных заболеваниях или на фоне ремиссий с остаточными психопатоподобными расстройствами.

Развернутые и стойкие сверхценные идеи, в частности, сверхценное мировоззрение, возникают, в первую очередь, у лиц зрелого и более позднего возраста. Существует точка зрения, что сверхценные расстройства возникают уже в детском возрасте (В.В.Ковалев, 1979).

Бред

Бред — совокупность идей, суждений и выводимых из них умозаключений, не соответствующих действительности, полностью овладевающих сознанием больного и не корригируемых при разубеждении и разъяснении.

Основными признаками бреда являются:

1) субъективная убежденность больного в правильности своих умозаключений;

2) невозможность коррекции бреда с помощью опыта и вытекающих из него выводов;

3) несоответствие субъективных убеждений объективной реальности (K.Jaspers, 1913).

Сам K.Jaspers считал, что выделенные им критерии бреда являются неточными, а потому непригодными для верного определения сущности расстройства. По его мнению, перечисленные критерии отражают собой лишь поверхностный аспект явления, который можно понять только с помощью метода, выходящего за границы простого описания. Таким методом являлась для K.Jaspers'a основанная на философии существования (экзистенциализме) "феноменологическая интуиция". С ее помощью исследователь способен "вжиться в мир больного" и, опираясь на основные критерии бреда, прийти к выводу, что исследуемое расстройство (переживание) выступает как чуждое и непонятное, исключающее возможность соучастия в нем. В последнем случае, по мнению K.Jaspers'a, налицо стержневое (основное) расстройство — "первичный феномен", характеризующий подлинный бред. Стремление охватить бред в его стержневой части — невозможности "вживания" — повлекли за рубежом многочисленные исследования. Одни из них опирались в рассмотрении этого феномена на психоанализ, понимающую психологию, антропологию и т.д.; другие (H.Gruhle, 1929, K.Schneider, 1962) — на клинико-психопатологический метод. В отечественной психиатрии феноменологический метод K.Jaspers'a, примененный им для разработки проблемы психопатологии и, в частности бреда, неоднократно подвергался критической оценке. "Идеалистические позиции Ясперса в основном гносеологическом вопросе предрешили познавательную бесплодность его концепций в проблеме бредообразования"*. Теоретические положения K.Jaspers'a объясняющие возможность понимания генеза "первичного феномена", свойственного истинному бреду, не были приняты отечественными психиатрами. Однако описание выделенных K.Jaspers'oM вариантов истинного, или, как его еще называют, первичного бреда является для ряда отечественных психиатров несомненной клинической реальностью**.

_______________

* Кербиков О.В. Острая шизофрения. Медгиз, М., 1949, с. 38. **Снежневский А.В. Клиническая психопатология. Руководство по психиатрии. Т. I. M., Медицина, 1983, с. 30-31.

В практической психиатрии термины "бред" и "бредовые идеи" употребляются обычно в качестве синонимов. Лишь в тех случаях, когда бредовые высказывания немногочисленны, выступают в изолированном виде, не формируясь в комплекс, предпочитают говорить об "отдельных бредовых идеях". Бред наряду с галлюцинациями считается несомненным признаком выраженной степени психической болезни — психоза. Эта точка зрения нашла, в частности, свое отражение в той излишней фразе, которую психиатры очень часто используют при описании психического статуса больного: "бредовых идей не высказывает, галлюцинации отрицает"*. Бред может занимать доминирующее положение в клинической картине; в других случаях он представляет лишь компонент психопатологических состояний, сочетающих в себе самые различные психические расстройства — позитивные и негативные. Существуют различные классификации бреда. Первоначально, на протяжении второй половины XIX века, бред классифицировался исключительно по содержанию. Первой формой такого бреда явился бред преследования, выделенный Ch.Lasegue'oM (1852). В последующем были выделены еще две другие основные формы бреда — бред величия и депрессивный бред, или бред уничижения. Одновременно шло выделение многочисленных разновидностей этих трех основных форм, в основе которых лежало содержание бредовых идей. Классификация бреда по содержанию не отражала в достаточной мере ни психопатологических, ни клинических, ни патогенетических его особенностей. Кроме того, содержание бреда в гораздо большей степени, чем содержание всех других психопатологических симптомов, меняется в зависимости от самых различных факторов, таких как эпоха, социальная среда, уровень культурного развития и т.д. "В бредовых идеях прежде всего выступает душевная связь больного с окружающим" (E.Kraepelin, 1912). По этим причинам могут исчезнуть совсем или сделаться крайне редкими бредовые идеи одного содержания и, напротив, появиться бредовые идеи с новым или видоизмененным против прежнего содержанием. Так, распространенные в прошлом веке религиозно-магические представления о способах нанесения вреда — идеи колдовства, порчи, одержимости и т.д., к настоящему времени встречаются очень редко, в связи с чем их обозначают как архаические формы бреда. Частый в XIX веке депрессивный бред "совести " — самообвинения и особенно греховности, почти вытеснен к середине XX века бредом обнищания и бредом болезни. Совсем не случайно W.Mayer-Gross (1932) считал, что при определении бреда помимо трех критериев, сформулированных K.Jaspers'oM, всегда необходимо учитывать среду воспитания и возраст пациента. Вместе с тем психиатры и по сегодняшний день постоянно используют в своей повседневной деятельности обозначения форм бреда, выделяемых по его содержанию. Пожалуй, главное здесь — практическая целесообразность. Содержание бреда помогает предварительной быстрой ориентировке врача в оценке медицинских особенностей и возможных социальных последствий того или иного бредового состояния. Так, диагностика бреда супружеской неверности, бреда преследования, бреда отравления, ипохондрического бреда, особенно сопровождаемых симптомом преследуемого-преследователя, сразу же заставляет врача подумать о возможности агрессивных действий со стороны больного; диагностика бреда самообвинения, самоунижения, обвинения, отрицания и громадности — о возможности совершения больным суицидальной попытки и т.д. Содержание бредовых идей помогает в ряде случаев предварительному определению структуры и особенностей развития бреда. Содержание бредовых идей в ряде случаев тесно связано с возрастом, в котором началась болезнь. Если у больного существует бред чужих родителей или дисморфофобический бред (бред физического недостатка, дисморфомания), с достаточной уверенностью можно сказать, что речь идет о раннем начале болезни. Появление бреда ущерба, распространяющегося на лиц ближайшего окружения (бред малого размаха; бред "лестничной площадки") характерно для развития бреда в позднем возрасте.

_______________

* Эта фраза является лишней по той простой причине, что при описании психических болезней следует констатировать то, что есть, а не то, чего нет (см. «Клиническое исследование психически больных».

С начала текущего столетия, наряду с подразделением бреда по его содержанию, возникает тенденция выделения отдельных форм бреда, основанная на предполагаемых психологических механизмах его развития. Немецкие психиатры вслед за K.Jaspers'oM выделяют две основные формы бреда — бред первичный и бред вторичный. Основу первичного бреда, по K.Jaspers'y составляют:

1) бредовое восприятие — переосмысление значения воспринимаемого; оно преобретает новый смысл и представляется непонятным, загадочным, внушающим чувство тревоги и страха; его всегда сопровождает сознание особого значения воспринимаемого;

2) бредовое представление — внезапное появление необычной мысли, своего рода наитие, озарение, придающее жизненным воспоминаниям новое значение, которое влечет за собой переосознание смысла прежней жизни;

3) бредовое осознание—интуитивное убеждение в постижении смысла и истинности фактов, которым нет обоснования. К первичному бреду относят также (K.Jaspers, 1923;H.Gruhle, 1929) бредовое настроение — жуткое, беспредметное предчувствие надвигающейся катастрофы, сопровождаемое тревогой, тоской или страхом и ощущением своей измененное™. Так как здесь содержание "ощутимо лишь в рудиментарной форме" (KJaspers, 1923), то некоторые авторы (K.Schneuder, 1962) относят бредовое настроение не к собственно первичному бреду, а к его "подготовительному полю". Вторичный бред, отвечая критериям бреда, выделенным KJaspers'oM, отличается от первичного "понятностью" своего возникновения — "производностью" от других психопатологических феноменов—галлюцинаций, аффекта, психического автоматизма и т.д.

Отечественные психиатры, так же как и немецкие, выделяют две основные формы бреда — бред первичный и бред вторичный. Основу первого составляет нарушение абстрактного познания — "расстраивается отражение каузальных, причинных связей"*; основу второго — нарушение чувственного познания, возникающего в результате "галлюцинаций, расстройства аффекта, помрачения сознания"**.

_______________

* Снежневский А.В. Общая психопатология. Валдай, 1970, с. 44.

** Там же, с. 45.

Основываясь на психологических механизмах бредообразования, французские психиатры выделяют четыре основные формы бреда:

1) бред, возникающий при наличии галлюцинаций, — галлюцинаторный бред;

2) бред, развивающийся внезапно и спонтанно, сразу же принимающий форму непоколебимой убежденности в действительности того или иного события, — бред интуиции;

3) бред, основу которого составляют ложные интерпретации действительных событий, — интерпретативный бред;

4) бред, развивающийся на основе фабулирования (конфабуляций, согласно терминологии отечественных и немецких психиатров), — бред воображения.

Кроме галлюцинаторного бреда, в качестве его разновидностей, французские психиатры выделяют бредовые состояния, возникающие одновременно с развитием других психопатологических расстройств — помрачением сознания, измененным аффектом и т.д., а также бред, в генезе которого ведущее значение имеет психогенный фактор.

Если отвлечься от теоретических предпосылок, являющихся основой выделения отдельных форм бреда, и, частично, от используемой представителями каждой национальной школы терминологии, то нетрудно заметить, что очень часто немецкие, отечественные и французские психиатры выделяют очень сходные картины бредовых состояний. Это означает, что методологические принципы, исторические традиции на деле часто уступают место реальным фактам. Особенно это относится к немецким и отечественным психиатрам, в меньшей степени — к представителям французской психиатрии. Приведенные ниже формы бреда, выделяемые по особенностям психопатологической структуры и механизму развития, включают не только традиционно описываемые в отечественной психиатрии за последние десятилетия, но и некоторые формы, выделенные французскими психиатрами.

ПЕРВИЧНЫЙ БРЕД (примордиальный бред (делирий) — W.Griesinger, 1868; бред интерпретации — P.Serieux и J.Capgras, 1909; первичный (истинный) бред — K.Jaspers, 1913; H.Gruhle, 1929). Основу первичного бреда составляют ложные интерпретации (толкования). Своей отправной точкой они имеют или реальные факты внешнего мира (экзогенные интерпретации), или внутренние ощущения и переживания (эндогенные интерпретации). При первичном бреде всегда существует способность к неправильным умозаключениям (кривая логика).'Ложные интерпретации и "кривая логика" в извращенной форме соотносят явления внешнего мира и субъективные переживания с "я" больного.

При первичном бреде самым неожиданным образом истолковывается (интерпретируется) поведение окружающих людей, их жесты, высказывания, интонации голоса, или, напротив, их молчание. То же происходит и по отношению окружающих больного неодушевленных предметов: их цвета, формы, расположения и т.д., прочитанного, увиденного или услышанного в телевизионной передаче или по радио — всего того, с чем больному приходится сталкиваться в повседневной жизни.

Нередко ложно интерпретируется лишь одна какая-нибудь группа фактов. Так, существуют больные, которые в первую очередь обращают внимание на все написанное или напечатанное. Стремление проникнуть в скрытый смысл текстов отражается на действиях больных. Со сверлящим остервенением они начинают терзать подозрительные тексты — расчленяют фразы, отдельные слова, переставляют в словах слоги, конструируют анаграммы (перестановка букв в слове для образования новых слов; прочтение слова с конца), добиваются игры слов — и все это с целью выявить их особый, скрытый смысл. Подобная "бредовая работа" может распространиться на любой предмет, любое явление; в каждом из них больные способны видеть что-либо, не только что-то, имеющее к ним отношение, двойной смысл, но прежде всего нечто клеветническое и порочащее их репутацию. Со временем больные начинают требовать от окружающих разделять с ними их патологические убеждения. С этой целью они приводят "колющие глаза" доказательства, не принять которые, по их мнению, преступление, на которое способен лишь тот, кто настроен против больного и сам невольно или с умыслом является соучастником враждебных замыслов. Постепенно увеличивающийся клубок интерпретаций создается обычно на основе одной или нескольких бредовых идей (преследование, супружеская неверность, отравление и т.д.). Преследуемый видит угрозы своей жизни или своему благополучию в жестах и поведении окружающих; ревнивец подвергает анализу оттенки мимики брачного партнера, замечает и оценивает особенности употребляемой им косметики, туалета, форму прически и т.п. Очень часто интерпретации захватывают не только события настоящего времени, но и принимают ретроспективный характер, вовлекая в бред как отдельные эпизоды прошлого, так и всю предшествующую жизнь больного. Ни при одной форме бреда не происходит такой интенсивной, порою исступленной "бредовой работы", как при первичном бреде. Бредовые интерпретации могут реализоваться в форме бредового восприятия, бредового представления, бредового осознания (см. выше). Во многих случаях, особенно если первичный бред является параноидным по своему содержанию (см. ниже), больной длительное время и очень искусно способен скрывать его и не обмолвиться о своих патологических переживаниях ни единым словом. Диссимуляция бреда, т.е. утаивание симптома болезни с целью ввести окружающих в заблуждение относительно своего психического здоровья, может длиться здесь годы. Это форма защиты. Ведь подозрительность преследуемого заставляет его думать, что причина несчастий находится не в нем самом, а в

мыслях, намерениях и поступках других. Отсюда его настороженность и выжидательная позиция человека, который вынужден защищаться и которому большая часть событий представляется результатом и знаком враждебности окружающих. Скрывая свои переживания, бредовый больной почти никогда не в силах полностью скрыть своего опосредованного бредом поведения. Это, в частности, проявляется в его связях с внешним миром, в межличностных отношениях, в поступках (см. ниже). Интерпретации и "кривая логика" — основной механизм бредообразования при первичном бреде. Основной, но не единственный. Во многих случаях, особенно в тех, в которых бред носит характер притязания — эротический, религиозный бред, бред величия, изобретательства, реформаторства и т.д., а также в случаях, где первичный, интерпретативный бред возникает в структуре приступов, в меньшей степени при хроническом развитии бреда, можно с постоянством наблюдать сочетание "кривой логики" — рационального компонента с компонентом образным, в частности, с выдумкой и "ложью", к которым прибегает больной для обоснования своих бредовых построений, т.е. отмечаются черты, постоянно присутствующие при бреде "воображения" (см. ниже). "Надо сказать, что больные с паранойяльным бредом (т.е. с бредом, основу которого составляет первичный бред) — отличаются склонностью к фантазированию, мечтательности, незрелостью мышления"*. Эти-то черты и придают развивающемуся первичному бреду столь нередкую при нем образность.

_______________

* Снежневский А.В. Общая психопатология. Валдай, 1970, с. 45.

Во многих случаях первичный бред представляет собой хроническое расстройство. В этом случае его развитие происходит исподволь, малозаметно, носит "ползучий" характер. Дополнительные вредности, например, психическая травма, могут создать впечатление, что такой бред появляется достаточно остро и развивается в сжатые сроки. Как правило, речь идет об экзацербации подспудно существовавшего расстройства. Раз начавшись, хронический первичный бред способен затем сохраняться на протяжении всей жизни больного. Условно в развитии такого первичного бреда выделяют следующие периоды: 1) инкубации; 2) кристаллизации (систематизации); 3) стереотипизации; 4) терминальный период (J.P.Falret, 1864).

В период инкубации возникают догадки, предположения, самые разнообразные сопоставления; патологически истолковываются происходящие в данный момент события, человеческие взаимоотношения, собственные ощущения и чувства. Возникают самые различные, разрозненные, зачастую непонятные и неясные, порою противоречивые умозаключения. У многих больных постоянно существует недоверие и настороженность ко всему, что окружает. Фон настроения определяется здесь напряженностью, тягостными предчувствиями, глухой тревогой, угнетенностью. Состояние подобных больных французские психиатры сравнивают с тем состоянием, которое существует у лиц, находящихся под следствием. Существует категория больных, ищущая в этот период своего избавления от мнимых бед или даже спасения жизни в миграции — "пассивные преследуемые — преследователи". Правда, скоро обнаруживается, что и на новом месте они попадают в "сети наблюдения и вражды". Окружающее по-прежнему остается для них полным замаскированными врагами и шпионами. В период инкубации бреда у больного еще нет постоянной непоколебимой уверенности в правильности своих болезненных предположений. В отдельные моменты он подвергает их преходящим сомнениям. Может возникать чувство, что в чем-то им допущена ошибка. Но это лишь вначале. Позже сомнения отметаются. В периоде инкубации время от времени появляется мучительное предчувствие грозящей катастрофы. Окружающее кажется исполненным новым и непонятным смыслом. Все таит угрозу. Это бредовое настроение. Возникая в форме эпизодов, бредовое настроение может явиться важным симптомом перехода начального периода, инкубации, в следующий период развития первичного бреда — в период его кристаллизации. В начальный период кристаллизации бреда нередко испытывают остро возникающее чувство "озарения", "прозрения", "откровения". Исчезает гнетущее состояние неясности и неопределенности: "Все становится понятным". Начинается объединение в одно целое прежних разрозненных фактов, становящихся отныне непреложной истиной. Создающаяся бредовая система расширяется за счет интерпретации самых различных фактов настоящего и прошлого. Создается разработанная и в целом, и в деталях бредовая концепция. Одновременно явно меняется и поведение больных. Оно теперь во многом может определяться особенностями бреда. Если раньше избегали открытых столкновений с мнимыми недоброжелателями, предпочитая выжидать, то теперь переходят к действиям против них — симптом "активного преследуемого — преследователя". Все может ограничиться лишь сутяжничеством или просто психопатическим поведением. Изредка, особенно в случаях употребления больными алкоголя, в частности, в состояниях опьянения, пытаются физически уничтожить своих противников. Бредовое поведение больных с первичным бредом, особенно

параноидного содержания, определяется некоторыми французскими психиатрами следующей формулой: "Он избегает, он защищается, он нападает". Чаще бредовое поведение в форме нападения встречается при бреде ревности, преследования и ипохондрическом бреде.

В период стереотипизации содержание бреда как бы отливается в одну форму, его усложнение или не происходит, или же отдельные видоизменения касаются второстепенных деталей. Значительно ослабевает аффективная насыщенность бреда. Однако периодически могут возникать обострения, во время которых усиливается бредовая продукция и возникают отчетливые аффективные расстройства.

В терминальном периоде, наступающем спустя многие годы и даже десятилетия после начала болезни, происходит постепенный распад бредовой системы. Последняя становится фрагментарной. Однако полного исчезновения бреда обычно не происходит.

Первичный бред может возникать и остро, в случаях развития болезни в форме приступов. Здесь бредовая система образуется в сжатые сроки, но не достигает той детальной разработки, как это наблюдается при хроническом развитии первичного бреда. Постоянны отчетливые аффективные расстройства, в ряде случаев могут появиться элементы образного бреда. Измененный аффект может оставаться после того, как бред подвергся полной редукции.

Первичный бред имеет самое различное содержание. В части случаев он на всем протяжении болезни остается монотематическим, усложняется лишь фабула первоначального содержания. Обычно же происходит не только усложнение фабулы первоначально возникшего бреда определенного содержания, например, преследования, ревности, ущерба и т.д., но и возникают бредовые идеи нового содержания. Так, бредовые идеи ревности усложняются идеями отравления, ущерба, бредом "чужих детей" и т.п. Возникает политематический бред. Усложнение содержания происходит в первую очередь за счет появления или усиления бредовых идей параноидного характера (т.е бреда, в котором доминирует неблагоприятное воздействие на больного извне), объединяемых таким словом, как преследование. Если же бред преследования, как в "чистом" виде, так и в своих разновидностях (отравление, материальный или моральный ущерб, слежка и т.д.), существовал с самого начала, то чаще всего он усложняется за счет бреда величия.

Немецкие и отечественные психиатры отождествляют первичный бред с систематизированным интерпретативным бредом. Французские психиатры также считают интерпретативный бред основной формой первичного бреда. Вместе с тем в рамках последнего они выделяют в качестве особого варианта атипичную форму первичного бреда — бред притязания. Термин "бред притязания" предложен P.Serieux et I.Capgras (1909)*. Бред притязания — бред, содержащий идеи, обусловливающие активную борьбу больного за восстановление якобы попранной справедливости, за осуществление необыкновенных стремлений и желаний, например, признание отвергаемых открытий и изобретений, или изменение существующих общественных институтов (политических, религиозных, экономических и т.д.)**.

_______________

* P.Serieux et I.Capgras. Le delire'interpretation. Paris, 1909, p.246.

** Энциклопедический словарь медицинских терминов. Т. I, 1982, с. 161.

P.Serieux и J.Capgras отметили два основных признака, свойственных бреду притязания:

1) наличие таких идей, которые полностью овладевают сознанием больного, неотвязны и подчиняют себе его поступки, — т.н. "превалирующие идеи"*;

2) постоянное существование измененного аффекта, обычно в форме гипомании. Оба эти расстройства являются важными составными частями т.н. страстного состояния или состояний страсти — etatspassionells. Последние представляют собой такую же основу для возникновения бреда притязания, какую интерпретация для развития первичного интерпретативного бреда. Можно сказать, что для французских психиатров выявление etats passionells имеет даже большее значение, чем использование термина "бред". Именно "состояние страсти" определяет в первую очередь, по их мнению, и содержание "доминирующих" бредовых идей и особенности поведения таких больных—упорную борьбу за достижение поставленной себе цели.

_______________

* В данном контексте термин "превалирующие идеи" соотносится не с термином "сверхценные идеи" в понимании этого расстройства большинством отечественных психиатров, а с терминами "сверхценные бредовые идеи" (K.Birnbaum, 1915,1928) или "сверхценный бред" (А.Б.Смулевич, 1966). "Превалирующие идеи" при бреде притязания занимают как бы промежуточное место между сверхценными идеями и бредом, более тяготея к последнему.

Правомерность выделения бреда притязания в отдельную форму из группы первичного интерпретативного бреда обусловливается не только механизмами его возникновения и особенностями поведения больных. В противоположность первичному интерпретативному бреду, при котором с течением времени появляются новые, до того времени не свойственные больному черты характера, при бреде притязания личность больного за время болезни качественно существенно не меняется. Наблюдаются лишь количественные изменения изначально существовавших характерологических черт. Используя термин K.Jaspers'a, можно сказать, что при бреде притязания речь идет преимущественно о патологическом развитии личности. Если первичный интерпретативный бред — неизлечимое (само по себе) состояние, то при бреде притязания возникает спонтанное исчезновение психопатологических расстройств. Развитие бреда притязания обычно свидетельствует и о более легком уровне поражения, чем это наблюдается при первичном интерпретативном бреде. В тех случаях, когда бред притязания в дальнейшем сменяется интерпретативным бредом, всегда с уверенностью можно говорить о нарастании темпа прогредиентности патологического процесса и, в частности, о появлении личностных изменений. В своих "крайних" проявлениях обе формы бреда имеют выраженные различия. Однако существует большое число случаев, в которых наблюдается переплетение симптомов, свойственных первичному бреду интерпретации и бреду притязания. Основными формами бреда притязания являются:

1) сутяжный бред (бредкверулянтов);

2) бред реформаторства;

3) бред изобретательства;

4) религиозный бред;

5) часть случаев эротического бреда (бред ревности и эротомания — любовный бред, свойственный преимущественно женщинам);

6) патологические преследователи —разновидность сутяжного бреда, при котором необычно сильно выражено стремление больных нанести нравственное или физическое поражение своим воображаемым противникам. Бред притязания развивается то в относительно сжатые сроки (например, бред сутяжничества, религиозный бред), то постепенно (бред изобретательства, реформаторства). Вне зависимости от темпа развития бреда притязания, при нем с самого начала существует ясное понимание того, чего хотят добиться, непоколебимая уверенность в своей правоте и как следствие последней — отсутствие сомнений и размышлений. Больной находится в состоянии постоянного "душевного напора" (G.de Clerambault)*. Возникновение бреда притязания часто связано с конкретными жизненными обстоятельствами различной значимости. Эти обстоятельства затрагивают так или иначе интересы больного, будь то сфера материального благополучия, здоровья, прав и т.д. Первоначально содержание "превалирующей идеи" при бреде притязания с постоянством отражает существующие в реальной жизни коллизии и межличностные отношения. Со стороны они часто воспринимаются окружающими как психологически понятные. Однако очень скоро представления больного о том ущербе, который ему нанесен, приобретают непропорционально большие масштабы. Попытки разубеждения так же, как и при первичном бреде с преобладанием интерпретаций, не только не достигают цели, но всякий раз лишь усиливают интенсивность "превалирующей идеи". Все, что ей противоречит, больным игнорируется. При бреде притязания существуют необильные бредовые интерпретации. Они касаются только "превалирующей идеи", укрепляют ее, но широкого развития не получают. При первичном бреде с преобладанием интерпретаций последние диффузно захватывают всю психическую жизнь больного. При бреде притязания они занимают ограниченное место. Особенность бреда притязания заключается еще и в том, что страдающие им больные очень быстро сами становятся преследователями тех лиц, которые, по их мнению, нанесли урон их чести, благосостоянию, здоровью и т.д. Больные с бредом притязания, нападая, всегда стремятся привлечь внимание окружающих к этой стороне своей деятельности. Наименее опасными поступками, которые такие больные совершают, являются для окружающих публичные скандалы и письменные жалобы. Последние часто имеют характерные признаки: в них постоянно встречаются яркие, крепкие и просто непристойные выражения и сравнения; при написании жалоб больные нередко используют прописные буквы, подчеркивают или выделяют с помощью разноцветных чернил наиболее значимые, по их мнению, излагаемые ими факты. Защищая свои права, больные легко прибегают "и к насильственным действиям. Представляемая ими в этих случаях опасность увеличивается в связи с тем, что такие больные часто наделены от природы незаурядными способностями — обширной памятью, высоким (хотя и односторонним) интеллектом, ораторскими способностями и т.д., которые мешают окружающим, и в их числе представителям власти и даже врачам-психиатрам, дать правильную оценку психическому состоянию больных. Нередко таких пациентов расценивают в качестве "ярких личностей" и своевременно не применяют к ним медицинские и социальные меры защиты. Больные с бредом притязания легко становятся индукторами и в узком (семейном) кругу, и среди большого числа лиц, знающих их лишь отдаленно. Способность к индукции у больных с бредом притязания выражена в значительно большей степени, чем у больных с первичным интерпретативным бредом, при котором индукция окружающих также нередкое явление. Способность больных с бредом притязания индуцировать окружающих во многом определяется не только преобладанием "правдоподобных" бредовых идей, но и их сочетанием с измененным аффектом, который способствует необычно мощной "бредовой охваченности больных". Известно, что "страсти — это единственные ораторы, доводы которых всегда убедительны; их искусство рождено как бы самой природой, чьи законы непреложны. Поэтому человек бесхитростный,

⇐ Предыдущая12345678910Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: