 |
Плоскоклеточный рак. ДИАГНОСТИКА. Опухоли костей и мягких тканей.
|
|
|
|
Плоскоклеточный рак
Клиническое течение плоскоклеточного рака кожи отличается от базалиомы. При плоскоклеточном раке больные жалуются на опухоль или язву кожных покровов, которые быстро увеличиваются в размерах. При обширном поражении кожи и глубжележащих тканей и присоединении воспалительного компонента вследствие инфицирования возникают боли.
Развитие плоскоклеточного рака идет по пути формирования язвы, узла, бляшки (рис. 9. 5-9. 10). Язвенная форма плоскоклеточного рака кожи характеризуется резко приподнятыми, плотными краями, окружающими язву со всех сторон в виде валика. Края язвы опускаются круто вниз, придавая ей вид кратера. Дно язвы неровное. Из опухоли выделяется обильный серозно-кровянистый экссудат, который засыхает в виде корочек. От новообразования исходит неприятный запах. Раковая язва прогрессирующе увеличивается в размерах - как в ширину, так и в глубину.
Раковый узел по внешнему виду напоминает цветную капусту или гриб на широком основании, поверхность его крупнобуг- ристая. Цвет опухоли коричневый или ярко-красный. Консистенция как самого узла, так и его основания плотная. На поверхности узла могут быть эрозии и язвы. Рост этой формы плоскоклеточного рака кожи быстрый.
Раковая опухоль в виде бляшки, как правило, плотной консистенции, с мелкобугристой поверхностью, красного цвета, кровоточит, быстро распространяется по поверхности, а п Рак на рубце характеризуется его уплотнением, появлением на поверхности изъязвлений и трещин. Возможны бугристые разрастания.
В зонах регионарного метастазирования (в паховой области, подмышечной впадине, на шее) могут появиться плотные, безболезненные, подвижные лимфатические узлы. Позднее они утрачивают подвижность, становятся болезненными, спаиваются с кожей и распадаются с образованием изъязвленных инфильтратов.
|
|
|
озднее - и в подлежащие ткани.
ДИАГНОСТИКА
Диагноз рака кожи устанавливают на основании осмотра, анамнеза заболевания, данных объективного осмотра и результатов дополнительных методов обследования. Необходимы тщательный осмотр не только зоны патологического процесса, но и всех кожных покровов, пальпация регионарных лимфатических узлов. При осмотре патологических участков на коже следует применять увеличительную лупу.
Цитологическое и гистологическое исследование - окончательный этап диагностики рака кожи. Материал для цитологического исследования получают путем мазка-отпечатка, соскоба или пункции опухоли. Мазок или соскоб выполняют при язвенной форме рака. Предварительно с поверхности опухолевой язвы удаляют корки. Мазок-отпечаток получают, прикладывая к обнажившейся язве предметное стекло (с легким нажатием). Отпечатки делают на несколько предметных стекол с различных участков язвы. Для получения соскоба с помощью деревянного шпателя необходимо поскоблить поверхность язвы. Далее полученный материал равномерно распределяют тонким слоем по поверхности стекла.
Если целостность эпидермиса над опухолью не нарушена, выполняют ее пункцию. Пункционная биопсия проводится в условиях процедурной или перевязочной, при этом необходимо соблюдение всех принципов асептики (как и при любых хирургических вмешательствах). Кожу в области пункции тщательно обрабатывают спиртом. Левой рукой фиксируют опухоль, а правой вводят в нее иглу с заранее надетым шприцем. После попадания иглы в опухоль правой рукой начинают оттягивать поршень, а левой - вращательными движениями продвигают иглу то вглубь, то к поверхности опухоли. Обычно весь пунктат находится в игле, а не в шприце. Фиксируя иглу в опухоли, шприц снимают при максимально оттянутом поршне, после чего иглу извлекают. При оттянутом поршне вновь надевают иглу, быстрым толчком поршня выдувают ее содержимое на предметное стекло и из полученной капли пунктата приготовляют мазок.
|
|
|
При небольших размерах опухоли ее иссекают тотально в пределах здоровых тканей под местной анестезией. При больших новообразованиях клиновидно иссекают участок опухоли так, чтобы захватить и часть неизмененных тканей на границе с опухолевым очагом. Иссечение проводят достаточно глубоко, ибо на поверхности опухоли находится слой некротизированной ткани, без опухолевых клеток.
Опухоли костей и мягких тканей.
- Дифференциальная диагностика опухолей костей.
Целый ряд состояний может имитировать клиническую или рентгенологическую картину опухоли, а также осложнять интерпретацию гистопатологического исследования. Такие состояния легко вводят в заблуждение. а) Мягкотканая гематома. Большая, свернувшаяся поднадкостничная или мягкотканная гематома может выглядеть как болезненная припухлость на руке или нижней конечности. Иногда при рентгенографии определяется нечеткая поверхность подлежащей кости. Ключевые моменты — анамнез и резкое начало симптомов. б) Оссифицирующий миозит. Несмотря на то, что это заболевание встречается достаточно редко, оно может явиться причиной диагностической ошибки. Болезнь начинается с появления болезненного отека рядом с суставом. На рентгенограмме определяется образование рыхлой плотности в мягких тканях, прилегающих к кости. В отличие от злокачественных опухолей это поражение вскоре становится все менее болезненным, «новая» костная ткань на рентгенограмме определяется лучше и четко отграничена.
в) Усталостный перелом. При ошибочной диагностике усталостных переломов был допущен ряд фатальных ошибок. Пациент, как правило, молодой человек, боль локализована рядом с крупным суставом. На рентгенограмме видны неясные участки кортикальной деструкции и вышележащее периостальное костное новообразование. Если выполнена биопсия, в костной мозоли могут быть выявлены гистологические особенности, сходные с остеосаркомой. Своевременное выявление ошибки и взаимодействие хирурга, рентгенолога и патогистолога позволит предотвратить серьезные последствия.
|
|
|
г) Травматические отрывы сухожилий. Дети и подростки, особенно занимающиеся активными видами спорта, подвержены травматическому отрыву на участках прикрепления сухожилий вокруг тазобедренного и коленного суставов (Donnelly et al. ). Наиболее известный пример — это некроз бугристости большеберцовой кости при болезни Осгуда-Шлаттера, но повреждения в других, не типичных локализациях (гребнь подвздошной кости, бугристость седалищной кости, малый вертел бедра, точки прикрепления сухожилия подколенной мышцы, точек прикрепления большой и длинной приводящих мышц бедра и дистальный апофиз плечевой кости) не всегда учитываются и могут привести к ошибке.
д) Инфекционные поражения костей. Остеомиелит обычно вызывает боль и отек рядом с одним из крупных суставов. Как и при первичных опухолях костей, пациенты обычно — дети и молодые люди. На рентгенограмме могут определяться очаги деструкции в метафизе с периостальной реакцией. Системные проявления, особенно если пациент лечился антибиотиками, могут быть сглажены. Если очаг обнаружен, биоптат из него должна быть направлена на гистологическое и бактериологическое исследования.
е) Подагра. Иногда большие подагрические отложения вызывают болезненные отеки у одного из концов кости, а на рентгенограмме определяется большая нечетко отграниченная полость. Если иметь в виду данное заболевание при диагностике, диагноз может быть легко подтвержден, а при необходимости выполнена прицельная биопсия.
ж) Другие поражения костей. Неопухолевые поражения костей, такие как фиброзные кортикальные дефекты, инфаркты костного мозга и костные секвестры иногда ошибочно принимаются за опухоли.
|
|
|
