 |
Опухоли кожи.. 2. Эпидемиология меланомы. Факторы, способствующие малигнизации пигментных невусов.
|
|
|
|
Опухоли кожи.
- Лечение рака кожи лечение в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи (ПР МЗ РФ № 607н, 623н, 624н, 665н от 07. 11. 12; № 776н от 09. 11. 12; № 1172н от 20. 12. 12). Непосредственные и отдаленные результаты лечения.
При лечении рака кожи используются следующие методы:
• лучевой;
• хирургический;
• лекарственный;
• криодеструкция;
• лазерная коагуляция.
Выбор метода лечения зависит от гистологического строения опухоли, стадии заболевания, клинической формы и локализации опухоли.
Лучевое лечение применяют при первичном опухолевом очаге и регионарных метастазах. Используют близкофокусную рентгенотерапию, дистанционную или внутритканевую гамма-терапию. Близкофокусную рентгенотерапию как самостоятельный радикальный метод применяют при поверхностных опухолях небольшого размера (Т1) в разовой очаговой дозе (РОД) 3 Гр и суммарной очаговой дозе (СОД) 50-75 Гр. При больших и инфильтративных опухолях (Т2, Т3, Т4) применяют сочетанное лучевое лечение (сначала дистанционную гамма-терапию, затем близкофокусную рентгенотерапию (СОД - 50-70 Гр) или дистанционную гамма-терапию как компонент комбинированного лечения. При лечении регионарных метастазов используют дистанционную гамма-терапию (СОД - 30-40 Гр), как этап комбинированного лечения.
Хирургическое лечение применяют также при первичном очаге и регионарных метастазах и используют как самостоятельный метод радикального лечения первичной опухоли (Т1, Т2, Т3, Т4), при рецидивах после лучевой терапии, раке, возникшем на фоне рубца, и как компонент комбинированного лечения при размерах первичной опухоли Т3, Т4. Опухоль иссекают в пределах здоровых тканей, отступая от края базалиомы на 0, 5-1, 0 см, при плоскоклеточном раке - на 2-3 см. Разработан метод оценки радикальности операции при раке кожи с использованием коэффициента радикализма, который представляет собой отношение площади опухоли к площади иссечения кожи и фасции. Операция считается радикальной при коэффициенте > 2-3.
|
|
|
Следует отметить, что при хирургическом лечении рака кожи области лица и шеи следует соблюдать принципы пластической хирургии, в частности разрезы проводить по кожным линиям во избежание формирования грубых рубцов. При небольших дефектах кожи используют пластику местными тканями; большие дефекты закрывают свободным кожным лоскутом.
При наличии метастазов в регионарных лимфатических узлах выполняют операцию лимфаденэктомии.
Местная химиотерапия (мази: 0, 5 % омаиновая, проспидиновая, 5-фторурациловая) применяется для лечения небольших опухолей и рецидивов базалиом.
Лазерная деструкция и криотерапия достаточно эффективны при опухолях небольших размеров (Т1, Т2), рецидивах. Этим методам следует отдавать предпочтение при опухолях, расположенных вблизи костных и хрящевых тканей.
При локализации небольших базалиом в области носа, века, внутреннего угла глаз возникают определенные трудности в проведении лучевой терапии из-за близкого расположения так называемых критических органов (хрусталика, хрящей носа и др. ), а также в хирургическом удалении этих опухолей из-за особенностей кровоснабжения и дефицита местных тканей для последующей пластики. В этой ситуации положительные результаты могут быть получены при использовании ФДТ.
2. Эпидемиология меланомы. Факторы, способствующие малигнизации пигментных невусов.
Эпидемиология
В 2017 г. в Российской Федерации меланомой кожи заболело 11 057 человек. В
2016 г. грубый показатель заболеваемости (оба пола) составил 7, 13 на 100 000 населения, стандартизованный — 4, 45 на 100 000 населения (4, 7 и 4, 3 у женщин и мужчин соответственно) [14]. В структуре заболеваемости меланома кожи в 2016 г. составила 1, 5% у мужчин и 2 % у женщин. Среднегодовой темп прироста заболеваемости за 10 лет составил 3, 07 % у мужчин и 3, 54 % у женщин. Средний возраст заболевших оказался равным 61, 0 года (оба пола), 60, 5 (мужчины), 61, 4 (женщины). Кумулятивный риск развития меланомы кожи (период: 2006–2016 гг., возраст 0–74 года) составил 0, 5 % [14]. В 2016 году от меланомы кожи в России умерло 1710 мужчин и 1991 женщина, грубый показатель смертности (оба пола) - 2, 5 на 100000 населения, стандартизованный - 1, 5 на 100000 населения (1, 3 женщин и 1, 8 у мужчин) [14].
|
|
|
Средний возраст умерших – 63, 9 года (оба пола), 61, 9 (мужчины), 65, 6 (женщины).
В 2016 году было зарегистрировано 19 случаев меланомы у больных в возрасте до 17 лет.
В 2017 году было зарегистрировано следующее распределение заболевших по
стадиям: стадия I - 34, 4%, стадия II - 44, 7%, стадия III - 11, 0%, стадия IV - 8, 0%, стадия не установлена у 1, 7%. Среди впервые заболевших активно заболевание выявлено у 31%. Летальность на 1-м году составила 9, 8% [13].
Под наблюдением на конец 2017 года состояли 89822 больных (61, 2 на 100 000
населения), из низ 5 лет и более наблюдались 53156 больных (59, 2%). Индекс накопления контингентов составил 8, 9 (в сравнении с 9, 1 в 2014), а летальность - 3, 9% (в сравнении с 4, 3 % в 2011) [13]. При этом, согласно имеющимся отчетным формам, в 2017 году 86, 4%больных меланомой кожи (среди тех, кто подлежал радикальному лечению) получилитолько хирургическое лечение, а 13, 6% - комбинированное или комплексное (кроме химиолучевого)
Меланома является злокачественной опухолью нейроэктодермального происхождения, развивающейся из меланоцитов (пигментных клеток), расположенных преимущественно в коже. С учетом того, что меланоциты в норме представлены в различных органах (включая слизистые оболочки желудочно-кишечного тракта, половых путей, мозговые оболочки, сосудистую оболочку глаза и др. ), первичная опухоль (меланома) может возникнуть в любом из этих органов. В этом случае опухоль следует называть меланомой соответствующего органа.
Не существует единого этиологического фактора для развития меланомы. Самым
значимым фактором риска спорадических (ненаследственных) форм меланомы кожи следует считать воздействие на кожу ультрафиолетового излучения типа В (длина волны 290 - 320 нм) и типа А (длина волны 320-400 нм). При этом чувствительность кожи к ультрафиолетовому воздействию различается у людей и может быть классифицирована на 6 типов, где 1 и 2 отличаются наибольшей чувствительностью (и, соответственно, вероятностью возникновения солнечного ожога), а 5 и 6 – наименьшей [3]. Другими факторами риска также считают наличие более 10 диспластических невусов, наличие более 100 обычных приобретенных невусов, рыжие волосы (как правило сопряжено с 1 фототипом кожи), интенсивное периодически повторяющееся воздействие солнечного ультрафиолета
|
|
|
(солнечные ожоги) в детстве. Эпидемиологические данные
показывают, что риск меланомы, связанный с ультрафиолетовым облучением, самыйвысокий у людей с прерывистым воздействием солнца и солнечными ожогами в детстве. Также следует отметить такие факторы риска, как наличие гигантского или крупного врожденного невуса (площадь более 5% от площади тела), семейный анамнез меланомы кожи, личный анамнез меланомы кожи, синдром диспластических невусов, использование PUVA-терапии
(по поводу псориаза), пигментная ксеродерма, врожденный или
приобретенный иммунодефицит (например, после трансплантации органов или других заболеваниях, связанных с необходимостью принимать иммунносупрессанты).
Факторы риска меланомы других локализаций (например, меланомы слизистых оболочек, меланомы акральных локализаций, увеальной меланомы) изучены недостаточно.
Некоторые механизмы канцерогенеза при меланоме были изучены in vitro и in vivo:
cпособность УФ-излучения индуцировать и стимулировать рост меланомы также была показана на нескольких моделях животных. Ультрафиолетовое излучение может способствовать меланомагенезу через различные пути. Мутации, характерные для УФИ (особенно мутации, индуцированные UVB), встречаются в генах, участвующих в развитии меланомы. Ультрафиолетовое излучение инактивирует белок-супрессор опухолей p16INK4A, тем самым способствуя прогрессированию меланомы. Ультрафиолетовое излучение уменьшает экспрессию E и P-кадгерина как на нормальных, так и на злокачественных меланоцитах, повышая передачу сигналов B-катенина, что способствует
|
|
|
появлению злокачественного фенотипа у меланоцитов, а также нарушает клеточную адгезию, что, в свою очередь, позволяет клеткам меланомы отсоединяться от соседних кератиноцитов, тем самым способствуя инвазивному фенотипу.
Факторы, способствующие малигнизации невуса:
При проведении обследования врач-онколог всегда будет выделять контингенты людей, у которых вероятность обнаружения меланомы выше. В группы риска входят:
1. Люди, которые постоянно подвергаются действию естественных или искусственных УФ-лучей;
2. Пациенты, по роду профессии контактирующие с химическими канцерогенами, подвергающиеся действию радиации или электромагнитного излучения;
3. Светлый фенотип (белокожие, голубоглазые и беловолосые люди);
4. Родственники больных меланомой;
5. Люди с любым вариантом иммунодефицита врожденного или приобретенного характера;
6. Наличие заболеваний кожных покровов, указывающих на предрак;
7. Пациенты, часто обращающиеся к хирургу с травмами родинок.
Малигнизация невуса не является обязательным процессом, но при наличии факторов риска вероятность меланомы резко возрастает. Необходимо следить за состоянием родинок и любыми изменениями кожных покровов, чтобы своевременно обнаружить опасное состояние.
|
|
|
