Травматический шок

Шок — это общая реакция организма, развивающаяся в ответ на травму, обильную кровопотерю, интоксикацию и другие отрицательные факторы, характеризующаяся расстройством жизненно важных функций организма, кровообращения, дыхания, обмена веществ и эндокринных систем. Патогенез шока весьма сложен и спорен.

Главными факторами в патогенезе шока являются:

•   уменьшение ОЦК и минутного объема сердца;

•   болевой фактор;

•   нарушение микроциркуляции — спазм прекапилляров, раскрытие артериовенозных шунтов, агрегация эритроцитов, последующий тромбоз капилляров и гибель клеток;

•   увеличение вязкости крови и внутрисосудистой коагуляции;

•   повышение проницаемости капилляров.

Все перечисленные звенья патогенеза шока имеют место при тяжелой травме, в том числе и при ожогах, при которых на первый план после болевого фактора выходят плазмопотеря, гиповолемия.

Нарушение капиллярного кровообращения, образование микэотромбов в почках и в печени приводят к развитию острой функциональной недостаточности этих органов, влекущей за собой тяжелые расстройства обменных процессов в организме.

По тяжести клинического течения шок подразделяют на четыре степени. Они определяются по уровню максимального артериального давления, частоте пульса и дыхания. Кроме того, различают легкий шок, средней тяжести и тяжелый.

I   степень (легкий шок): максимальное АД выше 90 мм рт. ст., пульс до 100 уд/мин, ОЦК снижен на 30%;

II  степень (шок средней тяжести): АД в пределах90—70 мм рт. ст., пульс 120 уд/мин, ОЦКуменыпенна35%;

III степень (тяжелый шок): АД в пределах 70—50 мм рт. ст., пульс 130 уд/мин и более, ОЦК снижен на 45%;

IV степень (терминальное состояние): АД меньше 50 мм рт. ст., пульс не определяется.

Для определения тяжести шока применяют «шоковый индекс». Для этого показатель частоты пульса делят на максимальное АД. Если индекс меньше единицы, шок относят к легкой степени; при индексе, равном единице, шок второй степени; при индексе больше единицы шок относят к тяжелой степени.

Ориентировка только на показатель артериального давления не всегда правильна, так как среди пострадавших бывают также гипертоники и гипотоники. Правильнее судить о тяжести шока по общему состоянию пострадавшего, которое изменяется в зависимости от фазы развития шока. Различают эректильную и торпидную фазы шока.

Эректильная фаза развивается вслед за травмой и характеризуется выраженным двигательным и речевым возбуждением, иногда эйфорией. Пострадавшие не всегда осознают тяжесть своего состояния, жалуются на боль. Пульс учащен, систолическое давление может быть нормальным или даже повышенным вследствие выброса в кровь адреналина. Продолжительность фазы не всегда постоянна, может длиться до нескольких часов.

Торпидная фаза обусловлена выраженным торможением функции ЦНС, угнетением и снижением всех жизненно важных функций организма. Пострадавшие обычно в сознании, психика угнетена, часто безучастны к окружающей обстановке, реакция на боль снижена.

Клиника травматического шока зависит от тяжести травмы и фазы шока.

Основным критерием являются общее состояние пострадавшего, объем диуреза. Показатели гемодинамики, дыхания, диуреза подвержены при шоковом состоянии быстрым динамическим изменениям в сторону ухудшения, поэтому прогнозировать исход травмы нужно с осторожностью.

При тяжелой травме может катастрофически падать артериальное давление, пульс при этом становится нитевидным или вовсе не определяется; дыхание учащено, поверхностное, аритмичное, типа Чейна - Стокса. Больные адинамичны, сознание спутанное. Моча по катетеру не выделяется. Наступает терминальная стадия, останавливаются сердце и дыхание. Признаком клинической смерти являются расширенные зрачки, не реагирующие на свет.

Первая помощь. Главной задачей при оказании помощи пострадавшему являются остановка кровотечения, устранение болевого фактора, нормализация сердечно-сосудистой деятельности и дыхания, восстановление ОЦК, улучшение оксигенизации тканей, иммобилизация конечностей при переломах и обширных ожогах, согревание при низкой внешней температуре.

При низком АД все инъекции делают внутривенно. В качествеобезболивающих средств применяют морфин, промедол, ингаляцию закиси азота с кислородом. Для повышения АД используют вазопрессоры (допамин, норадреналин) или глюкокортикоиды (преднизолон, гидрокортизон) в растворе с 5% глюкозой, капельно добиваясь поднятия и удержания АД на субкритическом уровне (80 мм рт. ст. ) При неэффективных дыхании и сердечной деятельности необходимо приступать к искусственному дыханию и закрытому массажу сердца.

В целях повышения ОЦК при ожоговом, геморрагическом и токсическом шоке срочно организуют струйное переливание одновременно в две вены полиглюкииа, реополиглюкииа, рондекса в объеме до 1200 мл, а также солевых растворов. В случае обильной крови- и плазмопотери необходима инфузия свежезамороженной сухой) плазмы крови.

Пострадавшего бережно транспортируют в ближайшее стационарное лечебное учреждение. Противопоказанием для транспортировки служит тяжелый шок IV степени. При наличии условий и показаний инфузионную терапию и аппаратную ИВЛ в машинах скорой медицинской помощи проводят в пути следования в больницу.

Лечение. Лечебные мероприятия после госпитализации осуществляют в палатах интенсивной терапии, РАО или в отдельных слепленных (22—24 °С) помещениях. Для снятия болевого синдрома внутривенно вводят анальгетики (промедол, пантопон). При систолическом АД ниже 70 мл рт. ст., расстройствах дыхания и тяжелой черепно-мозговой травме применение анальгетиков не показано.

С целью нормализации гемодинамики при выраженной гипотонии внутривенно вводят вазопрессорные препараты (норадреналин, мезатон), глюкокортикоиды. Неотложные мероприятия при анафилактическом, геморрагическом шоке, сепсисе см. в соответствующих разделах.