 |
Ответ к задаче по педиатрии
|
|
|
|
1.Дз:Геморрагическая болезнь новорожд, морфо-функц незрелость, НМК 2 степ, синдр частичного угнетения ЦНС, коньюгац желтуха.
2.Этиол:гестоз,гепатопатии у матери,леч-е(если принимала антикоаг. непр.д-я из гр.неодикумарина,аспирин), введ.фенобарб,дифенина,аб шир. сп.д-я,н/нош,реб.не ввели витК(К1-в раст.пище,К2-м/ф киш).
3.Звенья гемостаза:тромбоцитарно–сосудист.(1вич),коагуляционн. (2ричн) гемостаз.
4,5,6.ОАК-N,коагулогр:пов.каолинов,протромбин,частичн. тромбопласт.времени-(показ.суммарн.акт-ть 4х ф-ров протромбин. комплекса-протромбина(II),проакцелерина(V),проконвертина(VII), ф-ра Стюарта-Прауэра(X)=>повыш.пок-лей происх.при нед-ке этих ф-ров в рез-те деф-та вит.К,приема антикоаг) б/х кр: гиперб/р-емия.
7.Оцен.тактику в роддоме:В р/д необход.было вскоре после рожд-я ввести 5 мл викасола или 1 мл вит К1.
8,9.Спец-ты:Реб.нужен невропатолог,хирург не нужден.
10. Ддз: заглатыв.матер.крови(тест Апта-HbА измен.цв.р-ра с розов. на желто-корич), язв-некрот.энтероколит(наруш.периф.к/обр,осмотр живота), трещина ануса(осмотр), кр/теч, обусл введением ЛВ (индометацин, стероиды=>анамн),назогастр.зонда,ангиоматоз к-ка.
11.Леч-е:кормл.7рвсут.сцеж.матер.мол, вит К1 – 1мг в\в или в\м или 5мг(н/нош-3мг) викасола(К3) 2р.ч/з 12ч. Терапия мелены: 0,5 % р-ра NaHCO3 per os 1 чайн ложка 3 р\день, р-р тромбина в e-акк 1 чайн.л. 3рвд внутрь.Обильн,рецидивир=>плазма 15мл/кг капельно.
12,13,14.Прогноз:благоприятный.Вакцинац:обычн.Набл-е:по 2б гр.зд.
Задачи 7
Ребенок И., 6 дней, поступил в отделение патологии новорожденных.
Из анамнеза известно, что ребенок от женщины 25 лет, от первой беременности, протекавшей с токсикозом в первом триместре, анемией (НЬ 98 г/л) во втором триместре (по поводу чего получала препараты железа). В 28 недель была угроза прерывания, лечилась стационарно. Роды в срок, слабость родовой деятельности, начавшаяся гипоксия плода, стимуляция окситоцином. 1-й период родов - 8 часов, 2-й - 25 минут, безводный промежуток - 10 часов 20 минут, воды мекониальные. Масса тела при рождении 3300 г, длина тела 51 см. Оценка по шкале Апгар 6/8 баллов. Закричал после отсасывания слизи. После рождения состояние средней тяжести за счет неврологической симптоматики: беспокойство, тремор рук, подбородка. Со стороны внутренних органов патологии не определялось. На 4-е сутки состояние ухудшилось по неврологическому статусу, и ребенок переведен в стационар.
|
|
|
При поступлении состояние тяжелое, кожные покровы с сероватым оттенком, акроцианоз, мраморность. Пупочная ранка сухая. Гиперестезия. Зев бледный. В легких дыхание пуэрильное. Тоны сердца ритмичные, Ps 152 удара в 1 минуту. Живот мягкий, печень выступает из-под реберного края на 1,5 см, селезенка не пальпируется. Стул желтый с непереваренными комочками. В неврологическом статусе - крик монотонный, большой родничок 2,0x2,0 см, выбухает, открыт сагиттальный шов. Симптом Грефе, непостоянное сходящееся косоглазие. Безусловные рефлексы новорожденного снижены, мышечный тонус с тенденцией к гипотонии, сухожильные рефлексы S=D, средней силы. При нагрузке появляется тремор рук. Судорог при осмотре не было.
Дополнительные данные исследования к задаче по педиатрии
Общий анализ крови: НЬ - 192 г/л, Эр - 5,8х1012/л, Ц.п. - 0,98, Лейк - 12,5х109/л, п/я - 10%, с - 56%, э - 1%, б - 1%, л - 29%, м - 3%, СОЭ - 6 мм/час.
Биохимический анализ крови: общий белок - 62,0 г/л, билирубин: непрямой - 51 мкмоль/л, прямой - нет, мочевина - 3,3 ммоль/л, калий -6,0 ммоль/л, натрий - 136 ммоль/л, кальций - 1,1 ммоль/л, фосфор - 2,32 ммоль/л.
Нейросонограмма в возрасте 8 дней: сглажен рисунок извилин и борозд. Фронтальные рога расширены до 6 мм. Глубина боковых желудочков на уровне тел S=D=7 мм (норма - 5 мм). Локальные эхогенные включения в подкорковых ганглиях. Киста сосудистого сплетения справа - 3 мм. Умеренно повышена эхогенность перивентрикулярных областей.
|
|
|
Задание к задаче по педиатрии
1. Ваш предварительный диагноз?
2. Какое дополнительное обследование следует провести для уточнения диагноза? Возможные результаты?
3. Какие факторы способствовали развитию данной патологии у новорожденного?
4. Каковы особенности гематоэнцефалического барьера у новорожденного?
5. Какие компенсаторные механизмы развиваются при острой гипоксии у новорожденного?
6. Назовите состав спинномозговой жидкости новорожденного.
7. Нуждается ли данный больной в консультации окулиста? Если «да», то какие изменения возможны?
8. Назначьте лечение.
9. Перечислите препараты, которые используют для дегидратации при лечении отека головного мозга.
10. Каков прогноз для данного больного?
11. В наблюдении каких, специалистов будет нуждаться ребенок после выписки из стационара?
12. Назовите основные причины неонатальных судорог.
Ответ к задаче по педиатрии
1.Дз: Гипоксически-ишемическая энцефалопатия (поражение ЦНС). ВЖК 2 степени, (ПИВК 2 степ).2ричн менингит.
2.Доп. обслед: спинно-мозг пункц: увел. давление, эр, лейк, белка.
3.Способств. ф-ры: токсикоз в 1трим, анем2 трим, угроза прерывания, слабость род деят-ти=>гипоксия плода.
4. Особ-ти ГЭБ у н/р:ЦНС-кр/снабж.лучше, а отток хуже (аккумул. токсинов при разл.заб-ях+ > прониц-ть ГЭБ - часто нейротоксикозы), +в-во ГМ >чувств-но к повыш.внут/чер.давления(м.б. быстрая атроф. и гиб.коры при длительн.гипертенз; быстро возник.отек-судор-кома)
5. Компенс.возм-ти при о.гипоксии у н/р: центролиз.кр/тока(увелич. тока кр.в мозге,сердце,н/поч, сокращ кр/тока в почках, легких, к-ке.
6. Состав спино-мозг жидк у н/р:общ кол-во клеток 3\3 – 30\0 в мм3, в осн лимфоциты, немного моноцитов. Общ белок 40-80мг%, альбум 25-56 мг%, глобулины14-30мг%, альбум\глобул=0,4-0,6, р-ция Панди (+) до (++), сахар30-70 мг%,Сl-640-720 мг%, проницаемость повыш.
7.Окулист: нужен, при отеке м.б. отек соска зр.нерва, к/изл.в сетч.
|
|
|
8. Лечение: охранит.режим, монитор осн.параметров ж/деят-ти (АД, ЧСС, ЧДД, КОС, Ht, глюкоза), фенобарбитал, фуросемид, трентал.
Лечение гипокс,гиперкапнии,ацидоза,гипоКемии.
9.препараты, используемые для лечения отека мозга:дегидратация: маннитол 0,25-0,5 г\кг 10% в\в, капельно, однократно, салуретики (лазикс, фуросемид) не ранее 2ых сут.ж. Дексаметазон (стабизил. клет.мембр), пирацетам,ноотропил(N-зация мозг.кр/обр и ВЧД), фенобарб:10 мг\кг 2р(увелич.резис-ть нейронов к гипокс), блокаторы Са каналов, кавентон, трентал.
11. Специалисты: невропатолог, офтальмолог.
12. причины неонат.судорог: перинатал асфиксия, внут/чер.кр/изл (субарахноид, ПИВК), метаболич нар-я, инфекц, насл заб-я с судор. синдромом (доброкач.семейн.эпилепсия,туберозный склероз), синдр. абстиненции – лекарств.завис-ть у матери; врожд аномалии обмена в-в (б-нь клинового сиропа, расстр.цикла мочевины).
Задачи 8
Девочка Л. поступила в стационар в возрасте 6 дней.
Из анамнеза известно, что ребенок от женщины 26 лет, от первой беременности, протекавшей с токсикозом в первом триместре, нефропатией. Роды в срок, слабость родовой деятельности, стимуляция окситоцином. 1-й период - 12 часов, 2-й - 25 минут, безводный промежуток - 10 часов, в родах отмечалось затруднение выведения плечиков. Масса тела при рождении 4200 г, длина тела 54 см. Оценка по шкале Апгар 7/8 баллов.
После рождения ребенок беспокойный, отмечается гипервозбудимость, мышечная дистония, объем активных движений в левой руке снижен. В роддоме ребенку проводилось лечение сернокислой магнезией 25% 0,5 мл в/м, фенобарбиталом 0,005x2 раза, викасолом 0,3 мл в/м № 2. На 6-е сутки ребенок переведен в стационар для дальнейшего лечения.
При поступлении состояние ребенка средней тяжести. Кожные покровы розовые, мраморность рисунка. Пупочная ранка сухая. В легких дыхание пуэрильное. Тоны сердца ритмичные. Живот мягкий, печень выступает из-под реберного края на 1,5 см, селезенка не пальпируется. Стул желтый, кашицеобразный. Окружность головы - 37 см, большой родничок 2x2 см. Черепно-мозговая иннервация без особенностей. Рефлексы новорожденных: орального автоматизма +, но ладонноротовой слева не вызывается, хватательный и рефлекс Моро слева снижены. Мышечный тонус дистоничен, в левой руке снижен, рука приведена к туловищу, разогнута во всех суставах, ротирована внутрь в плече, кисть в ладонном сгибании. Активные движения ограничены в плечевом и локтевом суставах. Движения в пальцах сохранены. Сухожильной рефлекс с двуглавой мышцы слева не вызывается. На опоре сидит, автоматическая походка вызывается. Рефлексы: ползания +, защитный +, спинальные +.
|
|
|
Дополнительные данные исследования к задаче по педиатрии
Общий анализ крови: НЬ - 221 г/л, Эр - 6,5х1012/л, Ц.п. - 0,97, Лейк - 8,2х 109/л, п/я - 6%, с - 56%, э - 1%, б - 1:, л - 30%, СОЭ - 2 мм/час.
Биохимический анализ крови: общий белок - 55,0 г/л, билирубин: непрямой - 98 мкмоль/л, прямой - нет, мочевина - 4,0 ммоль/л, калий -6,0 м'моль/л, натрий - 136 ммоль/л, кальций - 1,05 ммоль/л.
Нейросонограмма: немногочисленные эхоплотные включения в подкорковых ганглиях, повышена эхогенность перивентрикулярных областей, глубина большой затылочной цистерны 8 мм (норма - 6 мм).
|
|
|
