После улучшения состояния пострадавшего и заживления раны мягких тканей при неудовлетворительном стоянии костных отломков проводят отсроченный остеосинтез.

Перспективным методом лечения открытых и инфицированных переломов является применение компрессионно-дистракционных аппаратов. Использование этото метода дает ряд преимуществ, так как в зоне перелома отсутствуют металлические конструк­ции, что уменьшает риск развития инфекции. Создаются ста­бильная фиксация отломков и возможность постоянного конт­роля раны.

Иммобилизация гипсовой повязкой имеет неоспоримые преимущества: удобство ухода за больным и транспортировки, а при наложении окончатой гипсовой повязки возможность наблюдения за раной. Скелетное вытяжение при лечении от­крытых переломов имеет свои преимущества: возможность по­стоянного контроля за раневым процессом и коррекции стояния отломков кости.

Методом выбора профилактики раневой инфекции является сочетание хирургического способа лечения раны с антибиотико- терапией. В тех случаях, когда угроза развития раневой инфек­ции велика, после обширных размозженных повреждений целе­сообразно внутривенное введение антибиотиков. В последнее время для лечения посттравматического остеомиелита с успехом применяют внутриартериальное или эндолимфатическое введение антибиотиков.

Остеосинтезом называется оперативное соединение отломков кости. Применяется он при лечении свежих несросшихся, неправильно сросшихся переломов и ложных суставов. Цель остеосинтеза – обеспечить фиксацию сопоставленных отломков, создав условия для их костного сращения, восстановления целости и функции конечности.

Различают два основных вида остеосинтеза – погружной (введение фиксатора кости непосредственно в зону перелома) и наружный (внеочаговый) – при помощи спиц, проведенных в отломки через кожу и фиксированных в каком-либо аппарате. Для соединения небольших костных отломков, а чаще для соединения трансплантатов при пересадке кости, применяют ультразвуковой остеосинтез.

Погружной остеосинтез бывает внутрикостным, накостным и чрезкостным. Для проведения остеосинтеза применяют различные фиксаторы, для внутрикостного - штифты и гвозди, для накостного – пластины с винтами, для чрескостного – винты и спицы. Нередко применяют сочетание нескольких видов остеосинтеза. Все фиксаторы для погружного остеосинтеза должны быть изготовлены из биологически, химически и физически инертных (нейтральных) материалов. Как правило, применяют металлические конструкции из нержавеющей стали, виталлия, титана, иногда из кости и инертных пластмасс. Металлические фиксаторы после сращения перелома обычно удаляют. Некоторые фиксаторы представляют собой сочетание накостных и внутрикостных конструкций.

Погружной внутрикостный остеосинтез может быть закрытым и открытым. При закрытом остеосинтезе после сопоставления отломков с помощью специальных аппаратов в костномозговой канал сломанной кости по проводнику через небольшой разрез вдали от места перелома вводят под рентгеновским контролем соответствующего диаметра металлический длинный полый стержень. Проводник удаляют и рану зашивают.

При открытом остеосинтезе, который применяют значительно чаще, зону перелома обнажают, отломки сопоставляют, в костно-мозговой канал сломанной кости вводят механический стержень. Открытый остеосинтез не требует специальной аппаратуры для сопоставления отломков, он технически проще и доступнее закрытого, однако, при закрытом способе не обнажается зона перелома, уменьшается опасность инфицирования, менее повреждаются мягкие ткани вокруг отломков.

Погружной накостный остеосинтезприменяется при переломах различной локализации и вида (оскольчатых, косых, винтообразных, поперечных, околосуставных, внутрисуставных) вне зависимости от формы и изгиба костномозгового канала. В большинстве своем фиксаторы для накостного остеосинтеза представляют собой различной формы и толщины пластины, соединяемые с костью при помощи винтов. Многие современные пластины имеют специальные, сближающие устройства, в том числе несъемные и съемные. После накостного остеосинтеза нередко дополнительно накладывают гипсовую повязку.

Накостный остеосинтез при косых и винтообразных переломах может быть выполнен с помощью металлической проволоки, металлических лент, специальных полуколец и колец из нержавеющей стали. Этот вид остеосинтеза, особенно проволочный, как самостоятельный метод редко применяют из-за недостаточно прочной фиксации, обычно он служит дополнением к другим видам остеосинтеза.

Накостный остеосинтез мягким шовным материалом (кетгут, шелк, лавсан) применяется крайне редко, так как нити не могут противостоять мышечной тяге и повторному смещению отломков.

Погружной чрескостный остеосинтез осуществляется при помощи винтов, болтов, спиц. При этом фиксаторы проводят в поперечном или косопоперечном направлении через стенки костной трубки в зоне перелома. Особый вид чрескостного остеосинтеза представляет собой костный шов. При этом в отломках просверливают каналы и сквозь них проводят лигатуры (шелковые, кетгутовые, проволочные), которые затем затягивают и связывают. Костный шов применяют при переломах надколенника, локтевого отростка. При чрескостном остеосинтезе, как правило, накладывают гипсовую повязку.

Компрессионно-дистракционный остеосинтез

Компрессионно-дистракционный остеосинтез прочно вошел в практику травматологии и широко используется для лечения как свежих повреждений, так и последствий травм

Наиболее часто пользуются аппаратами Илизарова, Гудушаури, Ткаченко, Акулича, Волкова-Оганесяна и др.

Инструменты. Наиболее распространен компрессионно-дистракционный остеосинтез аппаратом Илизарова. Аппарат состоит из разъемных колец и полуколец с замками, в которых натягиваются тонкие спицы. Кольца соединяются между собой телескопическими штангами с резьбой. Для соединения штанг при несоответствии диаметра колец применяют различные дырчатые насадки, как прямые, так и изогнутые. Кольца накладывают на дистальные отделы конечностей, полукольца - на верхнюю треть бедра, плеча, кости таза и т. д. В зависимости от целей операции аппарат может состоять из 2 и более колец и полуколец. Аппарат монтируют до операции или прямо на операционном столе. В первом случае время операции сокращается. Смонтированный аппарат стерилизуют вместе с другим инструментом в сухожаровом шкафу в день операции. Если аппарат не умещается в шкафу, его можно завернуть в 2 простыни и стерилизовать в автоклаве или частично разобрать. В процессе операции может возникнуть необходимость изменить монтировочную схему, поэтому сестра готовить дополнительно кольца, штанги и насадки аппарата Илизарова, сортируя их по размерам, 2 спиценатягивателя, 2 торцевых и 2 накидных ключа, запасные винты и гайки, слесарные кусачки, не менее 10 металлических длинных спиц диаметром 1 мм, электрическую дрель для проведения спиц через кость, 10-15 резиновых пробок от пенициллиновых флаконов, надетых на одну из спиц, 1% раствор бриллиантового зеленого для разметки конечности. Компрессионно-дистракционный аппарат со всеми приспособлениями располагают на отдельном инструментальном столе. Если предполагается вмешательство на очаге болезни (остеотомия и т. п.), то накрывают второй стол для хирургических и травматологических инструментов.Положение больного. Больного укладывают на ортопедический стол в таком положении, чтобы оперируемый сегмент конечности был свободен со всех сторон. При наложении аппарата на бедро под здоровую ягодицу подкладывают подушку так, чтобы ягодица с больной стороны свободно свисала. Коленный сустав подвешивают за лямку, сделанную их стерильного бинта. Стопу укрепляют в стоподержателе. При наложении аппарата за голень можно использовать шину Белера с одним бедренным гамаком. При наложении аппарата на верхнюю конечность ее укладывают на приставной столик.Ход операции. Операцию производят под местной, внутрикостной или общей анестезией. Смонтированный аппарат прикладывают к сегменту конечности и палочкой с раствором бриллиантового зеленого размечают места, где будут располагаться кольца или полукольца аппарата. При помощи дрели через кость проводят по 2 спицы во взаимно перекрещивающихся направлениях. Во время введения хирург придерживает спицу при помощи сухой салфетки. Необходимы частые остановки дрели во избежание ожогов костей и окружающих мягких тканей, что в дальнейшем приводит к развитию нагноительного процесса и «спицевого» остеомиелита. При введении спицы сестра должна следить, чтобы спица не соприкасалась с операционным бельем, салфетками, иначе может произойти наматывание на спицу белья с нарушением стерильности. На спицы надевают шарики, смоченные спиртом, которые слегка прижимают к коже резиновыми пробками. После проведения всех спиц один из замков на каждом кольце снимают, а второй ослабляют; аппарат раскрывается, как книга, и надевается на конечность. Кольца вновь соединяют, а спицы слабо закрепляют в спицедержателях. Проверяют крепление замков на кольцах и приступают к натягиванию спиц. Один конец спицы закрепляют наглухо, загибают и откусывают кусачками, а на второй надевают спиценатягиватель с упором за кольцо аппарата. Спицу натягивают и закрепляют во втором спицедержателе, после чего спиценатягиватель снимают. После затягивания спиц при помощи штанг производят компрессию (сближение) или растяжение отломков костей путем вращения гаек. На аппарат желательно надеть стерильный чехол, который предохраняет спицы от инфицирования.

положительные стороны компрессионного остеосинтеза проявляются в тех случаях, когда удается хорошо репонировать, сблизить, создать плотный контакт по всей поверхности излома между отломками и обеспечить их устойчивую неподвижность. Лучше всего плотный контакт между отломками создается при наличии плоских опорных поверхностей, когда имеются условия для первичного заживления отломков. Обычно это наблюдается при поперечных переломах. При такой фиксации отломков, особенно при поперечных переломах, нейтрализуются отрицательно влияющие на процесс сращения режущие, растягивающие и ротационные силы. Сама по себе компрессия (взаимодавление между отломками) не ускоряет заживление перелома и полезна лишь в той мере, в какой это необходимо для создания плотного контакта между отломками. Чрезмерное взаимодавление отломков если и не вредно, то во всяком случае не полезно. В. И. Стецула (1963) своими интересными экспериментальными исследованиями также показал, что компрессия не оказывает стимулирующего воздействия на регенерацию костной ткани, и если при этом "не обеспечивается контакт по всей поверхности стыка костей, то в участках, где сохраняется щель, сращение произойдет тем позже, чем шире щель и чем больший объем новообразованной ткани потребуется для ее заполнения". К таким же выводам пришла Г. И. Лаврищева (1963) в эксперименте на собаках.

Таким образом, клинические наблюдения и экспериментальные исследования показывают, что решающее влияние на скорость сращения оказывает не компрессия, а степень сближения, протяженность контакта и устойчивая обездвиженность отломков. Чем плотнее сближены отломки и меньше щель между ними на всем протяжении плоскости перелома и чем лучше обездвижены отломки, тем скорее они срастаются. Это полностью согласуется с современными общими принципами лечения переломов.

Особенно целесообразно применять компрессионно-дистракционные аппараты при лечении открытых, инфицированных переломов и ложных суставов. К наиболее частым осложнениям при использовании компрессионно-дистракционных аппаратов, по данным А. В. Каплан и В. А. Скворцова (1975), относятся воспалительные явления или нагноение в местах проведения спиц. Предрасполагающим фактором является имеющийся или перенесенный ранее остеомиелит в области оперативного вмешательства. Причины возникновения этого осложнения- ошибки во время операций и в послеоперационном ведении больных.

 

Билет №5

Поперечный разрез предплечья на уровне его средней трети

Виды гипсовых повязок

Гипсовые повязки вошли в медицинскую практику с середины прошлого века,прошли проверку в период массового травматизма (войн, стихийных бедствий) иостаются до настоящего времени одним из оптимальных способов фиксации.Гипс (CaSO4-2H20) — широко распространённый в природе минерал, которыйпревращают в порошок и обжигают для удаления из него молекулы воды.Лонгетная гипсовая повязка (рис. 5-51, 1). Изготавливают из заранее приготовленногопласта марли или бинтов (6-10 слоев). Отжатую лонгету кладут настол и тщательно разглаживают, устраняя складки, а также твёрдые частицы.Гипсовая повязка должна охватывать не менеедвух третей объёма конечности. В местах изгибов лонгету подрезают, чтобы небыло складок и выступов, несколько отжимают края, предупреждая их врезание,и фиксируют к телу марлевым бинтом.лонгету можно изготовить из гипсовых бинтов непосредственнона теле больного. Такие повязки значительно лучше, так как полностьюповторяют рельефы тела. При таком способе излишне закрывать естественныекостные выступы (лодыжки, мыщелки), поскольку хорошо моделированнаяповязка не приводит к сдавлению.Циркулярная(круговая, сплошная, глухая) гипсовая повязка

наиболее полно обездвиживает повреждённую часть тела. По протяжённости онаможет быть различной, например охватывать предплечье и кисть, всю верхнююконечность и грудную клетку одновременно (торакобрахиальная повязка) илиже таз и нижнюю конечность (большая тазобедренная повязка). При наложениициркулярных повязок обязательно следует закрыть выстоящие части тела мягкимипрокладками (слоем ваты), особенно в тех случаях, когда применяют бесподстилочнуюгипсовую повязку. Бинтование конечностей выполняют от перифериик центру с таким расчётом, чтобы последующий тур бинта наполовину прикрывалтур предыдущий. Концы пальцев обязательно оставляют открытыми.

Окончатая (рис. 5-52, 2) — циркулярная гипсовая повязка с вырезаннымотверстием (≪окном≫) над участком, подлежащим контролю или процедурам. Приналичии раны через ≪окно≫ можно выполнять перевязки, блокады, физиотерапевтическоелечение и многое другое. Размеры ≪окна≫ в гипсовой повязке не должныпревышать половины окружности, в противном случае она теряет прочность.Мостовидная. Когда перелому сопутствуют раны, расположенныена одном уровне и по окружности конечности, накладывают мостовиднуюповязку, состоящую из двух циркулярных повязок, скреплённых между собойперемычками. Последние изготавливают из скрученного бинта, иногда из металла.Таким образом создают доступ к раневым поверхностям.Этапная. Применяют для борьбы с контрактурами. Выше и нижепоражённого сустава накладывают циркулярные повязки, как и при мостовидной.После их высыхания насильственно выполняют сгибание или разгибание в суставе(в зависимости от вида контрактуры), а достигнутое положение фиксируют гипсовоймуфтой, скрепляющей обе части повязки. Через 7-10 дней муфту снимаюти повторно производят редрессацию (насильственную коррекцию) с фиксацией,как и в первый раз. Манипуляции повторяют до устранения порочного положенияконечности.Лечение контрактур также возможно гипсовой повязкой с закруткой, по механизмудействия напоминающей этапную.Шарнирно-гипсовая (рис. 5-52, 3). По форме похожа на этапную повязку, но

вместо муфты верхнюю и нижнюю её части скрепляет металлический шарнир, расположенныйв области сустава. Применяют повязку в случаях, когда предполагаетсядлительная иммобилизация и есть угроза контрактур. Лучшая профилактикаих возникновения — ранние движения, что становится возможным при использовании

шарнирно-гипсовой повязки.Корсет. По сути дела корсет — циркулярная повязка для туловища, иногда и

шеи, применяемая при переломах позвоночника. В острой стадии, после обезболиванияпо Шнеку или под наркозом выполняют одномоментную реклинацию инакладывают гипсовый корсет в положении, достигнутом манипуляцией. Чащеже корсет накладывают после этапной реклинации. Для этого в специальномприспособлении (рама Гоффа) в положении больного стоя создают вытяжение спомощью петли Глиссона таким образом, чтобы больной едва касался пола пятками.Накладывают круговую повязку на туловище от симфиза с опорой на крыльяподвздошных костей до подмышечных впадин или шеи в положении некоторогогиперлордоза (переразгибания кпереди) (рис. 5-53).Кроме типичных гипсовых повязок, применяют всевозможные их комбинации,сочетая гипсовые повязки между собой (лонгетно-циркулярная повязка) и многочисленнымиустройствами, приспособлениями из других материалов. Примероммогут служить гипсовые повязки с одновременным вытяжением при переломах__пальцев стопы и кисти, сочетание повязок с аппаратом Илизарова, Гудушаури, свинтовым пелотом при вывихе акромиального конца ключицы, деревянные угольникидля облегчения наложения торакобрахиальной повязки.

 

 

 

Билет № 6

Поперечный разрез на уровне средней трети кисти

Переломы ключицы: диагностика, методы лечения, техника ручной репозиции и иммобилизации

Переломы ключицы встречаются сравнительно часто, особенно в детском и подростковом возрасте. Они составляют от 3 до 16% переломов всех костей скелета.

12345Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: