 |
Переломы вертельной области
|
|
|
|
Группа А1 представлена простыми двухфрагментарными переломами. Подгруппа А1 включает в себя переломы, заканчивающиеся с медиальной стороны непосредственно выше малого вертела. Подгруппа А2 включает двух-фрагментарные переломы с вколочением бедренной шпоры в дисталышй фрагмент. Тип А1.3 является, в принципе, двухфрагментарным вертельно-диафизарным переломом.
К группе А2 относят переломы с повреждением медиального кортикального слоя на двух или более уровнях. Они подразделены в зависимости от количества фрагментов и разрушения задних отделов кости.
Группа A3 характеризуется прохождением линии перелома через латеральный кортикальный слой бедра. Так называемый реверсный перелом начинается латеральнее и дистальнее и продолжается медиальнее и проксималь-нее малого вертела (А3.1). Достаточно часто имеется перелом без смещения, отделяющий большой вертел от фрагмента шейки-головки. Переломы A3.2 являются чисто межвертельными переломами, иногда с латеральным переломом основного проксимального фрагмента. Переломы АЗ.З являются, в принципе, переломами A3.1 с дополнительным переломом медиального кортикального слоя, включающим малый вертел.
А1 Вертельный, простой.
А1.1 Шеечно-вертельный.
А1.2 Чрезвертельный.
А1.3 Вертельно-диафизарный.
А2 Чрезвертельный, многооскольчатый.
А2.1 Один промежуточный фрагмент.
А2.2 Два промежуточных фрагмента.
А2.3 Более двух промежуточных фрагментов.
A3 Межвертельный.
А3.1 Реверсный, простой.
A3.2 Поперечный, простой.
A3.3 С дополнительным переломом медиального кортикального слоя.
Подвертельные переломы
Билет№ 10
Поперечный разрез на уровне верхней трети кисти
|
|
|
Нестабильные повреждения тазового кольца. Классификация, диагностика, методы леченияНестабильные повреждения возникают при переломах заднего отдела тазовогокольца или разрывах крестцово-подвздошных сочленений с единичными очагамиповреждений заднего отдела или задней колонны вертлужной впадины. Такиеповреждения сопровождаются нарушением функций повреждённых отделовтаза, а также нарушением интегральной функции тазового кольца в целом.Крайне нестабильные повреждения характеризуются наличием несколькихтравматических очагов в заднем отделе тазового кольца, сочетанием тран-
сацетабулярных переломов с повреждениями перднего и заднего полуколецтаза. Их особенности — наличие смещений практически во всех травматическихочагах, а также вертикальные смещения половины таза. В таких случаяхчаще всего отмечают двусторонние повреждения ак переднего, так и заднегоотделов тазового кольца, переломы костного остова одновременно с разрывамисочленений таза. Крайне нестабильные повреждения сопровождаются значительныминарушениями субинтегральных функций повреждённых отделови интегральной функции тазового кольца в целом.Наибольшей нагрузке подвергаются задние отделы тазового кольца, что определяет их ключевую роль при оценке стабильности при повреждении таза.Необходимо помнить, что взятые изолировано кости, составляющие тазовое кольцо, не обладают изначально заложенной стабильностью. Поэтому стабильность, присущая комплексу «тазовое кольцо», зависит напрямую не только от целостности костных структур, но и от состояния связок и целостность связочных структур критично важна.Стабильность при повреждениях таза Тазовое кольцо является очень мощным комплексом и единичный перелом его не обусловит развитие механической нестабильности. Для развития нестабильности необходимо нарушение целостности тазового кольца более чем в одном месте. - Термин «стабильное» правомочен для повреждения, при котором таз переносит физиологические нагрузки без появлений каких-либо видимых деформаций.- Проникающая травма редко приводит к развитию нестабильных повреждений. - Нестабильное повреждение характеризуется двумя основными типами смещения:
- ротационная нестабильность («открытый тип» повреждения с наружной ротацией или повреждение с компрессией и внутренней ротацией);- вертикальная нестабильность.Классификация Юнга и Бургесса (Young and Burgess Classification system)· APC (anteroposterior compression – переднезадняя компрессия): - 1 = стабильный перелом, - 2 = частично стабильный, - 3 = нестабильный;· LC (lateral compression – латеральная компрессия):- 1 = стабильный перелом,
- 2 = частично стабильный, - 3 = нестабильный.· VS (vertical share – вертикальный сдвиг): все переломы данного типа нестабильны.· CMI (combined mechanical injury – комбинированное повреждение): нестабильный перелом.Классификация Тиля (Tile): все повреждения разделены на три основные группы, соответственно стабильности тазового кольца. В классификации АО/ОТА – классификация повреждений таза, применяемая группой АО/ASIF и специалистами Orthopaedic Trauma Association, взяты за основу принципы Tile, где переломы распределены в буквенно-числовые группы. Код тазовых переломов – 61.Тип А – стабильные переломы тазового кольца (рис.4.2):61 А1. Отрывные переломы тазовой кости.61 А2. Стабильные переломы крыла подвздошной кости или стабильные, минимально смещенные переломы тазового кольца.61 А3. Нижний поперечный перелом крестца или копчика.
|
|
|
Тип В – частично нестабильные (ротационно нестабильные) переломы тазового кольца (см. рис. 4.3):
61 В1. Соответствует повреждению «открытая книга» по Tile. Этот вариант нестабилен и подразумевает проведение наружной фиксации. Частичная сохранность задних крестцово-подвздошных связок обеспечивает вертикальную стабильность.61 В2. Повреждение в результате латеральной компрессии, охарактеризованной Tile'ем как внутренняя ротация половины таза с переломом спереди в области лонной кости и сзади вдавленным переломом крестца на уровне в области крестцово-подвздошного сочленения.61 В3. Комбинированные билатеральные переломы типа В (с повреждением обоих крестцово-подвздошных сочленений).Тип С – полностью нестабильные (ротационно и вертикально нестабильные) переломы тазового кольца (см. рис. 4.4):61 С1. Одностороннее повреждение.61 С2. Одностороннее повреждение типа С и контралатеральное повреждение типа В.61 С3. Билатеральное повреждение типа С.Физикальное обследование (оценка локального статуса) Обязательные манипуляции: 1. Прямая пальпация всего тазового кольца, включая лонный симфиз, крестцово-подвздошное сочленение и крестец.2. Одновременное давление на оба крыла подвздошной кости медиально (может сопровождаться усилением болевого синдрома в области перелома таза и увеличением нестабильности).3. Для исключения повреждения вертлужной впадины – исследование обоих тазобедренных суставов с оценкой объема движений.4. Пальцевое ректальное исследование предстательной железы. При ее смещении можно заподозрить разрыв мембранозной части уретры.Вторичные признаки переломов тазаЗаподозрить перелом таза можно при наличии следующих признаков: 1. Поверхностная гематома над паховой связкой или мошонкой.2. Обнаружение при ректальном исследовании большой гематомы, патологического костного выступа или болезненности при пальпации в области перелома.
|
|
|
Рентгенологическое обследованиеДля определения стратегии лечения при переломах таза, прежде всего, необходимо определить локализацию перелома: перелом тазового кольца или перелом вертлужной впадины. Изолированный перелом вертлужной впадины крайне редко сочетается с нарушением целостности магистральных сосудов, вследствие этого не сочетается с высоким уровнем опасности для жизни пациента. В случае перелома тазового кольца, необходима точная оценка типа перелома – есть ли нестабильность тазового кольца, т.к. нестабильность тазового кольца очень часто сочетается с ретроперитонеальным кровотечением, что, в свою очередь, может привести к летальному исходу.
Стандартными проекциями для диагностики перелома таза являются следующие проекции:Переднезадняя проекция Диагностическая значимость: - повреждение передних отделов (переломы ветвей лонной кости и смещение в области симфиза);- крестцово-подвздошное сочленение и переломы крестца;- переломы подвздошной кости;- переломы поперечного отростка L5.45° (40°-60°) каудальная проекция – т.н. «вход в таз»
Диагностическая значимость: - передняя или задняя нестабильность крестцово-подвдздошного сочленения;- перелом крестца;- перелом крыла подвздошной кости;- помогает определить внутреннеротаторную деформацию подвздошной кости и импакцию крестца.40° (40°-60°) краниальная проекция – т.н. «выход из таза». Диагностическая значимость: - вертикальное смещение половины таза;
- помогает определить нарушение целостности тазового кольца, незначительное расширение крестцово-подвздошного сочленения, перелом крестца без смещения или повреждение на уровне отверстий.Рентгенологические признаки нестабильности тазового кольца:
- смещение в крестцово-подвздошном сочленении на 5 мм в любом направлении;- наличие диастаза между фрагментами при переломах задних отделов тазового кольца;- отрывной перелом поперечного отростка L5;- отрыв латерального края крестца свидетельствует об отсутствии стабилизирующей функции Ligamentum sacrotuberale;- отрыв задне-верхней ости подвздошной кости свидетельствует об отсутствии стабилизирующей функции Ligamentum sacrospinale;Компьютерная томографияДля адекватной оценки повреждений таза, в особенности переломов заднего отдела тазового кольца, необходимо проведение КТ-сканирования.Оценка мягких тканейОценка сопутствующих повреждений скелетаОбщие принципы лечения переломов тазового кольцаОперативное лечение, направленное на репозицию и стабилизацию смещенных фрагментов тазового кольца, имеет целью восстановить: - симметрию тазового кольца,- конгруэнтность и стабильность крестцово-подвздошных сочленений,- избежать дополнительной травматизации сосудисто-нервных структур.Выделяют ургентную стабилизацию переломов таза при помощи стержневого АВФ или рамы Ханса (тазовой рамы), консервативное лечение и оперативное лечение.
Выбор тактики лечения зависит от комплексного анализа повреждения, Для стабилизации общего состояния пациента, сохранения ОЦК требуется ургентное выполнение стабилизации перелома. В случае невозможности по каким-либо причинам выполнить открытую репозицию и внутреннюю фиксацию перелома, требуется наложение внешней рамы для стабилизации перелома. Возможно использование «рамы Ханса» (см. рис.4.12) или стержневого АВФ (проведение стержней через крылья подвздошной кости или в надацетабулярной области). В дальнейшем, после стабилизации пациента, возможна смена внешнего фиксатора, выполнение открытой репозиции и внутренней фиксации.Консервативное лечение Показания: Стабильные повреждения тазового кольца типа А обычно не предполагают проведения оперативного лечения.- Повреждение в результате латеральной импакции с минимальным смещением (< 1,5 см).- Перелом ветвей лонной кости без смещения в задних отделах тазового кольца.- Диастаз в области симфиза менее 2,5 см.- Значительный по протяженности и/или смещению или открытый перелом крыла подвздошной кости.- Отрывные переломы у спортсменов. Реабилитация: - исключить нагрузку весом при ходьбе применяя ходунки или костыли, - необходимо выполнение контрольных рентгенограмм после мобилизации пациента для мониторирования возможного вторичного смещения,- при наличии смещения более 1 см следует прекратить нагрузку весом и при увеличении диастаза ставить вопрос об оперативном лечении.Оперативное лечениеВид повреждения тазового кольца, степень смещения фрагментов и сопутствующие повреждения – вот те факторы, которые определяют необходимость выполнения, метод репозиции фрагментов и их стабилизацию. Ротационное смещение может быть устранено способом закрытой непрямой репозиции, однако не всегда удается удержать фрагменты во вправленном положении, если отсутствует контакт с пациентом или он не готов к сотрудничеству. Вместе с тем, осуществление открытой репозиции и стабилизации может вызывать трудности у пациентов с обширными повреждениями мягких тканей. В таких условиях вариантом выбора может быть непрямая репозиция и минимально инвазивная техника фиксации.Повреждения типа В
Частично стабильные повреждения типа В (ротационная нестабильность, частичная задняя стабильность), могут служить показанием для выполнения оперативного вмешательства с репозицией и фиксацией, в соответствии с выраженностью смещения.Считается, что стабилизация переднего отдела тазового кольца является обычно достаточным мероприятием для ранней мобилизации больного. Однако при первичной оценке вида повреждения возможна неадекватная дифференциальная диагностика (тип В или тип С), особенно при латеральной компрессии с минимальным боковым смещением, в сочетании с трансфораминальным повреждением крестца. Поэтому необходимо выполнить в дальнейшем рентгенконтроль на 8 и 14 сутки после травмы для исключения смещения задних отделов.
При повреждении типа В1 («открытая книга») с наличием смещения менее 2,5 см возможно проведение лечения консервативным методом при сохранности передней крестцово-подвздошной, крестцово-остистой и крестцово-бугорной связок. В ряде случаев может потребоваться выполнение открытой стабилизации симфиза, в связи с болевым синдромом. Выполнение фиксации симфиза пластиной в острых случаях позволяет ликвидировать диастаз и избежать образования впоследствии вентральных грыж. Что касается повреждения задних отделов, обычно достаточно воссоздать конгруэнтность крестцово-подвздошного сочленения и стабилизировать его. Наличие в отдаленном периоде болей, локализующихся в крестцово-подвздошном сочленении, может потребовать его артродезирования.При повреждении типа В2 может иметь место ипсилатеральное (В2.1) или контралатеральное (В2.2) повреждение передних и задних отделов тазового кольца. При этом диафрагма таза останется интактной, если не произошло ее перфорации фрагментами ветвей лонной кости. Необходимо исключить полный разрыв крестцово-подвздошного сочленения, чтобы не спутать с повреждением типа С. Внутренне-ротаторная деформация таза может привести к потери наружной ротации в тазобедренном суставе ввиду импинджмент-синдрома в ацетабулярной области.
Подход к лечению двустороннего повреждения типа В3 во многом схож с лечением повреждений типа В1, однако необходимо проведение тщательного обследования для исключения одно- или двустороннего полного разрыва крестцово-подвздошных сочленений.
При повреждениях тазового кольца типа С необходимо вмешательство как на передних, так и на задних отделах, с целью осуществить анатомичное вправление и стабилизацию фрагментов для ранней мобилизации пациента и во избежание осложнений.
Характерной чертой лечебной тактики является необходимость вмешательства на каждом из нестабильных фрагментов таза (и не только по линии перелома!) для стабилизации тазового кольца и возможности ранней мобилизации пострадавшего.Общие подходы к хирургическим вмешательствам по стабилизации тазового кольцаВремя проведения оперативного вмешательства целиком определяется общим состоянием пациента. В экстренном порядке стабилизации (временной) подлежат все нестабильные повреждения. Так как среди этих пациентов очень высок процент больных с политравмой, проведение окончательной стабилизации является не только вспомогательным мероприятием, но и имеет огромное значение в улучшении общего прогноза для пациента. У пострадавших со стабильной гемодинамикой окончательная стабилизация должна быть осуществлена в течение первых 14 суток (предпочтительнее – первых 7 суток) после травмы. По истечению 2-недельного срока с момента травмы добиться анатомичного вправления крайне затруднительно, что обусловливает большое число неадекватной репозиции. Необходимо избежать инвалидизации пострадавшего вследствие формирования у него несросшихся переломов или переломов, сросшихся с остаточной деформацией, что представляет значительную проблему при выполнении отдаленной хирургической коррекции. Для этого необходимо в ранние сроки приять решение о выполнении анатомичного вправления фрагментов и их стабилизации. В противном случае показан перевод пациента в другой специализированный стационар для проведения адекватного лечения.Наружная или погружная фиксация?Многие вопросы о преимуществах и недостатках наружной и погружной фиксации все еще не нашли своего окончательного решения. Неоспорима целесообразность применения наружного фиксатора по ургентным показаниям при нестабильном повреждении тазового кольца. Применение их также оправдано в качестве дополнительного устройства при ротационно-нестабильных повреждениях, например, типа «открытая книга». Мнения по поводу использования аппарата внешней фиксации в качестве окончательного способа стабилизации противоречивы. В любом случае, следует рассматривать эти методы как взаимодополняющие, а не как конкурирующие.Предпочтительные методы фиксацииСуществует множество различных техник погружной стабилизации фрагментов тазового кольца. Все описанные ниже на большом клиническом материале показали отличные результаты при адекватном предоперационном планировании и четком соблюдении всех требований конкретной техники.
Транссимфизная нестабильность (разрыв лонного сочленения) при целом заднем отделе тазового кольца
Стандартным подходом является открытая репозиция и погружная фиксация при помощи пластины DCP 4,5 мм на 2 или 4 отверстия. Для небольших пациентов приемлемо использование пластины DCP 3,5 мм или реконструктивной пластины. Для достижения оптимальной стабильности необходима правильная ориентация винтов в кранио-каудальном направлении с достижением максимально возможного контакта винта в лонной кости.
|
|
|
|
|
|
Фиксация ветвей лонной кости
Переломы ветвей лонной кости являются очень благоприятными в прогностическом отношении. Большой мышечный массив обеспечивает быстрое сращение с воссозданием стабильности примерно 3 недели спустя после операции. Хорошо развитая надкостница, связочный аппарат, мышечное окружение способствует восстановлению адекватной стабильности в большинстве случаев. Хирургическая стабилизация показана в тех случаях, когда имеется большой диастаз между фрагментами перелома или значительное расхождение лонного сочленения. В ряде случаев, после выполнения остеосинтеза задних отделов тазового кольца (при повреждениях типа С) возникает необходимость также выполнить стабилизацию передних отделов. Стандартным устройством для этого, особенно в экстренных случаях, является аппарат внешней фиксации на базе стержней. Возможно 2 варианта компоновки аппарата:
- вариант «верхняя магистраль» подразумевает применение аппарата на базе 4 стержней, проведенных через гребни подвздошных костей (по
2 стержня с каждой стороны); 2 внешних опоры из углепластика можно, при необходимости, связать между собой для усиления жесткости фиксации, недостаток – частое выстояние стержней за пределы крыла подвздошной кости,
- вариант «нижняя магистраль» подразумевает проведение по 1 стержню с каждой стороны надацетабулярно. Расположение стержней в области передних нижних остей, ввиду хорошей плотности кости, обеспечивает оптимальные условия для удержания стержней. При проведении стержней необходимо убедиться в том, что стержни не проходят в полости тазобедренного сустава.
Если расхождение лонного сочленения сочетается с чрезлонной нестабильностью, необходимо стабилизировать ветви лонной кости дополнительными длинными кортикальными винтами 3,5-4,5 мм, следя за тем, чтобы они не проходили через полость тазобедренного сустава (обязателен ЭОП-контроль).
Рекомендуемые доступы к области симфиза:
- горизонтальный разрез по Пфаненштилю (7-12 см длиной),
- нижний срединный разрез.
Фиксация крыльев подвздошной кости
Ввиду большого многообразия формы переломов крыльев, для каждого случая необходимо строго индивидуальное планирование. В области гребней подвздошных костей целесообразно использование техники «стягивающего винта» с применением 3,5 винтов. В области входа в малый таз используется пластина DCP 3,5 мм или реконструктивная пластина.
Нестабильность в области крестцово-подвздошного сочленения
Данная клиническая ситуация может развиться в результате разрыва в крестцово-подвздошном сочленении (с вывихом), при переломовывихе с вовлечениием крестца (чрескрестцовое повреждение) или подвздошной кости (чресподвздошное повреждение).
Доступы к крестцово-подвздошному сочленению: передний или задний.
Использование передне-медиального доступа, в большинстве случаев, значительно облегчает репозицию, так как позволяет выделить не только крестцово-подвздошное, но и лонное сочленение. Положение пациента на спине весьма удобно при политравме, т.к. позволяет мониторировать его состояние и одновременно осуществлять другие оперативные вмешательства и манипуляции. Данный доступ также позволяет проводить сверление и проведение винтов с прямой визуализацией их положения. Для фиксации целесообразно применить стандартные пластины DCP3,5 – 4,5 мм. При наличии вывиха в крестцово-подвздошном сочленении фиксация зависит от конфигурации перелома и включает применение как пластин, так и отдельно проведенных винтов.
Альтернативным вариантом является техника фиксации сочленения 6,5 мм спонгиозным или 7,3 мм канюлированным винтом в положении пострадавшего на спине или животе, что можно сделать также чрескожно. Обязательно наличие ЭОПа для исключения ятрогенных повреждений.
Чрескрестцовая нестабильность
Особенностью повреждения является риск вовлечения нервных структур. Ввиду высокой частоты развития неврологических осложнений, необходимо при проведении адекватной стабилизации фрагментов учитывать факторы, свидетельствующие о повреждении нервных структур. Исходя их этого, целесообразным является использование при нестабильных переломах крестца заднего доступа, позволяющего визуализировать перелом и выполнить декомпрессию крестцового сплетения. Для стабилизации можно использовать фиксацию пластиной непосредственно зоны перелома крестца, применить стягивающий винт через крестцово-подвздошное сочленение или применить пластину, фиксирующую обе подвздошные кости. Независимо от метода фиксации, требуется полная декомпрессия и анатомическая репозиция.
Послеоперационное ведение
Описанные методики стабилизации, при условии четкого соблюдения хирургической техники и выполнения по показаниям, обеспечивают достаточную степень стабильности, допускающую частичную нагрузку весом.
Обязательно проведение рентгенконтроля после мобилизации пациента для исключения позднего смещения, ввиду ошибки в диагностике на начальном этапе (тип В или тип С).
Целесообразно частичное разрешать нагружение весом при повреждении типа В спустя 6 недель, при повреждении типа С – 8-10 недель после операции.
Билет№11
Топография синовиальных влагалищ сухожилий разгибателей кисти и пальцев
Ампутации, осложнения, принципы протезирования
Ампутация (лат. amputatio) — усечение дистально расположенной части органа в результате травмы или хирургической операции Классификация ампутаций По времени выполнения (по П. А. Куприянову — Н. Н. Бурденко)
Первичные (в порядке первичной хирургической обработки)РанниеПоздние Вторичные (по поводу осложнений)
Повторные (реампутации)По способу усечения мягких тканей Круговые — применяются на тех отделах конечностей, где кость равномерно окружена мягкими тканями. Различают следующие виды круговых ампутаций:
Гильотинные: все мягкие ткани и кость отсекаются в одной плоскости без оттягивания кожи. Обычно применяются при анаэробной инфекции, особенно при газовой гангрене, так как при таком способе культя хорошо аэрируется. Однако при таком способе удаления пораженных тканей образуется порочная культя, требующая реампутации.дномоментные: кожа и подкожная жировая клетчатка оттягивается проксимально, затем весь слой мягких тканей пересекается ампутационным ножом, а кость перепиливается. Единственное преимущество заключается в быстроте исполнения — такая операция проводится в том случае, если ослабленный больной не может перенести более сложный способ ампутации.Двухмоментные: сначала рассекается оттянутая проксимально кожа, подкожная жировая клетчатка и поверхностная фасция (1-й момент), затем по краю кожи рассекаются мышцы (2-й момент) и перепиливается кость.Трехмоментная конусо-круговая ампутация бедра по Н. И. Пирогову: вначале рассекается оттянутая проксимально кожа, подкожная жировая клетчатка и поверхностная фасция (1-й момент), затем по краю кожи рассекаются поверхностные мышцы (2-й момент), далее по краю сократившихся поверхностных мышц рассекаются глубокие мышцы (3-й момент), после чего мягкие ткани сдвигают проксимально ретрактором и перепиливают кость. Два последних способа ампутации позволяют укрыть опил кости мягкими тканями, образующими «конус». ЭллипсовидныеЛоскутные — обычно производятся на голени и предплечье.ОднолоскутныеДвухлоскутные (с передне-задними и кособоковыми лоскутами)По отношению к надкостнице Субпериостальные — надкостницу рассекают дистальнее уровня распила кости и оттягивают проксимально, чтобы далее укрыть ею опил кости. Метод применим только в детской хирургии вследствие хорошей эластичности надкостницы у детей; подобная операция у взрослых приводит к повреждению надкостницы, ведущему к её окостенению с образованием остеофитов, которые становятся причиной формирования порочной культи;
Апериостальные — способ ампутации у взрослых, при котором на протяжении 4 см остается оголенная кость. При этом способе надкостницу пересекают скальпелем и сдвигают распатором Фарабефа дистально на расстояние не менее 0.5 см, а распиливание кости ведут на расстоянии 2-3 мм дистальнее от ровного проксимального края надкостницы;
Периостальные —.По способу закрытия костного опилаКостно-пластическая ампутация по методу Пирогова (1867)
Костнопластические (применяются обычно при ампутации нижних конечностей — например, ампутация голени по Пирогову, по Биру, ампутация бедра по Гритти-Шимановскому-Альбрехту). При этом способе опил укрывают костным лоскутом (например, при удалении голени по Пирогову — лоскутом пяточной кости), что позволяет сформировать полноценную опорную культю благодаря отсутствию травматизации мягких тканей опилом кости. ПериостопластическиеТенопластические (напр., ампутация бедра по Каллендеру) Миопластические (над опилом кости мышцы сшиваются практически всегда, кроме тяжелых огнестрельных ранений, анаэробной инфекции, сосудистой патологии) С пластикой кожно-подкожно-фасциальными лоскутамиБез закрытия культи
Осложнения заболеваний сосудов при невозможности реконструктивного лечения (сухая гангрена конечности, хроническая критическая ишемия конечности — стадии III—IV по классификации Fontain-Покровского — при невозможности её купирования, острая необратимая ишемия конечности, синяя флегмазия — тотальный тромбоз всех венозных стволов, белая флегмазия — тотальный тромбоз артерий и вен конечности). Решение об ампутации принимается только совместно с сосудистым хирургом. Реконструктивная сосудистая операция менее травматична для больного, чем ампутация. Однако в случае необратимой ишемии конечности выполнение ампутации является единственно возможным методом спасения пациента, так как восстановление кровотока в конечности может привести к гибели на фоне тяжелейшего реперфузионного синдрома.Тяжелая гнойная патология, угрожающая жизни (анаэробная инфекция, в том числе газовая гангрена, влажная гангрена). Чаще, чем при других формах хирургической инфекции конечностей, к ампутациям прибегают у больных с синдромом диабетической стопы, так как у них имеются нарушения местной сосудистой воспалительной реакции (отграничение) и иммунитета. Однако более, чем у половины больных с диабетической стопой ампутации можно избежать при полноценном лечении. В современных условиях показания к ампутации при хирургической инфекции должны быть значительно сокращены за счёт применения активной хирургической тактики, современных антибиотиков и средств местного лечения.Тяжелая травма (синдром длительного сдавления, конечность, висящая на лоскуте мягких тканей и т. п.) В настоящее время показания к первичной ампутации при травме резко ограничены, так как имеются возможности реплантации конечности, имеются современные способы лечения ран и раневой инфекции.
Необходимый инструментарийартериальный жгут (противопоказан больным с патологией сосудов), скальпельхирургические пинцеты,крючки Фарабефа (или малые 3-зубые Фолькмана),кровоостанавливающие зажимыампутационный нож,
ретрактор или его марлевые заменители — linteum fissum et bifissum,распаторы (Фарабефа, Дуайена),пила (листовая, дуговая или проволочная, осцилляционная, циркулярная),долото,рашпиль (грубый напильник для стачивания края кости),острое лезвие бритвы, зажатое в зажим (для нерва),шприц с новокаином,шприц со спиртом (для блокады нерва),толстая кетгутовая нить для нерва,иглодержатели, иглы, нити. Моменты оперативного приема
Выкраивание кожно-подкожно-апоневротических лоскутов;Рассечение мышц ножом (в последнюю очередь медиальной стороны, где располагается основной сосудисто-нервный пучок);Обработка надкостницы (апериостальным, периостальным или субпериостальным способом);Перепиливание кости (под ретрактором, опил без острых краев, аккуратный, чуть округлый);Обработка костного опила. При ампутациях голени необходимо срубить бугристость большеберцовой кости. При ампутации с пересечением непарных костей малоберцовая кость перепиливается выше большеберцовой, лучевая выше локтевой из-за неравномерного роста;Обработка нерва (находят по проекционной линии, выделяется из окружающих тканей, аккуратно как можно выше туго, но не грубо перевязывается кетгутовой лигатурой, выше лигатуры вводится новокаин 0,5-1 % 2-3 мл, только затем 95 % спирт, после чего кончик отсекается ниже лигатуры лезвием бритвы);Ревизия культи, иссечение нежизнеспособных мышц (не сокращаются, цвеа варёного мяса), на голени всегда — камбаловидной мышцы, гемостаз прошивными лигатурами;Раздельная перевязка элементов сосудисто-нервного пучка;Шов на мышцы (кроме тяжелой ишемии, огнестрельной раны, анаэробной инфекции).
|
|
|
