Виды и способы наложения сухожильного шва

Сухожильные швы предназначены для фиксации сухожилия к кости и соединение сухожилий с сухожилиями.

Оба вида швов, в свою очередь, могут быть удаляемыми и погружными, а погружные— основными и дополнительными. Особой разновидностью является блокирующий сухожильный шов, который может применяться в хирургии кисти.

Удаляемые сухожильные швы были предложены S.Bunnell в 1944 г. Их идея обосновывалась тем, что наличие недостаточно инертного шовного материала в тканях вызывает активную клеточную реакцию, что приводит к образованию дополнительных спаек сухожилия с окружающими тканями [4]. При определенной технике наложения шва нить может быть удалена из тканей после того, как сухожилие достаточно прочно срастется с тканями в точке фиксации (от 4 до 6 нед.).Современные шовные материалы обладают высокой инертностью поэтому необходимость наложения съёмных швов уменьшается. Погружные швы, накладываемые в зонах с высокой амплитудой движения сухожилий, не препятствуют их свободному перемещению.Основным требованием к швам, фиксирующим сухожилия к кости является прочность фиксации. В зависимости от силы тяги мышцы фиксация сухожилия к параоссальным тканям, чрескостное проведение шовной нити и чрескостное проведение сухожилия (Рис. 07.02).

Наиболее разнообразны способы фиксации сухожилия к сухожилию. Предъявляемые к ним требования в первую очередь определяются анатомо-функ-циональными особенностями зоны повреждения и различиями в поперечном сечении сухожилий.Сухожильный шов в «критической» зоне должен обеспечивать наилучшие условия для скольжения, в связи, с чем к нему предъявляют следующие требования: 1) диаметр концов сухожилий должен совпадать; в противном случае место сухожильного шва следует вынести за пределы «критической» зоны; 2) шов должен быть прочным; 3) он должен в минимальной степени деформировать конец сухожилия; 4) основная фиксирующая нить должна располагаться внутриствольно; 5) следует стремиться к идеальному сопоставлению концов сухожилия; 6) необходимо, чтобы кровообращение в концах сухожилий нарушалось в минимальной степени (Рис. 07.03).

Микрохирургический шов сухожилий (Рис. 07.04), сочетание прочного внутриствольного шва с обвивным микрошвом epitenon нитью 6/0—8/0 в максимальной степени соответствует наиболее жестким требованиям [1, 5].

В тех случаях, когда в «критической» зоне приходится сшивать сухожилия различного калибра, целесообразно воспользоваться одним из способов наложения шва, обеспечивающих относительно плавное изменение диаметра большого сухожилия.

Требования, предъявляемые к сухожильному шву, накладываемому за пределами «критической» зоны, существенно снижаются. При сохранении прочности соединения, деформация сухожилия в зоне шва считается допустимой, так как не оказывает существенного влияния на восстановление функции.

С учетом сказанного широко применяются наиболее надежные варианты шва по тину «конец в конец». Наиболее простым и надежным, особенно при разволокненном конце сухожилия, является шов по Фришу, широко применяемый при подкожных разрывах пяточного сухожилия.

При значительной разнице в диаметре могут быть использованы швы по тину «бок в бок», а также способ Pulvertaft, обеспечивающие наиболее прочную (Рис. 07.05).

В качестве сухожильных аутотрансплантатов используются сухожилия, взятие которых не вызывает значительных функциональных и косметических нарушений.

Сухожилие длиной ладонной мышцы имеет значительную длину (от 15 до 20 см и более, включая внутримышечную часть), достаточную площадь поперечного сечения и прочность. Его утрата не вызывает функциональных нарушений, а взятие—технических трудностей. К недостаткам этого источника сухожильных трансплантатов относятся ограниченное количество пластического материала, отсутствие сухожилия у 15 % людей и иногда недостаточная его длина. При множественных повреждениях пальцев предпочтительно использовать другие источники пластического материала.

Проверить наличие сухожилия длинной ладонной мышцы можно, если напрячь выпрямленные пальцы кисти при се некотором сгибании в лучезапястном суставе. Из небольшого поперечного доступа сухожилие обнажают у места перехода в ладонный апоневроз. При этом следует быть осторожным, чтобы не повредить расположенный рядом срединный нерв. Конец сухожилия прошивают и отсекают, после чего при потягивании за лигатуры с одновременной пальпацией легко определить его ход под кожей. Это позволяет из двух дополнительных поперечных доступов полностью выделить сухожилие до его внутримышечного участка, после чего его отсекают от мышечного брюшка.

Сухожилия длинных разгибателей II—V пальцев стопы. Для данного источника характерны значительное число донорских сухожилий (по 4 на каждой стопе), их значительная длина (до 25—30 см), а также незначительные утраты функции и косметический дефект после взятия. В то же время иногда сухожилия имеют недостаточную толщину (чаще на IV— V пальцах), а их выделение на всю длину технически непросто. Данный источник сухожилий широко используется в хирургии кисти, а также при восстановительных операциях на других сегментах.

Широкая фасция бедра является практически неограниченным источником пластического материала и при замещении крупных сухожилий должна быть свернута в трубку. В связи с тем, что ее поверхность обладает не столь высокими показателями скольжения, лоскуты из широкой фасции бедра не используют для замещения дефектов сухожилий сгибателей пальцев кисти.

В то же время их пересадка может дать хороший результат при замещении других сухожилий, в том числе в виде кровоснабжаемых трансплантатов, включающих кожно-фасциальные лоскуты с наружной поверхности бедра [Б, 2].

Одноэтапная тендопластика некровоснабжаемым трансплантатом является наиболее распространенной операцией, в ходе которой сухожильную вставку вшивают в дефект сухожилия (Рис. 07.06). В подавляющем большинстве случаев операция данного типа выполняется при застарелых повреждениях сухожилий сгибателей пальцев кисти.

Двухэтапная тендопластика применяется исключительно в хирургии сухожилий сгибателей пальцев кисти и заключается в том, что в ходе 1-го этапа лечения создают более благоприятные условия для последующей пересадки сухожильного трансплантата (Рис. 07.07). На втором этапе из двух отдельных разрезов на уровне ногтевой фаланги и в средней трети ладони (или на предплечье) удаляют силиконовый стержень и вместо него проводят сухожильный трансплантат (Рис. 07.08).

Тендопластика, сочетающаяся с пересадкой сложных кожных лоскутов. При сочетании дефектов сухожилий с дефектами кожи эти две проблемы могут быть решены одномоментно, так как только при нормальном состоянии окружающих сухожилие тканей может быть восстановлена их функция. Наиболее часто эта ситуация возникает при ранениях предплечья в нижней трети.

При сочетании дефекта мягких тканей с дефектом сухожилий могут быть использованы кровоснабжаемые комплексы тканей, включающие сухожилия. Для этого может быть использован тыльный лоскут стопы, взятый с сухожилиями длинных разгибателей II—V пальцев [2]. Примером такого вида операции служит пациент К., получивший рваную рану правого предплечья с первичным дефектом сухожилий длинного и короткого разгибателей первого пальца, сухожилие длинной отводящей мышцы 1 пальца и поверхностной ветви лучевого нерва (Рис. 07.09). После экономной резекции краев раны (Рис. 07.10), выполнен забор тыльного лоскута стопы с сухожилиями длинных разгибателей 2-3-4 пальцев и тыльного нерва стопы (Рис. 07.11 и Рис. 07.12). Лоскут перенесен на предплечье, выполнен микрохирургический шов лучевой артерии и артерии трансплантата (тыльной артерии стопы) по типу “конец в бок”, подкожной вены предплечья и тыльной вены стопы по типу “конец в конец” (Рис.07.13), восстановлены сухожилия длинного и короткого разгибателей первого пальца, сухожилие длинной отводящей мышцы первого пальца и поверхностная ветвь лучевого нерва (Рис. 07.14). Функция кисти через 2 месяца после операции (Рис. 07.15, Рис. 07.16 и Рис. 07.17). Функция стопы после подобного вида операции не страдает (Рис. 07.18).

Транспозиция сухожилий является одним из методов замещения дефектов сухожилий, когда для этого используют рядом расположенное сухожилие, мышца которого может быть переключена на новую функцию без значительных функциональных утрат. Наиболее часто используют одно из парных сухожилий смежных с зоной дефекта (поверхностные и глубокие сухожилия сгибателей, общий и собственный разгибатели II и V пальцев кисти)

 

 

Билет № 18

Вальгусная деформация голеностопного сустава. Клиника, диагностика, лечение

Различают следующие разновидности вальгусной стопы, возникающие изолированно или в сочетании с изменениями, расположенными вне стопы: 1) статическая вальгусная стопа, представляющая собой одно из проявлений общей нарушенной осанки, 2) компенсаторная вальгусная стопа, возникающая при косом расположении голеностопного сустава, внутренней торсии большой берцовой кости или при укорочении ахиллова сухожилия; 3) структурная вальгусная стопа—при врожденном вертикальном расположение таранной кости; 4) спастическая вальгусная стопа, появляющаяся при малоберцово-экстензорном мышечном спазме; 5) паралитическая вальгусная стопа — как последствие полиомиелита или энцефалита (спастический детский паралич).Плосковальгусная стопа при статической недостаточности (pes valgoplanus staticus). Статический дефект стопы редко возникает изолированно. Он почти всегда сочетается с нарушением осанки, с изменением передне-задней кривизны позвоночника. При статической недостаточности кроме плосковальгусной стопы обнаруживается сутулая спина, увеличенные поясничный лордоз и передний наклон таза. При общей мышечной слабости снижение силы ягодичных мышц обусловит больший наклон таза кпереди и увеличенную внутреннюю ротацию ног. Так как стопы при стоянии фиксированы опорой в пол, то они не могут одновременно с ногами ретироваться внутрь. В стопах вместо внутренней ротации возникает в суставах пронационно-абдукционный поворот, меняющий форму стопы, в частности исчезает продольная арка свода, стопа устанавливается в вальгусное положение.При распознавании плосковальгусной стопы, возникающей на почве статической недостаточности, необходимо помнить о других разновидностях вальгусной стопы (см выше). Статический характер дефекта можно продемонстрировать известным приемом: при статической недостаточности коленные чашки при стоянии обращены внутрь; если стоящему больному предложить, не меняя параллельного положения стоп” ротировать ноги кнаружи до тех пор, пока надколенники повернутся своей передней поверхностью кпереди, то к концу поворота форма стоп изменится, появится продольный свод и исчезнет вальгусное отклонение, наблюдавшееся до этого (рис. 463). При фиксированном, значительно выраженном плоскостопии смотр обнаруживает ряд типичных изменений стопы.1. Продольная часть свода стопы отсутствует, и стопа опирается всей своей подошвенной поверхностью. Передний отдел стопы находится в положении тыльного сгибания по отношению к заднему отделу, который в свою очередь по отношению к переднему отделу стопы оказывается в положении подошвенного сгибания. Под внутренней лодыжкой располагается выпячивание, образованное головкой таранной кости, смещенной внутрь вперед и вниз. Иногда ниже головки таранной кости видно второе выпячивание — это внутренний рог ладьевидной кости.

II Передний отдел стопы установлен по отношению к заднему в положение отведения. Углообразное искривление продольной оси стопы Особенно хорошо заметно, если смотреть на линию, по которой внутренний край стопы опирается на почву; вершина угла наружного отведения переднего отдела стопы располагается в средней части предплюсны

III Пятка отклонена кнаружи (пронирована). При осмотре стопы сздади видно, что пятка опирается на почву своим внутренним краем.Нить отвеса, опущенного с середины икроножной мышцы, проходит кнутри от пятки. Внутренняя лодыжка выступает, наружная сглажена; в области sinus tarsi обнаруживается вдавление.IV. Передний отдел стопы по отношению к заднему отделу компенсаторно супинирован. Пронация пятки и супинация переднего отдела стопы приводят к исчезновению ее свода.V. В некоторых случаях плюсневые кости веерообразно расходятся и большой палец приводится внутрь — к уплощению продольной части свода присоединяется продавливание передней, поперечной, части свода.Изменение нагрузки стопы и ее опоры сказывается на изнашиваемости обуви: каблук больше изнашивается с внутренней стороны, подошва обуви — с наружной.Обычно плоскостопие возникает с детства, но, не вызывая в этом возрасте функциональных нарушений, не дает повода обращаться к врачу. Рецидивировать может плоскостопие в различном возрасте: юношеском, зрелом и старческом. В юношеском возрасте плоскостопие может проявиться значительными морфологическими и функциональными изменениями. В зрелом и в старческом возрасте функциональные расстройства преобладают над морфологическими изменениями в том случае, если до этого в юношестве стопа не успела деформироваться. Являясь одним из проявлений общего состояния организма, симптомы плоскостопия чаще всего появляются в определенные периоды жизни, связанные с общим ослаблением организма.

У детей обращают на себя внимание при осмотре особенности походки: ребенок ходит на наружных краях стоп носками внутрь. Если ребенок идет медленно, то, осматривая его стопы сзади, можно заметить, что на мгновение свод стопы уплощается и пятка пронируется. Большой палец при стоянии и ходьбе повернут внутрь. Ребенок с повернутыми внутрь носками не может присесть на корточки. Обращают на себя внимание общая слабость, гипотония, избыточные движения в суставах.В юношеском возрасте результаты исследования плоской стопы тесно связаны с периодом заболевания. В периоде функциональных расстройств морфологические изменения могут быть слабо выраженными, преобладают функциональнее расстройства. В стадии контрактуры исследование выявляет фиксированную деформацию, функциональные расстройства и боли (тарзалгию). В стадии ригидной плоской стопы обнаруживаются типичная необратимая деформация, явления артроза, периодически обостряющиеся функциональные расстройства и боли.

У взрослых и у стариков развивающееся плоскостопие не сопровождается значительными морфологическими изменениями стоп, свод стопы почти не опускается, и если деформация не развилась до зрелого возраста, то преобладают функциональные нарушения, боли. Быстро нарастающая полнота, последние месяцы беременности, климактерический период и мышечная слабость, вызванная тяжелыми заболеваниями, приковывающими на длительный срок к постели, способствуют развитию плоскостопия.Распознавание ранних стадий статической плосковальгусной стопы производится также методом ощупывания, позволяющим обнаружить болезненность в определенных местах, типичных для развивающегося плоскостопия.Боли, обусловленные напряжением мягких тканей (связок и мышц), обычно предшествуют деформации. Для напряжения связок типичны болезненные точки от давления.При развивающемся плоскостопии типичны следующие болезненные точки: а) болезненная точка у внутреннего края подошвенного апоневроза, указывающая на уплощение продольной части свода стопы; б) болезненность под ладьевидной костью, между нею и proc. sustentaculum tali, появляющаяся при надавливании опускающейся кпереди и книзу головки таранной кости на пяточно-ладьевидную связку; в) болезненная точка под верхушкой наружной лодыжки, указывающая на начинающееся отклонение пятки кнаружи (valgus).Мышечное перенапряжение проявляется диффузной местной болезненностью мышц. Напряжение передней большеберцовой мышцы вызывает диффузную ее болезненность вдоль переднего гребня большой берцовой кости. Напряжение задней большеберцовой мышцы сопровождается болезненностью позади задне-внутреннего края большой берцовой кости по внутренней поверхности голени. Напряжение икроножной мышцы вызывает диффузную болезненность по задней поверхности голени от пятки вверх

Поперечное плоскостопие, hallux valgus, молоткообразные пальцы.Врожденное поперечное плоскостопие, hallux valgus, до окончанияроста встречается редко. Лечение его консервативное, затемрешается вопрос об оперативном лечении. Приобретенное поперечноеплоскостопие наиболее часто бывает статическим, реже оно встречаетсякак элемент полой стопы, а также как следствие параличейи парезов, развившихся на почве полиомиелита, спастического паралича,

травмы с повреждением периферических нервов и др.Причины развития статического поперечного плоскостопия можно

условно разделить на внутренние и внешние. К внутренним причинамотносятся наследственно-конституциональное предрасположение,первичная слабость мышечно-связочного аппарата, дисплазия.Особенности строения и функции переднего отдела стопы способствуютраспластыванию поперечного свода. Стопа является историческипоздним образованием, сложившимся в процессе фило-335генеза в связи с прямохождением человека. I плюсневая кость

присоединилась к остальным позже. Между ней и II плюсневойкостью отсутствуют межкостные связки и межкостная мышца, имеющиесямежду другими плюсневыми костями. Не участвует в удержанииI плюсневой кости и поперечная головка мышцы, приводящейбольшой палец стопы, которая начинается от поперечных связокголовок II—V плюсневых костей и от суставных сумок второго —пятого плюснефаланговых суставов, а прикрепляется к основаниюпроксимальной фаланги I пальца. Поэтому I плюсневая кость являетсянаиболее уязвимым звеном в патогенезе поперечного плоскостопия__поперечное плоскостопие следует рассматриватькак проявление в первую очередь недостаточности связочного аппаратана фоне функциональной слабости мышц стопы и голени.Прослеживаются наследственная предрасположенность к статическомупоперечному плоскостопию, а также его семейные формы.К внешним причинам, способствующим развитию поперечногоплоскостопия, относятся перегрузки, связанные с профессией и занятием

спортом, с ведением домашнего хозяйства, с использованиемнерациональной обуви, с общим увеличением массы тела и другимиотрицательными факторами.Диагноз поперечного плоскостопия устанавливают на основании

клиники и подтверждают его рентгенологическими и плантографи-ческими исследованиями. По рентгенограмме переднего отдела стопы,произведенной в фасной проекции в нагрузке, определяют характерпоперечной распластанности, углы расхождения плюсневыхкостей и угол отклонения I пальца латерально.Степень отклонения I пальца наружу определяют по планто-грамме по углу, образованному касательными, проведенными квнутреннему контуру стопы и контуру I пальца. Угол отклоненияI пальца, равный 20—29°, характеризует деформацию I степени;

30—39° — II степени; 40° и более — III степени.Больные, страдающие поперечным плоскостопием, жалуются вначале

на утомляемость нижних конечностей при стоянии и ходьбе,периодические боли в области головки I плюсневой кости и состороны подошвы под головками средних плюсневых костей. С увеличениемдеформации боли при нагрузке усиливаются, становятсяпостоянными, беспокоят остаточные боли в покое. Больные жалуютсяна наличие деформации, трудности в подборе обуви, болезненныеомозолелости кожи, мозоли пальцев.Консервативное лечение применяют при всех степенях поперечногоплоскостопия. Понятно, что устранить деформацию с помощьюконсервативного лечения невозможно. Оно должно быть направленона снятие болевого синдрома и профилактику прогрессирования

деформации. Теплые ножные ванночки, лечебная гимнастика, массажмышц стоп и голеней способствуют улучшению кровообращения,укреплению связочно-мышечного аппарата нижних конечностей,снимают болевые ощущения и усталость. При стойких сильныхболях назначают физиотерапевтическое лечение (озокеритопарафи-новые аппликации, электрофорез новокаина, фонофорез гидрокортизона),с помощью которого не только снимается болевой синдром,

но и стопы делаются более мягкими, предупреждается развитиедеформирующего артроза суставов. При лечении поперечного плоскостопияиспользуют корригирующие приспособления: резиновыеманжеты, охватывающие поперечно передний отдел стопы, с валикомсо стороны подошвы для разгрузки головок средних плюсневыхкостей, защитник на головку I плюсневой кости из латекса илипоролона, П-образные прокладки из поролона для исправления и

предохранения от потертостей молоткообразно деформированныхпальцев, различные прокладки между I и II пальцами. При нефиксированныхдеформациях применяют ортопедические стельки с выкладкойпоперечного и продольного сводов. При значительно выраженнойдеформации назначают ортопедическую обувь с выкладкой

сводов и разгрузкой болезненных участков для нефиксированнойформы и изготовленную по слепку обувь — для фиксированнойдеформации. При I степени поперечного плоскостопия показанотолько консервативное лечение. В случае деформации II или III степени со стойким болевым синдромом, нарушением функции стоп,прогрессированием деформации и безуспешности консервативноголечения показано оперативное лечение.К настоящему времени предложено около 300 способов хирургическоголечения поперечного плоскостопия, hallux valgus, молот-

кообразной деформации пальцев. Некоторые из них нашли достаточноширокое распространение, другие применялись только предложившимиих авторами.Согласно современной точке зрения, при оперативном леченииэтой сложной многокомпонентной деформации необходимо устранениепо возможности всех компонентов и в первую очередь

медиального отклонения I плюсневой кости. Достичь этого путемвмешательства на дистальных отделах I плюсневой кости невозможно.Поэтому удаление костно-хрящевых разрастаний по медиальномукраю головки I плюсневой кости по методике Шеде вкачестве самостоятельной операции применяться не должно, нонеобходимо в комплексе с другими вмешательствами. Резекцияголовки I плюсневой кости по методике Гюнтера—Вредена—Мейо,хотя и подкупает хирургов легкостью выполнения, коротким реабилитационнымпериодом и удовлетворительным ближайшим результатом,в дальнейшем способствует развитию тяжелых вторичныхдеформаций из-за потери передневнутренней точки опорыстопы. Антифизиологичность этой операции доказана. Трапециевиднаярезекция головки I плюсневой кости также не устраняетее приведения, и после операции требуется длительная иммобилизация.Вмешательства на диафизе I плюсневой кости (косая остеотомияили перемещение клина из головки на место остеотомии основания

плюсневой кости), хотя и рассчитаны на приближение I плюсневойкости ко II, но чреваты вторичными смещениями и также требуютдлительной фиксации. Для устранения медиального отклонения Iплюсневой кости наиболее рациональным является резекция плюс-неклиновидного сустава по Альбрехту, а также предложенная Г. Н.

Крамаренко остеотомия основания I плюсневой кости с сохранениемнаружной кортикальной пластинки и внедрением клина из аутокостина месте остеотомии основанием к тылу и кнутри. С последним внастоящее время согласно большинство ортопедов, так как приоперации Альбрехта несколько укорачивается I плюсневая кость и

удлиняются сроки иммобилизации.Для устранения латерального отклонения I пальца предлагаются

ушивание внутреннего отдела капсулы, натяжение языкообразноголоскута из капсулы, укорачивание сухожилия мышцы, отводящейбольшой палец стопы, перемещение кнутри сухожилия длинногоразгибателя большого пальца и др.Наиболее рациональной является операция Брандеса — резекцияоснования проксимальной фаланги I пальца, так как при этом

полностью исключается порочная тяга мышц, способствующая развитиюhallux valgus. Ранняя интенсивная разработка движений впослеоперационном периоде способствует формированию неоартрозаи сохраняет функцию первого плюснефалангового сустава.Для удержания плюсневых костей в корригированном положении

предложен ряд внутренних фиксаторов, как временных, так и постоянных.Предложений по оперативному лечению молоткообразной деформациипальцев также много. Прибегать к экзартикуляции деформированного

пальца не следует, так как после этого увеличиваетсяискривление других пальцев. Выбор метода операции зависит от

степени деформации пальца. Резекция головки проксимальной фалангис последующим вытяжением пальца за дистальную фалангупоказана при сгибательной контрактуре проксимального межфалан-

гового сустава. При сочетании с подвывихом пальца в плюснефа-ланговом суставе операция дополняется рассечением капсулы этогосустава. Вывих пальца к тылу устраняют частичной резекцией

соответствующей головки плюсневой кости по длине и со стороныподошвы из подошвенного доступа по пальцевой складке с последующимвытяжением за дистальную фалангу.Наиболее рациональным, направленным на устранение всех компонентовдеформации, восстанавливающим форму и улучшающимфункцию стоп, является метод Крамаренко (рис. 6.29). Она заключаетсяв удалении костно-хрящевых разрастаний по медиальнойповерхности головки I плюсневой кости, резекции */з основанияпроксимальной фаланги I пальца, поперечной под надкостниц нойостеотомии основания I плюсневой кости с сохранением наружнойкортикальной пластины и внедрением на месте остеотомии костного

клина из резецированной части проксимальной фаланги I пальцаоснованием к тылу и кнутри, образовании подошвенной поперечнойсвязки с помощью лавсановой ленты вокруг I и V плюсневых костей

и между плюсневыми костями и мягкими тканями со стороныподошвы в виде восьмерки, резекции головки проксимальной фалангимолоткообразного пальца и частичной резекции головки плюсневой

кости при вывихе молоткообразного пальца к тылу. В послеоперационномпериоде проводят иммобилизацию гипсовым сапожкомдо верхней трети голени с вмонтированной проволочной шинойБелера для вытяжения молоткообразного пальца в течение 2 нед,с обязательной разработкой движений в первом плюснефаланговом

суставе с 5-го дня после операции. Затем накладывают разрезнуюи укороченную гипсовую повязку еще

на 2 нед. Нагрузку на ноги разрешаютчерез 4 нед в резиновых манжетах-стяжках с валиком под головками средних

плюсневых костей. В дальнейшемв течение года назначают ортопедическиестельки с выкладкой сводов. При

двусторонней деформации операциюпроизводят на обеих стопах одновременно.__

 

Билет № 19

Классификации травматического шока. Патофизиология

Шок – это состояние глубокого подавления жизненных процессов, в основе которого лежит неадекватная доставка и/или потребление кислорода клетками, связанное со снижением объема и давления крови, обычно вызванное тяжелыми травматическими повреждениями, кровопотерей или ожогами.

Патофизиология шока: ШОК ↓ Анаэробный гликолиз (накопление лактата, Н)↓ ДЕФИЦИТ НЕРГИИ (снижение концентрации АТФ)↓ Пореждение клеточной мембраны, митохондрий,нарушение ионного транспорта↓ Некроз/ апоптоз клетки (активация ССВО)↓ Полиорганная недостаточность

Клиническая картинаФазы шока по ПироговуЭректильная фазагиперактивация симпатической нервной системы и проявляющаяся беспокойством, повышением АД, нарушение дыхания
Торпидная фазадефицит сознания, снижение АД, тахикардия, одышка, олигурия, похолодание и мраморность кожных покрововПатогномоничный признак шока
артериальная гипотензия в сочетании с симптомами тканевой гипоперфузии.
Под артериальной гипотензией понимают снижение сист. АД менее 90 мм рт. ст. у нормотоников или снижение сист. давления на 40 мм рт. ст. и более от рабочих цифр АД у гипертоников.

Клиническая классификация травматического шока

Шок I степениСостояние компенсированное. Сознание ясное, больной контактен. Систолическое АД превышает 90 мм рт. ст. Пульс учащен, 90–100 ударов в минуту. Прогноз благоприятный.

Шок II степениСостояние тяжелое. Сознание - заторможенность. Кожные покровы бледые.Систолическое АД ↓ - 80- 90 мм рт. ст. Пульс частый, до 140 ударов в минуту. Дыхание поверхностное, учащенное. Прогноз серьезный.

Шок III степениСостояние крайне тяжелое. Сознание спутанное или отсутствует. Кожные покровы бледые, акроцианоз.

Систолическое АД < 70 мм рт. ст. Пульс нитевидный 130 - 180 уд. в минуту. Дыхание поверхностное, частое.Анурия.

Прогноз очень серьезный.

Шок IV степениСостояние терминальное. Сознание отсутствует. Кожные покровы серые, застойные пятна.Систолическое АД < 50 мм рт. ст. Пульс только на сонных артериях. Дыхание поверхностное, редкое.Анурия. Прогноз неблагоприятный.

Диагностика шока Минимальный объем процедур- Оценка клинических признаков шока:

АД, ЧСС, уровень сознания по шкале Глазго, частота дыхания, диурез, цвет и температура кожных покровов

- ОАК (гемоглобин, эритроциты, гематокрит, лейкоциты, формула «белой» крови)- КОС артериальной и смешанной венозной крови- Биохимическое исследование крови (глюкоза, билирубин, креатинин, К, Nа, Cl)- ОАМ- ЭКГ- Рентгенография органов грудной клетки

Интенсивная терапияраннее обезболивание (наркотические анальгетики, регионарная блокада), транспортная иммобилизация, согревание больного.

- обеспечение венозного доступа и инфузионная терапия с использованием кристаллоидных и коллоидных растворов, при показаниях донорская Эр масса, СЗП до достижения стабильных показателей гемодинамики

- при сохраняющейся артериальной гипотензии инотропная и вазопрессорная терапия (дофамин, адреналин, норадреналин, мезатон)

- больным с артериальной гипотонией, рефрактерной к катехоламинам, необходимо назначение глюкокортикоидных препаратов (дексаметазон, метилпреднизолон, гидрокортизон)

- респираторная терапия (ингаляция увлажненного кислорода, ИВЛ)

- профилактика «стрессовых язв»: Н2-блокаторы, ингибиторы протонного насоса (квамател, лосек)

поддержание нормального темпа диуреза (0,5 мг/кг/ч за 6 ч)

ранняя нутритивная поддержка (в первые 24 – 48 ч, 25 – 30 ккал/кг/сут)

контроль гликемии 4 – 6 р/сут

 

⇐ Предыдущая12345

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: