 |
Осложнения ампутацииОсновным осложнением ампутации являются гнойно-некротические процессы культи. Профилактика их проводится путем своевременных перевязок и обработки раны антимикробными препаратами.
|
|
|
|
Эмболия сосудов.Послеампутационные боли. Формирующиеся невриномы являются причиной болей, вызывающих ощущение присутствующей конечности.Упорные боли. Возникают при давлении на культю. Необходимо избегать формирования грубых рубцов.Трофические расстройства с атрофией ткани. Протезирование Протезирование — система медицинских, технических и организационных мероприятий, направленных на восстановление утраченных форм или функций отдельных органов или самих органов. Условно различают протезирование анатомическое, функциональное и лечебное.Под анатомическим протезировании понимают восстановление главным образом формы утраченного органа и частично функции (без посторонних источников энергии), например протезы рук и ног, глаз (см. Глаз искусственный), зубов (см. Зубные протезы), ушных раковин и носа, молочных желез и др.
Функциональное протезирование предполагает применение посторонних источников
энергии для обеспечения функций конечности или органа, например протезы руки с биоэлектрическим управлением, слуховые аппараты (см.) и др.;активные протезы, движения в которых производятся оставшимися частями конечностей, плечевым или тазовым поясом, движениями туловища.Лечебное протезирование направлено обычно на временное ограничение функции органов, например, применение корсетов при сколиозах, ортопедических аппаратов (см.), ортопедической обуви (см.) и др.Различают протезы нижних и верхних конечностей. К протезам нижних конечностей относятся протезы стопы, голени, бедра и на вылущенное бедро (при полном отсутствии ноги). Протезы стопы изготовляют после удаления части стопы или после ее ампутации по Пирогову; они в достаточной степени заменяют отсутствующую часть конечности. На культи голени изготовляют протезы с обычной и плавающей подвижной гильзой (рис. 1). В протезах бедра имеются искусственные голеностопный и коленный шарниры, значительно уменьшающие подкосоустойчивость (неустойчивость) протеза. Закрытие замком в коленном шарнире значительно осложняет походку,делает ее некосметичной.После вылущения бедра изготовляется протез с полукорсетом (рис. 2, 1 и 2), тазобедренным шарниром и замком в коленном суставе.Протезы верхних конечностей в зависимости от назначения разделяются на косметические, воспроизводящие внешнюю форму руки (рис. 3, 1), активные, воспроизводящие некоторые движения и функции схвата (рис. 3, 2), рабочие. Кроме того, протезы различают по сегментам конечности: кисти, предплечья, плеча и вылущенного плеча. Активные протезы дают возможность обслуживать себя, писать. Для работы применяют рабочие протезы, имеющие обычную гильзу с насадкой, в которую вставляются рабочие приспособления (рис. 5). Для приведения в действие протезов применяется электрическая энергия и энергия сжатого газа. Имеются биоэлектрические протезы (рис. 4); созданы методы отведения биоэлектрических сигналов от мышц кисти с помощью накладных электродов и усиления их в электронном полупроводниковом усилителе. Усиленный сигнал управляет работой электродвигателя постоянного тока. Все эти приспособления находятся в протезе.Для изготовления протезов в медицинском отделе протезного предприятия снимают мерку врач и техник.Обучение пользованию протезами производится в медицинском отделе или стационаре сложного протезирования при протезном предприятии. Протезные предприятия имеются почти в каждой области, крае и автономной республике и подчинены органам социального обеспечения.Принципы протезирования заключаются в бесплатном и доступном снабжении всех нуждающихся протезами, аппаратами, корсетами, за исключением ортопедической обуви, которая выдается бесплатно инвалидам 1-й группы, а остальным за плату. В среднем через 2 года производится замена старых протезов на новые, тоже бесплатно. На протезирование больные направляются лечебными учреждениями по месту жительства.
Противопоказаниями к протезированию являются недостаточно оформленная отечная культя после ампутации, наличие на культе незаживших ран, острых воспалительных процессов (флегмон, фурункулов), потертостей, незаживающих свищей, остеомиелита и др. При лечебном протезировании показания и противопоказания устанавливаются только врачом медицинского отдела протезного предприятия.
При правильном протезировании восстанавливается трудоспособность в случаях ампутации бедра — до 90%, а ампутации верхней конечности — до 40%.
|
|
|
|
|
|
Билет № 12
Треугольники и области шеи. 1 — trigonum submentale; 2 — trigonum caroticum; 3 — trigonumomotracheale; 4 — trigonum omotrapezoideum; 5 — trigonumomoclaviculare; 6 — trigonum submandibulare; 7 —regio sternocleidomastoidea; 8 — m. digastricus; 9 — m. omohyodeus.
Разрывы крестообразных связок коленного сустава: механизм, клиника, диагностика, консервативное и оперативное лечениеКОД ПО МКБ-10S83.5. Растяжение и разрыв (задней/передней) крестообразной связки коленного
сустава.ЭТИОЛОГИЯ, МЕХАНИЗМ ТРАВМЫПередняя и задняя крестообразные связки удерживают голень от смещения кпередии кзади. При грубом насилии на большеберцовую кость с направлением ударасзади и вперёд происходит разрыв передней крестообразной связки, при приложениисилы в обратном направлении рвётся задняя крестообразная связка. Передняякрестообразная связка страдает во много раз чаще задней, так как повреждениееё возможно не только при описанном механизме, но и при чрезмерной ротацииголени кнутри.КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНАПострадавший предъявляет жалобы на боль и неустойчивость в коленном суставе,появившиеся вслед за травмой.ДИАГНОСТИКА
АнамнезВ анамнезе — указание на соответствующую травму.Осмотр и физикальное обследованиеСустав увеличен в размерах за счёт гемартроза и реактивного (травматического)синовита. Движения в коленном суставе ограничены из-за боли. Чем большесвободной жидкости, сдавливающей нервные окончания синовиальной оболочки,тем интенсивнее болевой синдром.Достоверные признаки разрыва крестообразных связок — симптомы ≪переднегои заднего выдвижного ящика≫, характерные, соответственно, для разрываодноимённых связок.Проверяют симптомы следующим образом. Больной лежит на кушетке наспине, повреждённая конечность согнута в коленном суставе до состояния положенияподошвенной поверхности стопы на плоскости кушетки. Врач садится лицомк пострадавшему так, чтобы стопа больного упиралась в его бедро. Охватив верхнюютреть голени пострадавшего двумя руками, исследующий пытается сместитьеё поочерёдно кпереди и кзади (рис. 2-13).Если голень избыточно смещается кпереди, говорят о положительном симптоме≪переднего выдвижного ящика≫, если кзади —≪заднего выдвижного ящика≫.
|
|
|
Подвижность голени следует проверять на обеих ногах, ибо у артистов балета игимнастов иногда бывает мобильный связочный аппарат, симулирующий разрывсвязок.Симптом ≪переднего выдвижного ящика≫ можно проверить и по-другому — способом, предложенным Г.П. Котельниковым (1985). Больной лежит на кушетке.Здоровую конечность сгибают в коленном суставе под острым углом. Больнуюногу кладут на неё областью подколенной ямки (рис. 2-14).
Просят пациента расслабить мышцы и плавно надавливают на дистальныйотдел голени. При разрыве связки проксимальный отдел голени легко смещаетсякпереди. Этот несложный способ можно применить и во время рентгенографии какдокументальное подтверждение наличия смещения голени кпереди. Описанныйприём прост. Это имеет большое значение при проведении диспансерных осмотровбольших групп населения.ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ 59Рис. 2-13. Схема диагностики разрыва крестообразных связок. Симптомы ≪заднего (а) и переднего(б) выдвижного ящика≫.Рис. 2-14. Способ диагностики разрыва передней крестообразной связки по Г.П. Котельникову.В застарелых случаях клиническая картина разрыва крестообразных связоксостоит из признаков неустойчивости коленного сустава (подвихивание голенипри ходьбе, невозможность приседания на одной ноге), положительных симптомов≪выдвижного ящика≫, быстрой утомляемости конечности, статических болей
|
|
|
в бедре, пояснице, здоровой конечности. Объективным признаком служит атрофиямышц повреждённой ноги.
Тугое бинтование коленного сустава или ношение наколенника временнооблегчает ходьбу, придаёт уверенность больному, уменьшает хромоту. Однакодлительное пользование этими приспособлениями приводит к атрофии мышц, чтоснижает результат оперативного лечения.Лабораторные и инструментальные исследованияПри рентгенологическом исследовании можно обнаружить отрыв межмыщел-кового возвышения.60 ПОВРЕЖДЕНИЯ мягких ТКАНЕЙ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫЛЕЧЕНИЕКонсервативное лечениеКонсервативное лечение применяют только при неполных разрывах или в случаях,когда операция не может быть по каким-либо причинам выполнена.Сустав пунктируют, устраняют гемартроз, в полость вводят 0,5-1% раствор про-каина в количестве 25-30 мл. Затем накладывают циркулярную гипсовую повязкуот паховой складки до конца пальцев сроком на 6-8 нед. УВЧ назначают с 3-5-го
дня. Показана гимнастика статического типа. Ходьбу на костылях разрешаютс 10-14-го дня. После снятия гипсовой повязки назначают электрофорез прокаинаи кальция хлорида на коленный сустав, озокерит, ритмическую гальванизациюмышц бедра, тёплые ванны, ЛФК. Особенности в диагностике и консервативном лечении повреждений связокколенного сустава.•Симптомы, указывающие на несостоятельность боковых или крестообразных
связок, тотчас после травмы определить невозможно из-за боли. Исследованиепроводят после устранения гемартроза и анестезии сустава.•Обязательно следует предпринимать рентгенологическое исследование длявыявления отрывных переломов и исключения повреждения мыщелков бедраи голени.•Если после спадения отёка гипсовая повязка ослабла, её нужно переложить(сменить).Хирургическое лечениеХирургическое лечение заключается в сшивании разорванных связок, но прибегаютк нему крайне редко из-за технических сложностей выполнения операции ималой эффективности. В застарелых случаях применяют различные виды пластик.Вид иммобилизации и сроки такие же, как и при консервативном лечении. Полнуюнагрузку на ногу разрешают не ранее 3 мес с момента пластики.Оперативное лечение повреждений крестообразных связок коленногосустава. Впервые пластику передней крестообразной связки выполнил
И.И. Греков (1913) по разработанной им же методике. Она заключалась в следующем.Свободный трансплантат из широкой фасции бедра, взятый на повреждённойконечности, проводят через канал, просверлённый в наружном мыщелке бедра, исшивают с разорванной связкой. Этот принцип операции в дальнейшем использовалиМ.И. Ситенко, A.M. Ланда, Гей Гровс, Смите, Кемпбелл и другие, внёсшиепринципиально новые элементы в методику хирургического вмешательства.Наибольшее распространение получила методика Гей Гровса-Смитса (рис. 2-15).Вскрывают и обследуют коленный сустав. Разорванный мениск удаляют. Разрезпо наружной поверхности бедра имеет длину 20 см. Из широкой фасции бедравыкраивают полоску длиной 25 см и шириной 3 см, сшивают в трубку и отсекаютв верхней части, оставляя внизу питающую ножку. Просверливают каналыв наружном мыщелке бедра и внутреннем мыщелке большеберцовой кости, черезних проводят сформированный трансплантат. Конец трансплантата натягивают иподшивают к специально приготовленному костному ложу внутреннего мыщелкабедра, создавая таким образом одновременно переднюю крестообразную и внутреннююбоковую связки. Конечность фиксируют гипсовой повязкой при сгибании
|
|
|
в коленном суставе под углом 20° на 4 нед. Затем иммобилизацию устраняют иприступают к реабилитационному лечению без нагрузки на конечность, которуюразрешают только через 3 мес с момента операции.В последние годы для восстановления связок стали применять не только ауто-трансплантаты, но и консервированные фасции, сухожилия, взятые от людей иживотных, а также синтетические материалы: лавсан, капрон и др. Рис. 2-15. Схема операции Гей Гровса-Смитса.Для восстановления крестообразных связок при различных степенях нестабильностиколенного сустава в клинике разработаны новые и усовершенствованныеспособы операций, которые можно условно разделить на три группы:•открытые —когда во время операции вскрывают коленный сустав;•закрытые —через небольшие разрезы инструмент проникает в полость сустава,но артротомию не выполняют;•внесуставные —инструмент не попадает в полость сустава.Открытые способы операций Пластика передней крестообразной связки коленного сустава внутренним мениском. В литературе известны способы операций с применением мениска [Петрашевская
Г.Ф., 1921; Битюгов И.А., 1964; Ростовская М.П., 1967; Бодулин В.В., 1974; Zur-Verth, 1916]. Однако широкого распространения они не получили.В 1983 г. Г.П. Котельников разработал новый способ пластики передней
крестообразной связки мениском, признанный изобретением. Внутренним пара-пателлярным разрезом Пайра вскрывают коленный сустав. Ревизуют его. Привыявлении повреждения мениска в области заднего рога или продольного разрывамобилизуют его субтотально до места прикрепления переднего рога. Прошивают
отсечённый конец хромированными кетгутовыми нитями (рис. 2-16).Тонким шилом-проводником диаметром 3-4 мм в бедренной кости формируютканал с направлением от места прикрепления передней крестообразной связки
у бедренной кости к наружному мыщелку. Здесь делают разрез мягких тканейдлиной 3 см. Выход в канал со стороны сустава расширяют на глубину 4-5 смдругим шилом, равным по диаметру размеру мениска. Нити выводят шилом-
проводником через канал у наружного надмыщелка. С их помощью заводятв канал задний рог мениска, придают оптимальное натяжение, а нити фиксируютза мягкие ткани и надкостницу бедренной кости. Конечность при этом сгибаютпод углом 100-110°.В последнее время подшивают к мениску для улучшения питания гипертрофированную
жировую клетчатку, учитывая, что она хорошо кровоснабжается.Длительные наблюдения за больными позволили А.Ф. Краснову провести аналогиюмежду жировой клетчаткой коленного сустава и сальником брюшной полос-
Рис. 2-16. Схема пластики передней крестообразной связки коленного сустава внутренним мениском.ти. Именно это свойство жировой клетчатки используют теперь при подобныхоперациях. Дальнейший ход операции заключается в следующем. Ногу пациентаосторожно разгибают в коленном суставе до угла 5-0°. Послойно ушивают рану
кетгутом. Накладывают гипсовую циркулярную повязку от кончиков пальцев доверхней трети бедра. Способ аутопластики передней крестообразной связки сухожилием полусухожильноймышцы. Этот способ успешно применяют в клинической практике[Котельников Г.П., 1985]. Такую операцию можно выполнить при невозможности
использовать мениск для аутопластики.Разрез проводят у места прикрепления ≪гусиной лапки≫ на большеберцовой
кости (длиной в 3-4 см) или же увеличивают разрез Пайра. Второй разрез делаютв нижней трети внутренней поверхности бедра длиной 4 см. Здесь выделяют сухожилиеполусухожильной мышцы, берут его на держалку (рис. 2-17).
Специальным тендовыделителем мобилизуют сухожилие подкожно до местаприкрепления ≪гусиной лапки≫. Подшивают брюшко полусухожильной мышцык брюшку рядом расположенной нежной мышцы. Отсекают сухожильную частьполусухожильной мышцы, выводят сухожилие в разрез на большеберцовой кости.Отступают кнутри 1,5-2 см от бугристости большеберцовой кости и формируютканал в большеберцовой и бедренной костях. Угол в коленном суставе при этомсоставляет 60°. У места выхода шила на бедре делают третий разрез мягких тканейдлиной 3-4 см. За хромированные нити, которыми предварительно был прошитконец сухожилия, его проводником выводят в разрез на бедре через сформированныев эпифизах костей каналы. Сустав разгибают до угла 15-20°. Сухожилиенатягивают и в таком положении фиксируют за надкостницу и мягкие ткани бедра.Разрезы ушивают кетгутом. Накладывают гипсовую циркулярную повязку от кончиковпальцев до верхней трети бедра на 5 нед.Закрытые способы операцииВся история развития хирургии —стремление врачей предложить наиболееэффективные оперативные методы лечения, наносящие при этом минимальнуютравму. Оперативное вмешательство при патологии коленного сустава должно
к тому же учитывать и косметический эффект.Так называемые закрытые способы восстановления связочного аппарата применялинекоторые отечественные и зарубежные хирурги. Однако впоследствиимногие отказались от этих методик, выдвинув в качестве аргумента неполноту диагностикиповреждений коленного сустава и трудности соблюдения точных топографическихнаправлений при формировании каналов. В последние годы в литературевновь появились единичные работы об использовании закрытой пластикисвязок [Иванов В.И., Чемерис А.И, 1982; Силин СИ., 1983; Имамалиев А.С., 1984;Klein W., 1987]. Сам термин ≪закрытая пластика≫, правда, не совсем соответствуетдействительности, так как во время операции выполняют небольшие разрезы длявведения шильцев. Через каналы в костях существуют сообщения полости суставас внешней средой. Поэтому под ≪закрытым≫ оперативным вмешательством следуетпонимать вмешательство, выполняемое без артротомии.В настоящее время накоплен определённый опыт, предложены новые способызакрытой пластики связок и выработаны показания к таким оперативным вмешательствам.Как правило, закрытую пластику связок мы проводим больнымс субкомпенсированными и декомпенсировэнными формами посттравматическойнестабильности коленного сустава. Пластика передней крестообразной связки [Котельников Г.П., 1987]. Передначалом операции подготавливают трансплантат: консервированное сухожилиеили (при его отсутствии) сосудистый лавсановый протез. К концу трансплантатафиксируют лавсановыми или хромированными кетгутовыми нитями специальныйфиксатор, имеющий вид трезубца. Его изготавливают из тантала или нержавеющейстали. Операция заключается в следующем. Ногу пациента сгибают подуглом 120°, отступают от бугристости большеберцовой кости кнутри на 1,5-2 см иформируют канал по направлению к межмыщелковому углублению бедра, слепо
заканчивая его в эпифизе (рис. 2-18).Удаляют само шило, а через оставшуюсяв каналах большеберцовой и бедренной
кости трубку специальным проводникомзаводят трансплантат трезубцемвперёд. Вынимают трубку из сустава инатягивают трансплантат. Зубья трезубцараскрывают и закрепляют за губчатуюкость стенок канала. Ногу пациента
разгибают до угла 15-20°, фиксируюттрансплантат за надкостницу большеберцовойкости хромированным кетгутом
или лавсановыми нитями. Ушиваютрану. Выполняют контрольную рентгенографию.Накладывают гипсовую циркулярную
повязку от кончиков пальцевдо верхней трети бедра на 5-6 нед. Пластика передней крестообразнойсвязки аутосухожилием. Для восстановленияпередней крестообразной связкинаряду с описанным способом применяют
пластику связки аутосухожилиемполусухожильной мышцы с сохранениемместа его прикрепления в области
≪гусиной лапки≫ на большеберцовой Рис. 2-18. Схема закрытой пластики переднейкости. Техника операции такая же, как и крестообразной связки по Г.П. Котельникову.при способе пластики передней крестообразнойсвязки, выполняемой открыто.Артротомию, естественно, не производят. Продолжительность иммобилизациисоставляет 5 нед.Внесуставные способы операцийВариант закрытых способов восстановления связок коленного сустава —вне-суставная пластика. При её выполнении хирургический инструмент вообще непроникает в полость сустава. Показания к таким операциям следующие.•Предшествующие оперативные вмешательства на коленном суставе, когдаповторные артротомии крайне нежелательны, так как они ускоряют развитиеартроза.•Нестабильность в суставе на фоне деформирующего гонартроза П-Ш стадии.В таких случаях артротомия усугубляет деструктивно-дистрофический процесс.•Разрывы связок коленного сустава без повреждения других внутрисуставныхобразований. Для уточнения диагноза предварительно проводят комплексноеобследование сустава с применением артроскопии. Пластика передней крестообразной и коллатеральной связок [Котельников Г.П.,1986]. Из небольших разрезов (2-4 см) ниже медиального и латерального надмы-
щелков и выше бугристости большеберцовой кости формируют костные каналы.Через них (как показано на рис. 2-19) субфасциально протягивают аутотрансплан-тат из широкой фасции бедра на питающей ножке. После натяжения трансплантатапри согнутой до 90° голени его фиксируют на входе и выходе к надкостнице.Циркулярную гипсовую повязку при сгибании в коленном составе под углом 140°накладывают на 5 нед. Способ динамигеской пластики передней крестообразной связки [Котельников Г.П.,1989]. При разрывах передней крестообразной связки хороший эффект даётоперация, цель которой —создать активно действующую внесуставную связку,Рис. 2-19. Схема пластики передней крестообразной и коллатеральной связок.обеспечивающую динамическую конгруэнтность в суставе. Операцию назначаютбольным с субкомпенсированными и декомпенсированными формами нестабильностиколенного сустава.Через два разреза по 1 см делают поперечный канал в большеберцовой кости
диаметром 4-5 мм на 1 см выше её бугристости. Проводят через него трансплантат(полоску из широкой фасции бедра или консервированное сухожилие), фиксируютего у места входа и выхода хромированным кетгутом (рис. 2-20).Два других разреза по 4 см делают на бедре в проекции сухожилия полусухожильноймышцы изнутри, двуглавой —снаружи. Концы трансплантата проводятчерез тоннели, сформированные с обеих сторон, подкожно внекапсулярнов разрезы. Сгибают ногу пациента в коленном суставе под углом 90°, натягивают
трансплантат и фиксируют его к полусухожильной и двуглавой мышцам хромированнымкетгутом. Ушивают раны. Накладывают гипсовую циркулярную повязкуот кончиков пальцев до верхней трети бедра (нога пациента согнута под углом 140°в коленном суставе).
Рис. 2-20. Схема динамической пластики передней крестообразной связки.Такой способ динамической пластики позволяет использовать силу мышц-сгибателейголени для активного удержания её проксимального отдела от смещениякпереди во время ходьбы. В фазе сгибания голени, когда напрягаются мышцы-сгибатели, трансплантат, имеющий П-образный вид, натягивается, так как одинего отдел фиксирован интимно, внутрикостно (фасцио- или тенодез), а два другихконца снаружи и изнутри соединены с мышцами-сгибателями. Эти точки
фиксации смещаются адекватно работе мышц. Вывих голени кпереди (передняянестабильность) чаще всего происходит в фазе сгибания сустава, но активнодействующая связка удерживает её, причём на каждом этапе движения связкаполучает оптимальное натяжение и обеспечивает динамическую конгруэнтностьсуставных поверхностей. Вновь сформированная связка действует физиологично,не нарушая биомеханики движений в суставе.Приблизительный срок нетрудоспособностиПри консервативном лечении трудоспособность восстанавливается через 2,5-
3 мес. После хирургического лечения приступить к труду разрешают через 3,5-4 мес.__
Билет№13
Фасции и клетчаточные пространства шеи
на горизонтальном разрезе. Первая — поверхностная фасция — изображена голубым цветом, вторая — собственная фасция — красным; третья — лопаточно-ключичная фасция— желтым, четвертая — внутришейная фасция — синим и пятая — предпозвоночная фасция — фиолетовым цветом. 1 — белая линия шеи;2 — trachea; 3 — esophagus; 4 — m. Sternothyroiddeus; 5 — m. sternohyoideus; 6 — gl. thyroidea; 7 — platysma; 8 — a. carotis communis; 9 — m. ternocleidomastoideus; 10 — v. jugularis interna; 11 — m. omohyoideus; 12 — m. scalenus anterior; 13 — m. scalenus medius; 14 — m. scalenus posterior; 15 —m. levator scapulae; 16 — a. et v. cervicales profundae; 17 — m. trapezius; 18 — vertebra prominens (Cvn); 19 — lig. nuchae; 20 — a. et v. vertebrales;21 — plexus brachialis; 22 — v. jugularis externa; 23 — n. vagus; 24 — m. longus colli.
Виды ограничений подвижности суставовОграничение движений в суставе может обусловливаться изменениями, наступающими внутри сустава и вне его. При длительном существовании препятствия, ограничивающего подвижность сустава и удерживающего его в вынужденном положении, к этому патологическому положению раньше или позже структурно адаптируются все мягкие ткани, окружающие сустав.
Практически приходится обычно иметь дело с различными степенями ограничения подвижности — от полной неподвижности сустава до легких, едва отличимых от нормы степеней ограничения движений. Определяя объем пассивной подвижности сустава, необходимо ориентироваться в характере и стойкости препятствия.
Препятствия, ограничивающие размах движений, могут быть:
твердые и неподатливые (костные выступы, являющиеся чаще всего последствиями неправильно сросшихся переломов, суставные мыши, экзостозы или изменения суставных поверхностей вследствие деформирующего артроза);
податливые, уступающие в определенных пределах насилию, обусловленные напряжением или ретракцией мягких тканей, окружающих сустав.Ограничение суставной подвижности во всех направлениях (концентрическое сужение амплитуды движений) характерно для воспалительного процесса (артрита), реже концентрическое сужение амплитуды движений наблюдается при дегенеративных процессах (артрозах), травматических изменениях и т. п. Ограничение суставной подвижности в каком-либо одном определенном направлении указывает на экстраартикулярное поражение.
По степени и характеру изменения, нарушающие нормальную подвижность суставов, бывают следующими.
Анкилоз (ankylosis), или полная неподвижность в пораженном суставе.
Ригидность (rigiditas), при которой сохранившиеся в суставе движения весьма незначительны. Иногда ригидность не распознается и принимается за анкилоз. Специальные методы исследования позволяют распознать качательные движения, сохраняющиеся при ригидности, измерение же их угломером невозможно вследствие незначительной амплитуды движений. По характеру структурных изменений тканей различают следующие контрактуры:артрогенные (рубцовые изменения капсулы и внутрисуставного связочного аппарата),миогенные (фиброзная дегенерация мышечной ткани),десмогенные (сморщивание фасций и связок), дерматогенные (рубцовые изменения кожи),
психогенные (истерические),неврогенные (церебральные и спинальные, рефлекторные, паретические).
Чаще всего контрактуры бывают смешанными, так как контрактура, возникшая вначале в результате изменений в одной ткани (миогенная, неврогенная), в последующем приводит к вторичным изменениям в тканях сустава (связки, суставная капсула и др.).Изолированные контрактуры (с одним этиологичным фактором) встречаются только на ранних стадиях развития.По характеру ограничения подвижности в суставах различают:сгибательные;разгибательные;приводящие;
отводящие;комбинированные контрактуры.
Контрактуры суставов по происхождению могут быть врожденными и приобретёнными. В основе врождённых контрактур суставов лежит недоразвитие мышц и самих суставов (кривошея, артрогрипоз, косолапость).
Приобретенные контрактуры суставов могут быть:
• неврогенными — как результат заболевания или травмы нервной системы,
• посттравматическими — вследствие внутрисуставных или околосуставных повреждений, травм или ожога мягких тканей с последующим развитием рубцов.
Виды контрактуры суставов по происхождению:
• Дерматогенные контрактуры возникают при заживлении больших дефектов кожи путем вторичного натяжения - после ожогов, ранений, воспалений и других заболеваний.
• Десмогенные контрактуры развиваются при сморщивании фасций (соединительнотканные пластинки, окружающие мышцы), связок и суставной сумки после их повреждения или воспалительных процессов в них.
• Миогенные контрактуры обусловлены травмами, острыми и хроническими воспалениями мышц, а также некоторыми другими патологическими процессами в мышцах.
• Тендогенные контрактуры, наступают в результате повреждения или воспаления сухожилий.
• Артрогенные контрактуры связаны с патологическим процессом в суставе — нарушением целостности суставных поверхностей или изменениями в связочном аппарате.
• Неврогенные контрактуры возникают при заболеваниях центральной и периферической нервной системы.
Билет № 14
Топография органов средостения;вид справа. 1 — plexus brachialis; 2 — a. subclavia dextra; 3 — clavicula; 4 — v. subclavia dextra; 5 — esophagus; 6 — trachea; 7, 19 — n. vagus dexter; 8 — a. et v. thoracica interna; 9 — v. cava superior; 10 — a. pulmonalis; 11 — n. phrenicus; 12 — vv. pulmonales; 13 — a. et v. pericardiacophrenica; 14 — cor и pericardium; 15 — costae; 16 — diaphragma; 17 — v. azygos;18 — truncus sympathicus; 20 — bronchus principalis dexter; 21 — a., v. et n. intercostales
Вывихи корневых суставов (тазобедренного, коленногоВывихи бедраКОД ПО МКБ-10S73.0. Вывих бедра.ЭПИДЕМИОЛОГИЯТравматические вывихи бедра составляют от 3 до 7% общего количества вывихов.На первом месте по частоте стоит подвздошный вывих бедра (85%), затем седалищный,запирательный, на последнем месте — надлонный вывих бедра.КЛАССИФИКАЦИЯВ зависимости от направления силы головка бедра может вывихиваться кзади
или кпереди от вертлужнои впадины. Различают четыре основных вида вывиховбедра:задневерхний — подвздошный вывих бедра;задненижний - седалищный вывих;передневерхний — надлонный вывих;передненижний — апирательный вывих бедра.ЭТИОЛОГИЯ, МЕХАНИЗМ ТРАВМЫЧаще вывих бедра происходит у мужчин трудоспособного возраста в результатенепрямого механизма травмы, когда насилие, приложенное к бедренной кости,превышает функциональные возможности тазобедренного сустава.КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНАПострадавший жалуется на сильную боль и потерю функций тазобедренногосустава, возникшие вслед за травмой.ДИАГНОСТИКААнамнезХарактерный механизм травмы в анамнезе.Осмотр и физикальное обследованиеАктивные движения невозможны. При попытке выполнения пассивных возникаетсимптом пружинящего сопротивления. Нижняя конечность деформирована изанимает вынужденное положение, характерное для каждого вида вывиха.При подвздошном вывихе (рис. 3-27, в) бедро умеренно согнуто, приведенои ротировано кнутри. Отмечают уменьшение функциональной длины конечности.Большой вертел определяется выше линии Розера-Нелатона. В ягодичной областина стороне вывиха пальпируется головка бедренной кости.При седалищном вывихе (рис. 3-27, б) бедро значительно согнуто, несколькоротировано внутрь и приведено. Головка бедренной кости прощупывается книзу икзади от вертлужнои впадины.При надлонном вывихе бедра (рис. 3-27, г) конечность разогнута, несколькоотведена и ротирована кнаружи. При пальпации определяют головку бедренной
кости под паховой связкой.Рис. 3-27. Виды вывихов бедра и положение нижней конечности при них.При запирательном вывихе бедра (рис. 3-27, а) нижняя конечность резкосогнута в тазобедренном и коленном суставах, отведена и ротирована кнаружи.Большой вертел не прощупывается, а в области запирательного отверстия определяется
выпячивание.При передних вывихах бедра обычно отмечают синюшную окраску конечностииз-за сдавления сосудов вывихнутым сегментом.Виды вывихов бедра и положение нижней конечности при них показаны нарис. 3-27.
Лабораторные и инструментальные исследованияОкончательный диагноз ставят после рентгенографии.ЛЕЧЕНИЕ
Показания к госпитализацииВывих бедра — экстренная травмой, необходимо незамедлительное его устранение.
Пострадавшего следует доставить в стационар для оказания помощи.Консервативное лечениеОбезболивание общее, лишь при невозможности его выполнения прибегают кместной анестезии. В сустав вводят 30-40 мл 1% раствора новокаина.Наибольшее распространение получили два способа устранения вывиха бедра иих модификации. Это способы Кохера и Джанелидзе.Способ Кохера предпочтительнее для устранения передних вывихов бедра или
же несвежих вывихов независимо от вида.Больного укладывают на пол на спину, помощник фиксирует таз пострадавшегодвумя руками. Хирург сгибает конечность больного под прямым углом в коленном
и тазобедренном суставах и производит медленно нарастающее вытяжение по осибедра в течение 15-20 мин. Эту манипуляцию можно облегчить приёмом, предло-114 вывихиРис. 3-28. Этапы устранения вывиха бедра по Джанелидзе (а, б) и модифицированным способомКохера (в, г).женным Н.И. Кефером: хирург становится на колено, а другую ногу сгибает подпрямым углом и подводит в подколенную ямку больного. Захватив голень рукойв надлодыжковой области, врач давит на неё кзади и, как рычагом, производитвытяжение бедра. После тракции бедро приводят, а затем совершают ротациюкнаружи и его отведение. Происходит вправление (рис. 3-28).При каждой разновидности вывиха этапы вправления сегмента должны бытьобратными механизму его возникновения.Неудобств с укладыванием больного на пол при использовании способа Кохера-Кефера можно избежать, используя следующий приём. Хирург становится рядомс лежащим на перевязочном столе больным на уровне повреждённого тазобедренногосустава спиной к головному концу. Вывихнутую конечность подколеннойямкой кладёт на свое надплечье и, захватив дистальный отдел голени, используетеё как рычаг. Дальнейшая методика — по Кохеру.Способ Ю.Ю. Джанелидзе. Больного укладывают на стол на живот так,чтобы повреждённая конечность свисала со стола, и в таком положении оставляют
на 15-20 мин. Затем повреждённую ногу сгибают в тазобедренном иколенном суставах под углом в 90° и несколько отводят. Хирург захватываетдистальный отдел голени и своим коленом надавливает на голень больного,
производя тракцию по оси бедра, а затем несколько плавных ротационныхдвижений. Бедро вправляется с характерным щелчком. Подтверждение достигнутойцели - отсутствие симптома пружинящего сопротивления и контрольная
рентгенография.После вправления бедра конечность иммобилизуют корытообразной лонгетойот угла лопатки до концов пальцев в течение 4 нед. Гипсовую иммобилизациюможно заменить манжетным дисциплинарным вытяжением с грузом 1-2 кг натот же срок. Показаны УВЧ, электрофорез прокаина на тазобедренный сустав.вывихи 115После устранения иммобилизации рекомендована ходьба на костылях в течение8-10 нед. Нагрузку на повреждённую конечность из-за опасности развития асептическогонекроза головки бедренной кости разрешают не ранее 3 мес с моментатравмы.
Хирургическое лечениеПри неэффективности консервативного метода и застарелых вывихах применяют
оперативное вправление вывиха.Приблизительный срок нетрудоспособностиТрудоспособность восстанавливается через 14-15 нед
Вывихи голениКОД ПО МКБ-10S83.1. Вывих коленного сустава.ЭПИДЕМИОЛОГИЯВывихи голени составляют 1-1,5% общего количества вывихов.КЛАССИФИКАЦИЯВ зависимости от дислокаций голени в результате травмы различают задние,передние, наружные, внутренние вывихи. Чаще встречают задние вывихи голени.ЭТИОЛОГИЯ, МЕХАНИЗМ ТРАВМЫВозникают в результате прямого и непрямого механизма травмы при воздействиизначительной механической силы. Для того чтобы произошло разобщениесуставных поверхностей бедра и голени, должны быть разорваны все или почтивсе связки коленного сустава. При вывихе голени повреждаются мениски, а иногда
и сосудисто-нервный пучок.КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКАОсмотр и физикальное обследование
Распознавание вывихов голени не представляет больших затруднений. Нижняяконечность штыкообразно искривлена на уровне коленного сустава. Последнийдеформирован, прощупываются ненормально расположенные мыщелки бедра и
голени. Коленный сустав нестабильный. Активные движения в нём невозможны.Конечность укорочена.Следует обязательно проверить пульсацию на артериях стоп и иннервациюголени и стопы. Лабораторные и инструментальные исследованияНа рентгенограмме определяют вывих голени в ту или иную сторону (рис. 3-29).Осложнения
Осложнениями могут быть повреждения малоберцового нерва, подколенныхартерии и вены.
ЛЕЧЕНИЕКонсервативное лечениеПоказано срочное устранение вывиха под общим или местным обезболиванием.
Больного укладывают на спину. Помощник фиксирует бедро больного, ахирург производит тракцию за согнутую в коленном суставе голень. После растяженияпроксимальный отдел голени перемещают обратно смещению, конечность
разгибают до уг
|
|
|
