 |
Современные методы лечения бесплодия
|
|
|
|
Область медицины, исследующая бесплодие, называется репродуктология, объединяющая в себе соответствующие разделы гинекологии и андрологии.
Различают лечение бесплодия и преодоление бесплодия.
При лечении бесплодия пациент становится фертильным, то есть может иметь детей. К процедурам лечения бесплодия можно отнести, например, хирургическое восстановление проходимости фаллопиевых труб у женщины, удаление опухолевидных образований, или хирургическое восстановление семявыносящих путей у мужчины, или хирургическое лечение варикоцеле у мужчины.
Хирургические методы лечения женского бесплодия выделяют следующие: сальпинголизис, с альпингостомия, имплантация маточной трубы в матку, пересадка яичника в матку, оментоовариопексия.
Хирургические методы лечения мужского бесплодия: орипексия, удаление пахово-мошоночных грыж, резекция суженного участка мочеиспускательного канала, операция по Иваниссевичу (забрюшинная перевязка яичковой вены при варикоцеле), операция по Паломо (перевязка наружной семенной вены или вены с артерией при варикоцеле).
При преодолении бесплодия используют такие медицинские подходы, при которых у супружеской пары появляются дети, но пациенты в дальнейшем остаются бесплодными. Преодоление бесплодия может достигаться путём временного эффекта (например, временное использование гормональных препаратов, антибактериальных препаратов при воспалительных заболеваниях), либо путём вспомогательных репродуктивных технологий (наиболее эффективной среди которых является искусственное оплодотворение).
Медикаментозное лечение у женщин применяется при эндокринном бесплодии (гормонотерапия: однофазные КОК, эстроген-гестагены, гонадотропины, глюкокортикоиды и др.). Более подробно можно рассмотреть в приложении № 1.
|
|
|
Консервативная терапия у мужчин применяется при нарушении сперматогенеза, обусловленной инфекцией гениталий, эндокринной патологией и сексуально-эякуляторными изменениями. С этой целью используются следующие виды препаратов: андрогены (тестостерон), антиэстрогены (тамоксифен), гонадотропины, рилизинг-гормоны (ЛГ-РГ), ингибиторы секреции пролактина (бромкриптин), иммуностимуляторы, ангиопротекторы (трентал), биогенные препараты (солкосерил), средства коррекции половой функции (каверджект, андриол, химколин).
Также необходимо при преодолении и лечении бесплодия мужчинам и женщинам соблюдать следующие условия:
ü Устранение всех предраспологаемых этиологических факторов
ü Правильный ритм половой жизни
ü Лечение сопутствующих заболеваний
ü Полноценное и адекватное питание
ü Устранение производственных и бытовых интоксикаций, перегревания
ü Нормализация режима труда и отдыха
ü Отказ от вредных привычек
ü Борьба со стрессом
При безуспешном консервативном и хирургическом лечении бесплодия приметяются альтернативные методы.
Итак, современными репродуктивными технологиями лечения бесплодия являются:
1. Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО).
2. Перенесение гамет, эмбрионов в маточные трубы (ГИФТ, ЗИФТ).
3. Микроманипуляции на гаметах при лечении мужского бесплодия:
· частичное рассечение зоны блестящей оболочки (предшественник ИКСИ);
· субзональное оплодотворение (предшественник ИКСИ);
· интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида (ИКСИ).
4. Вспомогательные методы репродукции с помощью донорских ооцитов и эмбрионов.
5. Суррогатное материнство (женщина-донор вынашивает генетического ребенка семьи-заказчика).
6. Криоконсервация сперматозоидов, яйцеклеток и эмбрионов.
|
|
|
7. Искусственная инсеминация спермой мужа или донора (ИСМ, ИСД).
Более подробно я хочу рассмотреть такой метод лечения бесплодия, как ЭКО.
ЭКО (экстракорпоральное оплодотворение) – это зачатие вне тела женщины, соединение сперматозоида и яйцеклетки in vitro («в пробирке») и трансплантация эмбриона в матку или дистальный отдел маточной трубы женщины.
Метод разработан Р. Эдвардсом и П. Стептоу в Англии в 1978 году.
ЭКО используется только по строгим показаниям, такими, как:
1) Абсолютное трубное бесплодие (двусторонняя тубэктомия в анамнезе).
2) Отсутствие беременности у женщин старше 30 лет с предшествующими пластическими операциями на маточных трубах, если после операции прошло более 1 года или при отсутствии эффекта от длительного (более 5 лет) консервативного лечения непроходимости труб.
3) Бесплодие неясного генеза после проведенного полного клинического обследования.
4) Иммунологическое бесплодие при безуспешной инсеминации спермой мужа.
Этапы проведения ЭКО и ПЭ (перенос эмбриона):
1. За 2-3 месяца до проведения ЭКО – полное обследование пациентов.
2. Во время менструального цикла:
- определяют длительность фолликулярной фазы
- в предовуляционную фазу производят забор крови
- определяют уровень эстрогенов и прогестерона в середине лютеиновой фазы
- стимуляция овуляции (гонадотропинами, дексаметазоном и эстрадиолом, микродозированным прогестероном)
- оценивают реакцию яичников на применение препаратов при помощи УЗИ и определения концентрации гормонов в крови
Выделяют 3 группы реакций яичников:
А) неактивные (менее 5 фолликулов)
Б) нормальные (5-15)
В) поликистозные (более 15)
3. Взятие яйцеклетки с помощью лапароскопии, лапаратомии, трансвагинальной или трансвезикуллярной пункции фолликулов под контролем УЗИ.
4. Идентификация полученной яйцеклетки с помощью микроскопии аспирированной фолликулярной жидкости.
5. Получение, подготовка и добавление сперматозоидов. Из полученной спермы выделяют фракцию наиболее подвижных сперматозоидов путем центрифугирования в градиенте плотности или методом свободного всплытия. На одну яйцеклетку приходятся 200-300 тыс. сперматозоидов.
6. Оплодотворение и инкубация эмбриона. Ооциты переносят в среду оплодотворения, содержащую наиболее подвижные сперматозоиды. Через 16-18 часов с момента оплодотворения ооциты оценивают на предмет выявления признаков нормального оплодотворения. Аномально оплодотворенные ооциты уничтожают, нормальные – переносят в среду культивирования и помещают в СО2-инкубатор на 40-50 часов (до стадии 2-4-клеточного деления).
|
|
|
7. Трансплантация эмбриона. Перенос эмбриона осуществляется на 3 или 5 сутки культивирования (считая оценку оплодотворения – первыми сутками). Эмбрион в 0,05 мл культуральной среды осторожно с помощью стерильного катетера диаметром 1,4 мм переносят через цервикальный канал в область матки.
8. Поддержка периода после переноса эмбриона: препараты прогестерона («урожестан» со дня трансплантации эмбриона до 12 недельного срока беременности или «дюфастон» до 20 недель беременности).
Возможные осложнения после ЭКО:
- многоплодие (более 25 % всех беременностей)
- спонтанные аборты (выкидыши) на ранних сроках беременности
- аллергические реакции на препараты
- возможность наружного и внутреннего кровотечения
Абсолютным противопоказанием к ЭКО и ПЭ являются злокачественные новообразования любой локализации, в т.ч. в анамнезе.
Показатель оплодотворения ооцитов – в среднем 70-80 %, около 30 % беременностей на стимулированный цикл и около 20 % родов (по данным отчетов Российской ассоциации репродукции за 2000-2006 гг.).
Другие репродуктивные технологии:
1. Инсеминация спермой мужа (ИСМ) и инсеминация спермой донора (ИСД).
Инсеминация спермой мужа (ИСМ) – перенесение:
А) во влагалище и шейку матки небольшого количества свежей спермы;
Б) непосредственно в полость матки спермиев, приготовленных в лабораторных условиях методом всплытия или фильтрации через градиент Перколла.
ИСМ проводится в тех случаях, когда женщина полностью здорова и трубы проходимы.
Эффективность процедуры при ИСМ – 20 %.
Инсеминация спермой донора (ИСД) пролводится при неэффективности спермы мужа или если не удается преодолеть барьер несовместимости. Используют размороженную криоконсервированную сперму донора.
|
|
|
Эффективность ИСД – 50 %.
При неэффективности 3-4 попыток следует переходить к ЭКО.
2. Интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида (ИКСИ).
Этот метод позволяет иметь потомство мужчинам с абсолютным мужским бесплодием.
Метод ИКСИ базируется на программе ЭКО, являясь одним из вариантов проведения оплодотворения «в пробирке». В отличие от от стандартной процедуры ЭКО, для успеха которой необходимо большое количество сперматозоидов, при ИКСИ в цитоплазму ооцита вводится лишь один сперматозоид, поэтому качество спермы, как правило, не влияет на частоту оплодотворения и последующего дробления.
Процедура имеет несколько этапов:
ü Иммобилизация сперматозоида с помощью микроиглы.
ü Засасывание сперматозоида в иглу с помощью создания отрицательного давления в инъекторе.
ü Ориентация и закрепление ооцита на присоске.
ü Прокол ооцита и отсасывание небольшого количества ооплазмы для констатации проникновения иглы в ооцит и целостности мембраны
ü Инъекция сперматозоида вместе с ооплазмой
ü Перенос ооцитов в культуральную среду и культивирование как после обычного оплодотворения «в пробирке»
Частота наступления беременностей при ИКСИ не отличается в среднем от ЭКО.
Основная гарантия успеха ИКСИ, со стороны мужчины – наличие у него подвижных сперматозоидов в эякуляте или яичке, а со стороны женщины – возможность получения у нее качественных ооцитов.
3. Перенесение гамет, эмбрионов в маточные трубы (ГИФТ, ЗИФТ).
ГИФТ – перенос яйцеклетки вместе со сперматозоидами в маточные трубы. У женщины берут одну или несколько яйцеклеток, у мужа – сперму, смешивают и вводят их в маточную трубу.
ЗИФТ – перенос эмбриона (зиготы) в маточные трубы.
При ЗИФТе вероятность наступления беременности существенно выше, чем при ГИФТе. ГИФТ и ЗИФТ могут быть выполнены во время диагностической лапароскопии (гаметы или зиготы вводят со стороны брюшной полости) или под контролем УЗИ (через шейку матки). Эффективность до 30 %.
4. Суррогатное материнство – вид ВРТ, который проводится, когда у пациентки нет матки.
Сущность метода: полученную у женщины яйцеклетку инсеминируют спермой мужа, а затем переносят образовавшийся эмбрион в матку другой женщины – «суррогатной» матери, согласившейся вынашивать ребенка и после родов отдать его «хозяйке» яйцеклеток (генетической матери).
5. Криоконсервация (замораживание) сперматозоидов и эмбрионов.
Сегодня криоконсервация эмбрионов расширяет возможности ВРТ, открывая новые способы лечения бесплодия и тем самым улучшить демографическую ситуацию в России.
|
|
|
Преимущества метода:
ü Возможность использовать сперму, когда это необходимо
ü Осуществление контроля доноров в отношении зараженности спермы ВИЧ
ü Возможность использования «избыточных» эмбрионов в циклах после неудачной попытки ЭКО или после терапии по поводу онкозаболеваний.
Противопоказаний и осложнений для криоконсервации эмбрионов нет.
Частота наступления беременностей колеблется от 20 до 30 %.
По данным отчета Российской ассоциации репродукции человека (2008 г.), в России в год выполняется суммарно чуть больше 17.000 циклов ЭКО и ИКСИ, в которых фиксируется около 6.000 клинических беременностей. Около 80 % беременностей закончились родами после 28 недель гестации, из них многоплодия – более 25 %. Доля родов после ВРТ (вспомогательных репродуктивных технологий) – около 0,3 % из общего количества родов в год.
Таким образом, в 2008 году возможностей всех центров ВРТ было явно недостаточно для того, чтобы оказать помощь всем нуждающимся в данном методе лечения бесплодным парам. Но с годами эти возможности увеличиваются. Программы ВРТ – эффективный метод восстановления фертильности у пар с мужским и (или) женским бесплодием.
Исходя из всего вышесказанного, можно сделать вывод о том, что лечение бывает консервативным (использование гормонов, антибиотиков, противовирусных, антимикробных препаратов), хирургическим и альтернативным (вспомогательные репродуктивные технологии). Такое лечение помогает преодолевать проблемы в бесплодном браке.
|
|
|
