Методика определения стадии клинического течения острой непроходимости тонкой кишки

ОСТРАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ КИШЕЧНИКА. ВИДЫ, ДИАГНОСТИКА, ТАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

Саратов 2006 г

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ГОУ ВПО

САРАТОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ

МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Кафедра госпитальной хирургии

ОСТРАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ КИШЕЧНИКА. ВИДЫ, ДИАГНОСТИКА, ТАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

Учебное пособие

Для самостоятельной работы

Студентов 5 курса

Медицинского университета

Издательство Саратовского государственного

Медицинского университета

УДК: 616.34-007.272-036.11]

.001.033-07-08 (075.8)

Методическое пособие предназначено для самостоятельной работы студентов 5 курса лечебного, педиатрического, медико-профилактического, стоматологического, фармацевтического факультетов медицинских вузов, а так же отделения «Сестринское дело» при изучении программы «Госпитальная хирургия».

 

Составители: И. В. Горфинкель, Ю.В. Чирков В.И. Тома

 

 

Рецензенты: профессор Слесаренко А.С.,

профессор Темников А.И.

 

 

Одобрено и рекомендовано к печати ЦКМС СГМУ.

Саратовский государственный

медицинский университет,

 

 

I. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ:

научить студентов диагностировать различные виды кишечной непроходимости, составлять план обследования и консервативного лечения. Ставить показания к операции, научиться помогать на операциях, интерпретировать операционные находки. Правильное проводить послеоперационное лечение и реабилитацию больных с острой кишечной непроходимостью.

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ИЗУЧИТЬ:

этиологию и патогенез острой кишечной непроходимости её классификацию. Изучить клиническую картину, методы лабораторного и инструментального обследования, предоперационную подготовку, методы оперативного и консервативного лечения больных с острой кишечной непроходимостью.

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ:

1. Этиологию и патогенез острой кишечной непроходимости

2. Классификацию острой кишечной непроходимости.

3. Клиническую картину различных форм непроходимости кишечника.

4. Стадии клинического течения острой непроходимости тонкой кишки.

5. Основные симптомы и методы их выявления.

6. Лабораторные и инструментальные методы диагностики, такие как исследование крови и мочи, аксилярной и ректальной температуры, рентгенологический, ультросонографический и лапароскопический методы исследования.

7. Показания к консервативному и оперативному методам исследования.

8. Хирургическую тактику.

9. Технологию хирургического вмешательства при острой кишечной непроходимости.

10. Интраоперационные признаки острой кишечной непроходимости.

11. Показания и технику использования назоинтестинального зонда.

12. Лечение больных в послеоперационном периоде.

13. Реабилитацию больных с острой кишечной непроходимостью.

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ:

 

1. Собрать анамнез заболевания, определить патологические симптомы, такие как, ассиметрию живота, видимую на глаз перистальтику, симптом Валя, симптом Обуховской больницы, симптом «шум плеска» - симптом Матье-Склярова, правильно интерпретировать перистальтические шумы.

2. Наметить план обследования больного.

3. Назначить консервативное лечение.

4. Интерпретировать эффект от проведенного лечения.

5. Помогать на операции.

6. Назначить послеоперационное лечение.

7. Распознать послеоперационные осложнения.

II. АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ:

острая кишечная непроходимость составляет 2-3% среди острых хирургических заболеваний. Летальность при этой патологии составляет 15-20% и за последние годы не имеет тенденции к снижению. Причинами такой высокой летальности является, с одной стороны, трудность диагностики этого заболевания, с другой, отсутствие глубоких знаний об этой патологии у врачей первичного звена. За последние годы отмечается тенденция к увеличению числа больных с обтурационной кишечной непроходимостью опухолевого генеза. С этими больными постоянно сталкиваются участковые врачи-терапевты, хирурги стационаров, особенно врачи линейных бригад скорой медицинской помощи и ряда других специальностей, которые должны уметь своевременно предположить диагноз и вызвать консультанта-хирурга или транспортировать больного в хирургический стационар, где возможна дальнейшая квалифицированная медицинская помощь.

 

НЕОБХОДИМЫЙ ИСХОДНЫЙ УРОВЕНЬ ЗНАНИЙ:

знания, полученные студентами на 3-4 курсах по общей хирургии, патологической анатомии, патфизиологиии, топографической анатомии и оперативной, факультетской хирургии должны послужить базой для изучения и дальнейшего углубления знаний по острой кишечной непроходимости.

ОБЬЕКТЫ ИЗУЧЕНИЯ:

Больные с различными видами острой кишечной непроходимости, изучение данных рентгенологического и ультразвукового исследований, анализ, интерпретация снимков органов брюшной полости и данных компьютерной томографии.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ТЕМЫ:

Классификация (А.Н. Норенберг-Чарквиани, 1969)

1. Механическая непроходимость:

а)обтурационная (без участия брыжейки). Внутрикишечная обтурация (желчные камни, каловые камни,

инородные тела, глисты, опухоли, рубцовые стриктуры).

Внекишечная обтурация: сдавление кишки опухолями, кистами.

Обтурация 12-перстной кишки (артериомезентериальная непро­ходимость, гематома);

б)странгуляционная (с участием брыжейки). Завороты желудка, кишечника. Узлообразование.

Заворот большого сальника.

Заворот жировых подвесок толстой кишки;

в)смешанная непроходимость: мальротация, дубликация, ме-келев дивертикул, инвагинация, внутреннее ущемление грыжи.

2. Динамическая непроходимость:

а) паралитическая непроходимость.

б) острое расширение желудка.

в) спастическая непроходимость.

г) свинцовая колика.

Классификация ОКН по клиническому течению (О.С. Кочнев, 1984)

I стадия – функциональных изменений (приходящие нарушения кровообращения и моторной функции кишечника).

II стадия – органические нарушения без перитонита (механическая кишечная непроходимость с полным нарушением проходимости по кишечнику, с явлениями интоксикации, нарушением кровообращения и моторной функции).

III стадия – органические нарушения и перитонит.

IV стадия – полиорганной недостаточности

 

Диагностика

1.При исследовании жалоб следует выяснить: начало, локализацию, длительность и характер болей (схваткообразные, постоянные, пе­риодически усиливающиеся); наличие задержки газов и стула, взду­тия живота и урчания кишечника, позывов к дефекации, рвоты.

2.Выяснить из анамнеза: наличие аналогичных приступов в прошлом, перенесенные хирургические вмешательства и травмы органов брюшной полости.

3. Осмотр следует проводить в строго горизонтальном поло­жении больного. Начинать осмотр следует с обследования типич­ных мест грыжевых ворот для исключения наличия ущемленной грыжи. Важным диагностическим признаком является степень взду­тия живота; как правило, чем ниже уровень ОКН, тем больше сте­пень вздутия, и позднее появление рвоты. Обратить внимание на конфигурацию живота, его асимметрию, наличие видимой пери­стальтики (симптом Валя).

4. При аускультации следует обратить внимание на усиление перистальтики кишечника в момент приступа схваткообразных бо­лей, наличие кишечных шумов и очень частое проведение сердеч­ных тонов на брюшную стенку (симптом Бейли).

5. Методом перкуссии определить наличие притупления в об­ласти локализации инвагината при опухоли, тупого звука при скоп­лении выпота в отлогих местах и высокого тимпанита над растяну­той петлей кишечника (симптома Шланге).

6. Пальпаторно выявить локализацию наибольшей болезнен­ности, наличие уплотнений (инвагинат, опухоль, инородное тело и др.), ригидность передней брюшной стенки (до развития перитони­та – мягкая), «шума плеска» (симптом Склярова).

7. Обязательно пальцевое исследование прямой кишки. При этом довольно часто определяется пустая и раздутая ампула пря­мой кишки (симптом Обуховской больницы). При пальцевом ректальном, вагинальном и особенно бимануальном исследовании можно обнаружить и другие образования (опухоль, киста, инваги­нат), служащие причиной ОКН.

8. Рентгенологическое исследование: обзорный снимок брюш­ной полости выполняется стоя, если состояние больного этого не позволяет – на трохо- или латероскопе. Рентгенологическими приз­наками ОКН являются чаши Клойбера, кишечные аркады, «свет­лый» живот, гаустрация толстого кишечника и др.

Контрастное рентгенологическое исследование выполняется при неясной рентгенологической картине. Больному необходимо дать 50-100 мл бариевой взвеси. Через 2-3 часа (в норме) барие­вая взвесь обнаруживается в слепой кишки. При паралитической непроходимости барий достигает слепую кишку через 3-4 часа. Ес­ли барий задерживается в тонкой кишке более 4 часов, следует думать о механической непроходимости.

С целью ускорения результатов рентгенодиагностики бариевую взвесь можно ввести через зонд в 12-перстную кишку. Контрольное исследование в таком случае проводится через 1 час.

При рентгенологическом исследовании обнаружение воздуха в печеночных протоках и желчном пузыре может свидетельствовать об обтурационной непроходимости, вызванной желчным камнем вследствие образования пузырно-дуоденальной фистулы.

Для дуоденальной ОКН характерно наличие 2 больших гори­зонтальных уровней в желудке и 12-перстной кишке.

При завороте тонкого кишечника на обзорной рентгенограмме выявляются контуры вздутых петель кишки в виде «органных труб», «колонн» с выраженностью складок Керкринга. При заворо­тах толстого кишечника чаще наблюдается «светлый» живот, «дву­стволка», «гигантские шпильки».

В случаях узлообразования на рентгенограмме виден «клюв», указывающий на заворот сигмы, и «знак кольца», создающийся пет­лей тонкой кишки.

Для спаечной кишечной ОКН при рентгенологическом исследовании характерным признаком является фиксация петли при перемене положения больного.

9. Для выяснения природы непроходимости (механическая илидинамическая) больному следует провести диагностический тест, ввести подкожно атропин 0,1% –1,0 и выполнить двустороннюю паранефральную блокаду 0,25% раствором новокаина по 60-80 мл с обеих сторон, сделать сифонную клизму. При динамической кишечной непроходимости появляется выраженный клинический эффект,

снимаются боли, начинают отходить газы, появляется самостоятельный стул. При механической непроходимости эффект носит временный характер и боли возобнавляются.

10. Ультразвуковое (сонография) обследование брюшной по­лости позволяет обнаружить скопление жидкости и газа в просвете кишки и в брюшной полости. Диаметр тонкого кишечника увеличивается до 5-6 см. (при норме 3 см.)

При сомнениях эффективным методом диагностики и ле­чения острой кишечной непроходимости является лапароскопия.

Диагноз ОКН следует устанавливать на основании комп­лексной оценки клинических, рентгенологических, УЗИ и лабора­торных данных (острая недостаточность тканевого кровообращения).

Дифференциальный диагноз

Дифференциальную диагностику ОКН следует проводить со следующими острыми хирургическими заболеваниями:

- острый аппендицит;

- острый панкреатит;

- прободная язва желудка и 12-перстной кишки;

- острый холецистит;

- перитонит;

- перекрут кисты яичника;

- внематочная беременность;

- перекрут яичка;

- тромбоэмболия мезентериальных сосудов;

- почечная колика;

- пневмония;

- инфаркт миокарда;

- уремия.

Методика определения стадии клинического течения острой непроходимости тонкой кишки

Известно, что вариабельность уровней механического препят­ствия, характер препятствия, темп нарастания ишемии, возраст больных, наличие и степень компенсации сопутствующих заболе­ваний, длительность заболевания определяют интенсивность клинико-лабораторной манифестации. Опыт свидетельствует, что нет прямой зависимости между яркостью клинико-лабораторных изме­нений, степенью тяжести состояния больных и любым из вы­шеназванных условий.

Определение стадии клинического течения ОНТК осуществля­ется на основе комплексной оценки клинических, инструменталь­ных, лабораторных исследований и данных хирургического вме­шательства.

I стадия – функциональная

Характерна следующая симптоматика: на острое начало болевого синдрома, тошнота, задержка газов вздутие живота. Ведущим клиническим симптомом является боль, характер которой чаще схваткообразный. Иногда боли носят вол­нообразный характер, обусловленный перемещением инородного тела в дистальном направлении (симптом Каревского). Перистальтика усилена. Пульс и температура не изменены.

Рентгенологически нередко обнаруживается пневматизация тонкой и толстой кишки в отдельных участках.

Лабораторные показатели не изменены или изменения не­значительные.

При ректальном исследовании чаще патологии не выявляется.

Больным с такой клинической картиной показана длительная консервативная терапия.

II стадия – органическая без перитонита.

Как правило, больные отмечают многократную рвоту, боли в животе, характер которых может быть еще схваткообразным, пе­риоды между схватками увеличиваются и боль не исчезает полно­стью. Жалуются на задержку стула и газов. Ведущим клиническим синдромом является обезвоживание.

Клинически отмечается: снижение тургора тканей, температура тела чаще нормальная, реже субфебрильная, тахикардия уме­ренная. Язык влажный, живот вздут (симптом Байера), перисталь­тика сохранена с «металлическим оттенком», определяется раз­личной интенсивности «шум плеска» (симптом Склярова), нередко определяется свободная жидкость в брюшной полости. При рек­тальном обследовании часто обнаруживается симптом Обуховскои больницы.

При рентгенологическом исследовании обнаруживаются «ча­ши» Клойбера, аркады, отек слизистой и стенки кишки. При соно­графии определяется жидкость в просвете кишки и в брюшной по­лости и увеличение диаметра тонкой кишки до 5 см.

Лабораторные данные характеризуются чаще незначительным лейкоцитозом, увеличением числа нейтрофильных лейкоцитов, ко­личества эритроцитов, гематокрита, снижением ОЦК до 10%.

Во время хирургического вмешательства в брюшной полости обнаруживается экссудат, чаще геморрагический, до 200 и более мл, без запаха. Приводящая кишка раздута до 4-8 см в диаметре, стенка кишки отечная, утолщена, висцеральная и париетальная брюшина отечная. В просвете кишки значительное количество газа и жидкости (до Зл и более), так называемые «тяжелые петли», В зоне механического препятствия могут быть обратимые расстрой­ства гемоциркуляции или различной протяженности некрозы кишки. Кишка оказывается нежизнеспособной чаще, чем у больных с I ста­дией заболевания. Длительность заболевания у больных II стадии 12–36 часов.

 

III стадия – интоксикация и перитонит

Жалобы на постоянные боли в животе, вздутие живота, мно­гократную рвоту (иногда с каловым запахом), задержку стула и га­зов.

При объективном обследовании – снижение тургора кожи, та­хикардия, «ножницы» пульса и температуры, положительные симп­томы Байера, Склярова, Щеткина-Блюмберга, при рентгенологическом исследовании определяются множественные уровни в кишечнике, при УЗИ – раздутые, паретические петли кишечника. При ректальном обследовании часто отмечается симптом Обуховской больницы.

Во время рентгенологического обследования – типичная кар­тина кишечной непроходимости. Выраженный отек слизистой и стенки кишки с большим количеством жидкости в просвете кишки и брюшной полости. При сонографии – наличие жидкости в просвете кишки и брюшной полости.

В анализе крови выраженный лейкоцитоз (гиперлейкоцитоз) с резким сдвигом формулы влево с токсической зернистостью ней-трофилов, увеличение количества эритроцитов, гематокрита, сни­жение ОЦК до 20%.

Во время хирургического вмешательства обнаруживается гной­ный экссудат в брюшной полости до 1000-1500 мл, нередко с запа­хом неклостридиальной инфекции. Париетальная и висцеральная брюшина гиперемирована, отечна, покрыта нитями фибрина. Киш­ка раздута до 6-8 см, содержит большое количество жидкости и газов. Стенка кишки отечная, утолщена, покрыта фибрином, висце­ральная брюшина отечная, тусклая, перистальтики нет. У больных с обтурационной или спаечной непроходимостью в зоне механи­ческого препятствия могут быть изменения обратимого характера. При заворотах, наружных и внутренних ущемлениях – некрозы стенки кишки различной протяженности. При ревизии брюшной по­лости, как правило, перитонит носит распространенный характер.

В этой стадии формируются три источника эндотоксикоза: прос­вет кишки (Т.С. Попова и соавт., 1991), стенка кишки (В.И. Русаков и соавт., 1985) и экссудат брюшной полости (К.С. Симонян, 1971). Длительность заболевания, как правило, более 24 часов.

IV стадия – полиорганная недостаточность (ПОН)

Эта стадия развивается обычно в послеоперационном периоде. Единичные больные, поступающие в этой стадии заболевания в хирургическое отделение, погибают в течение первых суток после хирургического вмешательства. Длительность заболевания более 72 часов.

Проведение интенсивной терапии у больных II и III стадий ОНТК с выраженной сопутствующей патологией позволяет поддер­живать функции жизненно важных органов и систем на уровне суб-или компенсации. Однако доминирующий синдром острой кишеч­ной недостаточности в сочетании с эндотоксикозом обусловливает развитие ПОН. При этом наиболее типичной последовательностью развития отмечаются: синдромы острой кишечной, легочной, почеч­ной и печеночной, сердечно-сосудистой недостаточности. Клини­ческая картина ПОН определяется вариантом ее развития: при бы­стром развитии ПОН симптомы поражения нескольких органов по­являются в течение 24-48 часов наблюдения, при втором варианте – каскадом – вслед за появлением признаков нарушения функции одного органа постепенно присоединяются симптомы недостаточ­ности других. Чаще отмечается второй вариант развития ПОН.

Инструментальные и лабораторные методы исследования ука­зывают на поражения различных органов и систем, критические показатели гомеостаза.

1234Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: