Методика создания кишечно-портальной гемодилюции

Угнетение моторики кишки способствует перемещению флоры из дистальных в проксимальные отделы кишечника, развитию сим-бионтного пищеварения, дисбактериоза на фоне нарушенной барь­ерной функции слизистой кишки (Т.С. Попова, 1983; В.П. Петров, И.А. Ерюхин, 1989; Т.С. Попова и соавт., 1991), таким образом формируется эндотоксикоз. Основная масса токсических продуктов (определено около 40 промежуточных метаболитов (Ю.Н.Бе­локуров и соавт., 1989) выносится кровью по системе портальной вены, что приводит к истощению функционального барьерного по­тенциала печени и развитию печеночной недостаточности. Эффек­тивное лечение больных ОНТК и ее осложнений требует сохранения детоксирующей функции печени, а именно, профилактики пе­ченочной недостаточности. Наши клинические наблюдения пока­зывают, что одновременное введение глюкозо-электролитной сме­си в просвет кишки и в портальную вену обеспечивает кишечно-портальную гемодилюцию, разведение токсинов, тем самым сни­жается их повреждающее действие на гепатоциты (положительное решение по заявке № 930028704/14).

В послеоперационном периоде внутрипортально (через каню-лированную во время операции пупочную вену) вводится глюкозо-электролитная смесь в объемах и концентрациях, достаточных для восполнения выявленных водно-электролитных потерь и суточных потребностей больного. Одновременно в просвет кишки вводится также глюкозо-электролитная смесь, дополнительно содержащая энтеродез или полифепам (суточная доза) и канамицин 5 г, в те­чение первых суток в объеме равном половине эвакуированного из просвета кишки и брюшной полости.

Введение смеси в объеме, приближающемся или равному сек­вестрированному, вызывает болевые ощущения, иногда рвоту, усу­губляет нарушение моторной функции кишки. Скорость введения 30–40 капель в минуту. После введения смеси зонд оставляется на 2 часа, при этом происходит спонтанное отделение кишечного со­держимого через зонд. В конце проводится аспирация остаточной жидкости с помощью электроотсоса. Такая методика применяется при использовании одноканального зонда. В случаях исполь­зования двух- и многоканального зонда, инфузии в пупочную вену и в просвет кишки проводятся постоянно в течение суток с периоди­ческой, через 6 часов, эвакуацией остаточной жидкости из кишки с помощью электроотсоса. После эвакуации жидкости определяется общий объем выведенной жидкости и баланс. Уменьшение коли­чества выведенной жидкости и изменение ее характера (она теряет признаки застоя) свидетельствует о восстановлении всасывающей функции кишки. Это позволяет увеличивать объем вводимой энте-рально жидкости и уменьшать объем внутрипортальных инфузий. Вместе с тем это позволяет добавлять в состав энтерально вво­димых лекарственных препаратов олигомономерные и белковые препараты. Используемый метод обладает наибольшей эф­фективностью в группе больных, начавших комплексное лечение в стадии ишемии и водно-электролитных нарушений. Нежелательно введение в пупочную вену концентрированных растворов глюкозы (20-40%), донорской крови, белковых препаратов, так как при этом отмечаются затруднения в инфузиях и больные жалуются на боли в области пупочного катетера.

Технология применения интракорпоральных способов

Детоксикации у больных острой непроходимостью

Тонкой кишки в послеоперационном периоде

1. Применение энтеросорбентов

В качестве энтеросорбента используется энтеродез-препарат низ­комолекулярного поливинилпирролидона, обладающий дезинтоксика-ционными свойствами и предназначенный для приема внутрь. Суточ­ную дозу (15 г) разводят в глюкозо-электролитной смеси и вводят в назоинтестинальный зонд по вышеописанной методике.

С целью энтеросорбции аналогичным способом используют по-лифепан – продукт гидролиза углеводных компонентов древесины. Суточную дозу (4 столовых ложки гранул или 5 столовых ложек пасты) растворяют в глюкозо-электролитной смеси и вводят в на­зоинтестинальный зонд.

2. Применение гипохлорита натрия

Приготовление раствора гипохлорита натрия (ГПХН) осущест­вляется на установке ЭДО-4М согласно инструкции (Заключение фармакологического комитета МЗ СССР № 418 от 13.04.91 г.). Используются две концентрации раствора ГПХН. Концентрация 300 мг/л наиболее часто применяется при введении ГПХН в пери­ферические вены с целью предупреждения флебитов и у ослаб­ленных больных, чтобы избежать возможного эффекта бактериотоксического шока. Концентрация ГПХН 600 мг/л используется при введении в магистральные вены и у больных с III степенью эндо-токси-коза. С целью профилактики возможного развития эффекта бактериотоксического шока у этой группы больных используют ме­тодику введения ГПХН до сорбционной колонки при проведении се­анса гемосорбции. При этом значительная часть окисленных ГПХН микробных токсинов и продуктов промежуточного обмена сорбиру­ется в колонке и не попадает в организм больного. Показанием к инфузиям ГПХН является Ш-1\/ стадии ОНТК, эндотоксикоз II-III степени. Максимальный объем вводимого ГПХН в течение суток при концентрации 300 мг/л 1/6 ОЦК, при концентрации 600 мг/л -1/10 ОЦК. Длительность введения – трое суток. Обязательны кон­троль и коррекция гликемии и уровня фибриногена.

Критерии достаточности введения: клиническое улучшение со­стояния больного, снижение температуры тела, ЛИИ, нормализа­ция биохимических показателей крови: белков, мочевины, креати-нина, протромбинового индекса, фибриногена, билирубина.

3. Применение экстракорпорального ультрафиолетового облучения крови (ЭУФОК)

Показания: Ш-IV клинические стадии ОНТК (явления эндотокси-коза 11-111 степени, признаки ПОН) в послеоперационном периоде.

Техника выполнения: у больных во время хирургического вме­шательства реканализуют пупочную вену и вводят в нее специаль­ных катетер, который заполняют раствором гепарина для предуп­реждения тромбообразования. В послеоперационном периоде у больных Ш-1\/ стадий ОНТК пунктируют периферическую вену, нап­ример локтевую, подсоединяют к ней аппарат для ЭУФОК, напри­мер «Изольда ДМ-73М», и забирают кровь из расчета 2 мл/кг мас­сы тела, подвергают ее ультрафиолетовому облучению. Реинфу-зию крови проводят в портальную систему через реканализирован-ную пупочную вену.

Сеансы ЭУФОК с внутрипортальным ее введением можно про­водить через 12 часов после хирургического вмешательства.

Критерии эффективности: Снижение уровня МГ в сыворотке крови до 128 нг/мл. На курс лечения необходимо 3-7 сеансов.

До операции и в послеоперационном периоде в первые 4-6 суток определяют тяжесть интоксикационного синдрома (степень эндотоксикоза)у больных III-IV стадией.