Прогнозирование развития послеоперационного пареза и паралича кишечника

Прогнозирование развития синдрома острой кишечной недо­статочности, в основе которой лежит сочетанное нарушение функ­ций кишки (моторно-эвакуаторной, секреторной, барьерной и резорбтивной), должно основываться на объединении совокупности диагностических признаков, результатов клинического обследова­ния и данных хирургического вмешательства. Иначе – определение стадии клинического течения ОНТК (см.выше).

Именно этот ряд позиций позволяет выделить больных группы риска, у которых возможно развитие синдрома кишечной недо­статочности в крайних ее стадиях.

Негативное прогностическое значение имеют дооперационные клинические данные: выраженное вздутие живота, отсутствие пе­ристальтических шумов, наличие симптомов Валя, Склярова, Щеткина-Блюмберга.

Неблагоприятная рентгенологическая симптоматика пареза ки­шечника с большим содержанием жидкости и газов в просвете киш­ки и жидкости в брюшной полости дает основание для прогно­зирования усугубления пареза или паралича кишки в послеопера­ционном периоде.

Исследование крови: увеличение гематокрита, количества эрит­роцитов и гемоглобина, лейкоцитарного индекса интоксикации, гипокалиемия – также указывают на вероятность развития функци­ональной кишечной непроходимости.

К неблагоприятным факторам прогноза относится характер хи­рургического вмешательства. Травматичные операции, выпол­ненные с большими техническими трудностями у больных с хрони­ческой спаечной болезнью, страдающих нарушениями эвакуаторной функции кишечника, синдрома мальабсорбции, энтеритом, по­зволяют прогнозировать функциональные расстройства кишечника в послеоперационном периоде.

Опыт свидетельствует, что синдром острой кишечной недоста­точности в разных его стадиях наблюдается у 44-46% больных.

Профилактика развития синдрома острой кишечной недо­статочности должна проводиться по следующим основным нап­равлениям:

- предоперационная подготовка, включающая инфузионную те­рапию, направленная на устранение водно-электролитных наруше­ний и устранение сдвигов центральной гемодинамики и пери­ферического кровотока, коррекцию КЩС и белкового баланса;

- опорожнение желудка и отмывание его до «чистой» воды пе­ред введением больных в наркоз;

- сведение до возможного минимума хирургической травмы; достаточный для качественной ревизии брюшной полости доступ, тщательная новокаиновая блокада корня брыжейки и чревного ствола, введение назоинтестинального зонда и эффективная де­компрессия, атравматичное разъединение спаек, санация брюшной полости.

В случаях резекции кишки при малейших признаках пареза (пневматизация петель кишки, замедление перистальтики) профи­лактическим мероприятием состоятельности швов анастомоза яв­ляется введение назоинтестинального зонда до анастомоза.

С целью профилактики печеночной недостаточности необхо­димым является реканализация пупочной вены для создания кишечно-портальной гемодилюции в послеоперационном периоде.

В послеоперационном периоде, начиная со 2-х суток, следует стимулировать сократительную способность пищеварительной трубки путем парентерального введения убретида, выполнением новокаиновых блокад (паранефральной, по Школьникову, блокады круглой связки печени), электростимуляции желудка и зоны «води­теля ритма» 12-перстной кишки.

У больных с сохраняющимися или нарастающими явлениями синдрома острой кишечной недостаточности необходимо, начиная с третьих суток послеоперационного периода, использовать кли­нические, инструментальные и лабораторные исследования с це­лью обнаружения очага воспаления в брюшной полости.

Острая непроходимость толстой кишки

Как правило, больные с опухолями толстой кишки поступают в стационар с неустановленным диагнозом под маской «желудочно-кишечное кровотечение», «прободная язва», «кишечная непроходи­мость» и др. Наиболее частой причиной непроходимости толстой кишки является осложненный рак сигмовидной кишки (39,7%), сле­пой (24,5%), восходящей (11,2%), поперечно-ободочной'(20,7%), нисходящей (3,9%) кишки.

Хирургическая тактика

1. При локализации опухоли в слепой, восходящей и правой по­ловине поперечно-ободочной кишки, даже в случае перфорации и перитонита, - операцией выбора считается правосторонняя геми-колэктомия с илетрансверзоанастомозом «бок в бок». Право­сторонняя гемиколэктомия с выведением пересеченных концов подвздошной и поперечно-ободочной кишки не рассматривается как предпочтительный альтернативный вариант. С целью сохране­ния «качества жизни» возможно выполнение правосторонней геми-колэктомии в случаях наличия метастазов. При опухолях правой половины толстой кишки, осложненных острой кишечной не­проходимостью и метастазами, без перфорации, возможно нало­жение обходного анастомоза.

2. В случаях локализации опухоли, вызвавшая острую непро­ходимость толстой кишки, в левой половине поперечно-ободочной кишки операцией выбора является левосторонняя гемиколэнтомия с выведением обеих концов кишки на переднюю брюшную стенку.

3. Опухоль нисходящей ободочной кишки, вызвавшей острую непроходимость толстой кишки, является показанием к лево­сторонней гемиколэктомии с выведением обеих концов кишки в ле­вой половине передней брюшной стенки.

4. Локализация опухоли в начале сигмовидной кишки позволяет выполнить обструктивную резекцию с введением концевой коло-стомы в левой половине живота (операция Гартмана).

При локализации опухоли в средней трети сигмовидной кишки операцией выбора считается операция Микулича с формировани­ем двуствольной колостомы в левой подвздошной области.

У больных с короткой брыжейкой сигмовидной кишки, при опу­холях больших размеров (более 6-7 см) и локализацией опухоли в сигмо- ректальном отделе следует выполнить операцию Гартмана с выведением концевой колостомы в левой подвздошной области.

5. Все операции, независимо от локализации опухоли, выпол­няемые по поводу перфорации приводящего отдела, обязательно сопровождаются интубацией и декомпрессией кишечника, лаважем и дренированием брюшной полости с последующим лечением пе­ритонита в соответствии с принципами, изложенными в разделе «Перитонит».

Послеоперационная терапия

Основные принципы консервативной терапии в послеопера­ционном периоде:

- коррекция ОЦК, микроциркуляции и водно-электролитного ба­ланса;

- коррекция КЩС и восстановление нормального уровня калия в плазме;

- при ретроградной интубации и декомпрессии продолжить созда­ние кишечно-портальной гемодилюции в послеоперационном периоде путем введения электролитных смесей в пупочную вену (II стадия);

- при трансназальной интубации и декомпрессии кишечно-портальная гемодилюция осуществляется в течение 2-4 суток за счет введения электролитов в просвет кишки и пупочную вену;

- проведение экстракорпоральных методов детоксикации (плаз-мофорез, гемосорбция, УФО) обязательно у больных в III стадии течения ОКН;

-оптимизация деятельности сердечно-сосудистой системы;

- восстановление адекватности внешнего дыхания и оксиге-нации крови;

- контроль и коррекция функции печени и почек (белки, угле­воды крови, суточное количество мочи и т.д.);

- рациональная антибактериальная терапия;

- стимуляция регенераторных свойств организма;

- активизация деятельности кишечника (фармакопрепараты и электростимуляция);

- парентеральное питание.

Подробнее названные разделы терапии см. в разделе «Пери­тонит».

⇐ Предыдущая1234Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: