Послеоперационные осложнения

Ранние послеоперационные осложнения клинически харак­теризуются длительно сохраняющимся парезом – 3-5 суток, неадекватной реакцией кишечника на различные виды фармакологи­ческой и электрической стимуляции, отсутствием быстрой положи­тельной динамики в общем состоянии больных.

В анализах крови длительно сохраняется палочкоядерный сдвиг, высокий уровень миоглобина, увеличенный лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ). Все это является основанием для тща­тельного клинического, инструментального и лабораторного об­следования больных с целью выявления ранних послеоперацион­ных осложнений.

А) Несостоятельность тонко- и толстокишечных анастомо­зов чаще всего возникает в результате технических погрешностей, недооценки гемоциркуляторных изменений в стенке кишки, наличии суперинфекции и др. Больные отмечают (обычно на 3-7 сутки пос­ле операции) нарастающие боли в животе; клинически определя­ются явления неразрешившегося пареза желудочно-кишечного тракта, развитие симптомов раздражения брюшины. Все это со­провождается тахикардией и изменениями в анализах крови.

Своевременно выявленная несостоятельность кишечных ана­стомозов и выполненное хирургическое лечение имеют решающее значение в исходе заболевания. В случае несостоятельности ана­стомоза между подвздошной и поперечно-ободочной кишкой зону анастомоза дренируют с целью установки промывной системы и отгораживают тампонами. При несостоятельности швов толстоки­шечных анастомозов операцией выбора является выведение ана­стомоза на переднюю брюшную стенку и дренирование брюшной полости. При невозможности вывести анастомоз в рану необ­ходимо зону несостоятельности отгородить тампонами, выполнить дренирование и проксимальнее анастомоза наложить двустволь­ный противоестественный задний проход.

Б) Кишечные свищи после операций по поводу острой кишеч­ной непроходимости возникают в результате неправильной оценки жизнеспособности кишки, оставления десерозированных поверхно­стей кишечной стенки, случайного ранения кишки, технических по­грешностей при наложении швов, неправильного применения там­понов и дренажных трубок (трубчатая резина), особенно на фоне инфекции. Чем выше располагается свищ, тем больше отрица­тельное его влияние на организм, что связано с потерей пищевари­тельных соков, электролитов, резким нарушением белкового обме­на и дегидратацией организма. Диагностика кишечных свищей обычно не представляет трудностей. При наличии сомнений боль­ному необходимо выпить раствор метиленового синего или карболен, что облегчает констатацию выделения одного из названных препаратов из имеющегося отверстия и подтвердит диагноз. Ре­шающую роль в диагностике наружных кишечных свищей имеет фистулография.

В) Расстройства кровообращения в кишке, выведенной на брюшную стенку, или после низведения в промежность, наступают в результате нарушения артериального кровообращения или тром­боза вен. При развитии поверхностного краевого некроза выведен­ной кишки необходимо своевременное разведение краев раны вок­руг выведенной кишки в целях профилактики флегмоны передней брюшной стенки.

Глубокий некроз кишки, выведенной на переднюю брюшную стенку, является показанием к немедленной релапаротомии с уда­лением омертвевшей части кишки и формированием нового про­тивоестественного заднего прохода.

г) Редким, но грозным осложнением является отхождение под­шитой кишки от передней брюшной стенки и смещение ее в брюш­ную полость.

Чаще всего это связано с техническими погрешностями (швы наложены с натяжением) в ходе операции. В таких случаях пока­зана экстренная операция, заключающаяся в формировании новой колостомы и дренированием брюшной полости.

д) Ранняя послеоперационная непроходимость развивается в первые 2-5 суток послеоперационного периода на фоне введения обезболивающих препаратов, спазмолитиков и антибактериальных средств, что затрудняет диагностику этого осложнения. Причинами развития ранней кишечной послеоперационной непроходимости являются – травмирование брюшины, повреждение серозной обо­лочки кишечника, развитие анастомозита, наличие воспалительных процессов в брюшной полости и др. Ведущими методами диагно­стики кишечной непроходимости являются рентгенологические и ультразвуковые исследования. При непроходимости анастомоза накладывают свищ на подвздошную кишку (если выполнена право­сторонняя гемиколэктомия) или колостому (если выполнена лево­сторонняя гемиколэктомия).

Контрольные вопросы:

1. Клинические проявления острой кишечной непроходимости.

2. Различия в клинических проявлениях обтурационной и странгуляционной непроходимости кишечника.

3. Дополнительные методы диагностики при подозрении на острую кишечную непроходимость.

4. Диагностика механической и функциональной кишечной непроходимости.

5. Причины функциональной кишечной непроходимости.

6. Консервативная терапия и консевативные методы лечения с целью разрешения кишечной непроходимости.

7. Оперативные методы лечения при спаечной кишечной непроходимости.

8. Оперативное лечение ущемленных грыж.

9. Операции при толстокишечной непроходимости, вызванной опухолью толстой кишки.

10. Послеоперационные осложнения их лечение и реабилитация больных.

Тестовый контроль:

1. Причины обтурационной кишечной непроходимости:

+ 1. Опухоль кишечника

+ 2. Клубок аскарид

+ 3. Желчный камень

- 4. Рубцевание язв кишечника

- 5. Ретроградное ущемление кишки в грыжевых воротах

 

2. Жалобы больного при обтурационной кишечной непроходимости:

+ 1. Схваткообразные боли в животе

- 2. Дегтеобразный стул

+ 3. Неотхождение газов, отсутствие стула

+ 4. Тошнота, рвота

- 5. Задержка мочеиспускания

 

3. Клинические проявления обтурационной кишечной непроходимости:

+ 1. Асимметрия живота, его вздутие

- 2. Доскообразное напряжение передней брюшной стенки

+ 3. Через брюшную стенку видна усиленная перистальтика кишечника

+ 4. Громкое урчание кишечника

- 5. Положительный симптом Ортнера

 

4. Дополнительные методы исследования при обтурационной непроходимости:

+ 1. Ирригография

+ 2. Обзорная рентгенография брюшной полости

- 3. Эзофагогастродуоденоскопия

- 4. Цистоскопия

+ 5. Пассаж бария по кишечнику

 

5. Лечение обтурационной непроходимости кишечника:

+ 1. Коррекция нарушений электролитного и белкового баланса

+ 2. Дезинтоксикационная терапия

- 3. Лапароцентез

+ 4. Восстановление кишечной проходимости оперативным путем

- 5. Расправление заворота кишечника

 

6. Причины странгуляционной непроходимости:

+ 1. Узлообразование

- 2. Опухоль толстой кишки

+ 3. Заворот кишечника

- 4. Аскаридоз

+ 5. Ущемленная грыжа

 

7. Жалобы больного при странгуляционной непроходимости:

+ 1. Схваткообразные боли в животе

+ 2. Многократная рвота

- 3. Частый жидкий стул

- 4. Учащенное мочеиспускание

+ 5. Неотхождение газов, задержка стула

 

8. Клинические проявления странгуляционной непроходимости кишечника:

+ 1. Асимметрия живота, его вздутие

+ 2. Видимая через брюшную стенку перистальтика кишки

+ 3. Перистальтические шумы усилены, не равномерны

- 4. Доскообразное напряжение передней брюшной стенки

- 5. Симптом Мюсси-Георгиевского

 

9. Диагностические исследования при подозрении на странгуляционную непроходимость кишечника:

+ 1. Осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация

+ 2. Обзорная рентгенография брюшной полости

+ 3. Пальцевое исследование прямой кишки

- 4. Ларпароскопия

- 5. Ректоскопия

 

10. Лечение странгуляционной непроходимости кишечника:

- 1. Медикаментозное (спазмолитики, паранефральная блокада)

- 2. Лапароцентез

+ 3. Лапаротомия, расправление заворота кишки

+ 4. Лапаротомия, рассечение спаек

+ 5. Лапаротомия, резекция кишки

 

11. Жалобы больного при ущемлении грыжи:

+ 1. Грыжа перестала вправляться

- 2. Задержка мочеиспускания

+ 3. Тошнота, рвота

+ 4. Схваткообразные боли в животе

5. Жидкий стул

 

12. Клиника ущемленной брюшной грыжи:

+ 1. Резкая болезненность напряженного грыжевого выпячивания

- 2. Кашлевой толчок определяется хорошо

+ 3. Вздутие живота, неотхождение газов, рвота

+ 4. Положительный симптом Щеткина-Блюмберга

- 5. Положительный симптом Мейо-Робсона

 

13. Осложнения ущемленной грыжи:

+ 1. Непроходимость кишечника

+ 2. Флегмона грыжевого мешка

- 3. Тромбоэмболия ветвей легочной артерии

+ 4. Некроз ущемленной кишки

- 5. Пилефлебит

 

14. Осложнения насильственного вправления ущемленной кишки:

+ 1. Разрыв кишки

- 2. Инвагинация кишечника

- 3. Орхоэпидидимит

+ 4. Ложное вправление

+ 5. Вправление нежизнеспособного участка кишки

 

15. Лечение ущемленной грыжи:

+ 1. Коррекция электролитного и белкового составов крови

- 2. Сифонная клизма

+ 3. Грыжесечение, пластика брюшной стенки

+ 4. Грыжесечение, резекция ущемленной кишки, пластика

- 5. Эндоскопическое извлечение ущемленной кишки

 

Ситуационные задачи:

Больной Н., 67 лет, доставлен в клинику через 2 суток с момента заболевания с жалобами на схваткообразные боли в животе, вздутие его, тошноту и многократную рвоту. В течение 5 суток не отходят газы и отсутствует стул.

Из анамнеза установлено, что пациент около 3 лет страдает запорами. При акте дефекации периодически отмечал выделение большого количества слизи и в каловых массах прожилки крови.

Объективно: Состояние больного тяжелое. Пульс 120 в 1 минуту, ритмичен. АД 120 и 70 мм. рт. ст. Язык сухой. Живот вздут, слегка напряжен и болезненный в левом подреберье и мезогастрии, контурируются раздутые петли кишечника. Определяется шум плеска. В левой подвздошной области пальпируется плотное, округлое образование. Перистальтика вялая, временами булькающая. При исследовании прямой кишки сфинктер зияет, ампула пустая. Диурез снижен до 500,0 мл.

Решение: Сформулируйте предварительный диагноз.

Укажите необходимый комплекс

лабораторных и

инструментальных методов исследования,

позволяющих уточнить диагноз.

Определите степень интоксикации.

Укажите очередность этапов в лечении

больного.

Комплекс мероприятий на каждом этапе.

 

2. Больной А., 76 лет, поступил в клинику через 4 суток с момента заболевания с жалобами на наличие грыжевого выпячивания в правой паховой области, которое самостоятельно не исчезало. Образование болезненное. Из анамнеза установлено, что пациент является грыженосителем в течение 20 лет. Все это время грыжевое выпячивание как появлялось, так самостоятельно и исчезало. Однако 4 дня назад грыжевое выпячивание появилось и не исчезло до настоящего времени.

Объективно: Состояние больного средней тяжести. Пульс 92 удара в 1 минуту, ритмичный. АД 150 и 90 мм.рт.ст. Температура тела 38,0*С. Язык суховат. При осмотре над паховой связкой справа имеется болезненное грыжевое выпячивание, которое самостоятельно не вправляется в брюшную полость. Кожа над грыжевым выпячиванием гиперемирована и отечна. Живот мягкий и безболезненный. Перистальтика прослушивается. Газы отходят.

Решение: Сформулируйте диагноз.

Хирургическая тактика.

Очередность выполнения этапов операции.

 

3. Больная Ш., 46 лет, доставлена в клинику через 18 часов с момента заболевания с жалобами на схваткообразные боли в животе, тошноту, рвоту, неотхождение газов и отсутствие стула. Из анамнеза известно, что 18 часов назад появились схваткообразные боли в животе, которые постепенно усиливались. Затем возникла тошнота, была неоднократная рвота, перестали отходить газы, отсутствовал стул. В прошлом оперирована в гинекологической клинике.

Объективно: Состояние больной средней тяжести. Пульс 98 ударов в 1 минуту, ритмичный. АД 130 и 80 мм.рт.ст. Язык суховат. Живот несколько вздут, ассимитричен, при пальпации болезненный в мезогастрии. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Шум плеска. Аускультативно усиленная перистальтика.

Решение: Сформулируйте предварительнй диагноз.

Какие дополнительные методы исследования

необходимы для уточнения диагноза.

Укажите очередность этапов лечения больной и

комплекс мероприятий на каждом этапе.

Какие лечебные мероприятия необходимы?

 

Рекомендуемая литература:

 

1. Хирургические и урологические болезни. Агрессивные и медикаментозные методы лечения. (избранные лекции) // Глыбочко П.В. с соавт. Саратов, 2004г.

2. Неотложная хирургия. // Под ред. Чернова В.Н. Ростов-на-Дону, 2002г.

3. Неотложная абдоминальная хирургия // Гринберг А.А., Москва, 2000г.

4. Клиническая хирургия. Справочное руководство для врачей. Под редакцией Ю.М. Панцырева // М. – Медицина. – 1988. – 620 С.

5. Савельев В.С. и соавторы. 50 лекций по хирургии // М. – Триада-Х. - 2004.- 752 С.

6.Фёдоров В.Д., Емельянов С.И. Хирургические болезни // М. – МИА. – 2005. – 476 С.

 

 

 

⇐ Предыдущая1234

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: