Теория входящего контроля боли

Передача боли модулируется на уровне спинного мозга. По одной из гипотез (Melzack and Wall) этот феномен связан с контролем афферентного потока (рис. 1-2). Предполагается существование в спинном мозгу интернейронов, кото­рые спонтанно активируют и угнетают нейроны второго порядка, так называемые нейроны "передачи/проекции", активация которых приводит к ощущению боли. При поступлении импульсации по большим миелинизированным неноцицептив­ным афферентным волокнам (Аa/Аb) интернейроны возбуждаются, а при поступ­лении импульсов по малым немиелинизированным ноцицептивным волокнам (С-волокна) — угнетаются. При стимуляции больших афферентных волокон ак­тивность ингибирующих интернейронов повышается, а передающих нейронов со­ответственно уменьшается, снижая восприятие боли. Наоборот, стимуляция ма­лых афферентных волокон подавляет активность ингибирующих интернейронов, приводя к усилению восприятия боли. Нисходящие из центральной нервной сис­темы ингибиторные пути стимулируют интернейроны, приводя тем самым к угне­тению передачи боли. Поэтому возможно повышение или снижение болевой им­пульсации, идущей в соответствующие зоны коры головного мозга. Восприятие боли отражает баланс этих возбуждающих и угнетающих путей.

Рис. 1-1. Путь нейрональной передачи висцеральной боли. Нервное волокно афферентного нейрона первого порядка проходит от внутренних органов вдоль соответствующего чревного нерва через сим­патический ганглий, затем через белую ветвь соединяется со спинальным нервом, после чего через задний корешок входит в задний рог спинного мозга, где образует синапс. Нейроны второго порядка покидают задний рог, пересекают среднюю линию и идут верх по двум трактам. Нейроны спинотала­мического тракта проходят через ствол мозга в различные ядра таламуса, где передают сигнал нейро­нам третьего порядка, идущим в основном в соматосенсорные зоны коры. Нейроны спиноретикулярного тракта образуют синапсы в ядрах ретикулярной формации, находящихся главным образом в мос­ту и продолговатом мозгу. Нейроны третьего порядка идут преимущественно в лимбическую систему и фронтальные отделы. (По: Yamada Т., Alpers D. H., Owyang С., Powell D. W., Silverstein F. E., eds. Textbook of Gastrocnterology, 2nd ed. Philadelphia: J. B. Lippincott, 1995: 752.)

Рис. 1-2. Теория входящего контроля боли. Сенсорный поток с периферии идет в задний рог спинного мозга по большим миелинизированным (БМ) и малым немиелинизированным (МН) нервным волок­нам. Оба типа волокон образуют синапсы с нейронами второго порядка (Т) ("передача/проекция"). Когда Т-нейроны активированы, они поставляют ноцицептивную информацию в мозг. Периферичес­кие нервные волокна также образуют синапсы с интернейронами (Н), которые при стимуляции угне­тают Т-нейроны. Большие нейроны стимулируют, а малые нейроны угнетают интернейроны, соответ­ственно снижая и повышая центральную передачу ноцицептивных входящих сигналов. Кроме того, стимуляция интернейронов на подавление активности Т-нейронов происходит также через нисходя­щие ингибирующие пути, начинающимися в центральной нервной системе; это происходит при акти­вации различными факторами. Баланс между возбуждающими и угнетающими сигналами определяет степень передачи ноцицептивной информации в головной мозг ("+" — возбуждающий сигнал; "—" — угнетающий сигнал). (По: Yamada Т., Alpers D. И., Owyang С., Powell D. W., Silverstein F. E., eds. Textbook of Gastroenterology, 2nd ed. Philadelphia: J. B. Lippincott, 1993: 663.)

Клинические корреляции

Абдоминальные боли можно разделить на три категории: висцеральная, пари­етальная и иррадиирующая боль. Знание различий между ними может быть полез­но для понимания характера болевого синдрома в клинике.

Висцеральная боль. Ощущается тогда, когда повреждающие факторы воздей­ствуют на внутренние органы. Как правило, боль тупая и нечетко локализована в эпигастрии, мезо- или гипогастрии. Висцеральная боль обычно ощущается около средней линии, так как внутренние органы получают сенсорные пути с обеих сто­рон спинного мозга. Боль с того места, где она ощущается, грубо проецируется на нервные структуры, из которых вовлеченный в патологию орган иннервируется. А так как органы, в основном, иннервируются из нескольких сегментов, боль по­этому плохо локализована. Кроме того, число нервных окончаний во внутренних органах значительно меньше, чем в коже. Характер болей при этом преимуществен­но спастический, жгучий или "грызущий". Висцеральные боли часто сочетаются с такими вегетативными эффектами, как потливость, беспокойство, тошнота, рвота, бледность. Больные нередко пытаются принять положение, при котором болезнен­ность минимальна.

Париетальная боль. Обусловлена патологической стимуляцией париетальной брюшины, при этом боль, как правило, более выражена и локализована в сравне­нии с висцеральной. Классический пример — локализованная боль в правой под­вздошной области при остром аппендиците, вызванная вовлечением в процесс вос­паления брюшины. Боль усиливается при изменении положения тела или при каш­ле, поэтому больные стараются избегать лишних движений. Смещение ощущения париетальной боли латерально может наблюдаться из-за того, что любая область париетальной брюшины иннервируется от одной половины (спинного мозга) не­рвной системы.

Иррадиирующая боль. Иррадиирующая боль ощущается в иных участках тела, но иннервируемых тем же нейросегментом спинного мозга, что и вовлеченный в патологию орган. Это является следствием того, что существует отдельный цент­ральный путь для афферентных нейронов из различных структур. Например, вис­церальная афферентация от капсулы печени, капсулы селезенки и перикарда по­ступает из дерматомов (нервных сегментов) С3-C5 в центральную нервную систе­му по диафрагмальному нерву. Афферентация от желчного пузыря, желудка, под­желудочной железы и тонкой кишки проходит через солнечное сплетение, основ­ной чревный нерв и входит в спинной мозг на уровне T6-T9. Афферентация от ап­пендикса, толстой кишки и тазовых органов входит в спинной мозг на уровне t10-t11 через мезентериальное сплетение и малые ветви чревного нерва. Сигмовид­ная кишка, прямая кишка, почечные лоханки и капсула, мочеточники и яички ин­нервируются волокнами, которые идут на уровне т11-l1 через нижние ветви чрев­ного нерва. Прямая и сигмовидная кишки и мочевой пузырь посылают афферент­ные импульсы через подчревное сплетение в спинной мозг на уровне S2-S4. Ирра­диирующая боль может ощущаться в коже или более глубоких тканях. Она обычно очень хорошо локализована. Типичные примеры: ощущение боли в области плече­вого пояса после биопсии печени и боли в области шеи при инфаркте миокарда. В целом иррадиирующие боли ощущаются, когда патологические внутренние сти­мулы становятся более интенсивными. Например, боли, вызванные баллонным растяжением кишечника, первоначально воспринимаются как висцеральные, но могут иррадиировать в спину по мере увеличения растяжения. Следствием ирра­диирующей боли могут быть гиперестезия кожи и повышенная чувствительность к боли (гипералгезия) мышц.