Клиническая оценка и значение

При абдоминальных болях необходимо тщательно собрать анамнез, вниматель­но обследовать больного и провести некоторые общие лабораторные исследования. Вся полученная информация поможет постановке диагноза или даст направление дальнейшим диагностическим мероприятиям. Острота боли — главный фактор в клинической оценке абдоминальной боли. Острая боль требует от врача принятия быстрого решения о выборе неотложных дополнительных диагностических процедур, т. е. лабораторных или рентгенографических исследований, что помогает оп­ределить степень срочности лапаротомии. Если симптомы существуют в течение недель или месяцев, то диагностический алгоритм может быть не столь срочным.

Анамнез

Пациента необходимо тщательно опросить, обращая внимание на следующие аспекты.

Локализация боли. Важно оценить локализацию и площадь болезненной зоны. Например, при заболеваниях мочеточника или яичка может быть ощущение боли в области бедра, а вовлечение в патологический процесс диафрагмы может сопро­вождаться болями в области плеча. Боли при заболеваниях желчевыводящих пу­тей, поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки часто иррадиируют в спи­ну. Висцеральные боли, как правило, нечетко локализованы, но локализация боли, вызванной раздражением париетальной брюшины, соответствует расположению органа, вовлеченного в патологический процесс.

Характер и интенсивность боли. Интенсивность боли не всегда связана с тя­жестью патологического процесса. Например, острая перфорация дуоденальной язвы может вызвать жесточайшую боль, поэтому интенсивность боли в этом слу­чае имеет диагностическое значение. Однако оценка тяжести болей не всегда на­дежна из-за множества факторов, влияющих на восприятие боли. Полезно попро­сить пациента сравнить боль, которая его беспокоит в данный момент, с самой вы­раженной болью в прошлом. Некоторые заболевания вызывают определенный ха­рактер болей. Например, при язве двенадцатиперстной кишки больные жалуются на "грызущие" боли, а при кишечной непроходимости — на спастические. При желч­ной колике боли могут быть сжимающими; при разрыве аневризмы аорты — тяну­щими; при панкреатите — колющими; при остром аппендиците -- ноющими.

Продолжительность и качество боли. Временные показатели степени и харак­тера боли могут помочь врачу правильно поставить диагноз. Острая боль в животе, длящаяся более 6 ч, обычно свидетельствует о хирургической патологии. Хрони­ческая боль при дуоденальной язве в большинстве случаев не возникает до завтра­ка, а появляется позже, через 1-2 ч после очередного приема пищи. Боли при ост­ром аппендиците, как правило, усиливаются в течение 12 ч без ремиссии. Кишеч­ная непроходимость чаще всего сопровождается спастическими болями в сочета­нии с безболевыми периодами. Постоянная боль может быть свидетельством ише­мии кишечника, либо первичной как следствие сосудистых нарушений, либо вто­ричной — из-за странгуляционной непроходимости.

Факторы, усиливающие или уменьшающие боль. В эту группу входит боль­шое число диагностических признаков. Например, появление боли при глотании свидетельствует о поражении пищевода; боль уменьшается или даже исчезает пос­ле приема антацидов при пептической язве; боль при дуоденальной язве может пре­кратиться после приема пищи. Какие-либо движения обычно усиливают боль при перитоните, тогда как больные со стенозом полых органов стремятся принять наи­менее болезненные позы. Боль при раке поджелудочной железы, вовлекающем забрюшинное пространство, может усиливаться в положении лежа на спине и умень­шаться в положении сидя или при наклоне вперед. В клинической практике часто используется назначение пациентам антацидных, спазмолитических препаратов или специальной диеты как для установления точного диаггноза, так и для облегчения состояния больного.

Дополнительные симптомы и признаки. Необходимо собрать информацию о нарушениях функции желудка (тошнота, рвота, анорексия), дефекации (диарея, отсутствие стула), функции почек, об изменении веса, а также гинекологический анамнез. Диарея может сочетаться с болью при гастроэнтерите, в то время как обстипация (запор) предполагает кишечную непроходимость. Кровь в моче нередко наблюдается при почечной колике, вызванной камнем, находящимся в мочеточни­ке. Желтуха при болях в верхних отделах живота может свидетельствовать о нару­шениях в билиарном тракте.

Условия. Необходимо уточнить обстоятельства возникновения боли. Напри­мер, изжога возникает только при увеличении внутрибрюшного давления. Эмоци­ональное напряжение может усиливать боли при пептической язве или сочетается с синдромом раздражения толстой кишки.

Объективное обследование

Клинический анамнез не всегда четко указывает на причину абдоминальной боли. Для постановки предварительного и проведения дифференциального диаг­нозов необходимо тщательное обследование. Нарушения общего характера могут прояснить причину боли. Тахикардия, лихорадка и одышка позволяют предполо­жить сепсис, обусловленный перитонитом, холангитом, пиелонефритом или тяже­лым бактериальным энтеритом. Больной с "чистой" висцеральной болью может часто менять положение тела, в то время как при болях, вызванных локальным или генерализованным перитонитом, будет избегать лишних движений.

Необходимо оценить, есть ли вздутие живота или асцит, а также локализацию возможной грыжи. Ущемление сегмента кишечника при небольшой бедреной гры­же можно легко исключить, если специально обратить внимание на возможность этой патологии. Повышенная перистальтика при энтеритах или кишечной непро­ходимости выслушивается с помощью стетоскопа. Разлитой перитонит обычно вы­зывает снижение или прекращение перистальтики. Выслушивание сосудистых шу­мов может свидетельствовать об аневризме аорты или селезеночной артерии. Паль­пация живота вначале должна быть поверхностной и начинаться в стороне от бо­лезненной области, продолжаясь до тех пор, пока усиление болезненности не сде­лает дальнейшее обследование невозможным. Ригидность мышц живота и непро­извольное сопротивление пальпации могут быть признаками перитонита. Класси­ческим примером является доскообразное напряжение живота в его верхних отде­лах при перфоративной пептической язве. Менее выраженная мышечная защита или ригидность имеют место над болезненной зоной при остром холецистите, ап­пендиците или при остром дивертикулите. Пальпация значительно облегчается, если попросить пациента слегка согнуть колени, поскольку это уменьшает напря­жение мышц живота. Пальпация какого-либо уплотнения в животе может быть при­знаком увеличения объема пораженного органа из-за опухоли или воспалительно­го процесса.

Изолированная висцеральная боль обычно не сопровождается болезненнос­тью живота при пальпации. Когда же эта болезненность выявляется, основной воп­рос сводится к определению места локализации боли. Разлитой перитонит отлича­ется диффузной болезненностью и напряжением живота, признаками интоксика­ции организма. Умеренно разлитая болезненность без интоксикации чаще бывает при остром гастроэнтерите, сальпингите и некоторых других нехирургических со­стояниях. Ранние стадии неосложненных острого холецистита, аппендицита или дивертикулита характеризуются болезненностью, обычно хорошо локализованной в небольшом участке живота. Для определения локализации необходима мягкая пальпация одним пальцем до тех пор, пока зона болезненности не будет точно очер­чена. Выявление локализации болезненности в правой подвздошной области по­могает диагностике острого аппендицита, а болезненность при резком отъеме паль­цев от брюшной стенки предполагает наличие воспаления париетальной брюши­ны. Гиперестезия при легком касании кожи может быть в зоне нервной иннерва­ции, соответствующей патологическому процессу в определенных участках пери­тонеальной брюшины.

У каждого пациента с абдоминальной болью необходимо обследовать поло­вые органы, а также провести ректальное обследование. При этом нередко выявля­ются острое воспаление тазовых органов, перекрут кисты яичника или фибромы матки; кроме того, при ректальном обследовании выявляются опухоли, абсцессы и скрытая кровь.