Расспрос больных с заболеванием нервной системы.

Для больных с нарушениями функций нервной системы самыми распространенными жалобами являются: головная боль, боли по ходу нервных стволов и корешков, изменения функций органов зрения, судороги, а также двигательные и чувствительные нарушения. Зачастую многие соматические заболевания имеют под собой неврологическую почву. Например, длительные стрессовые состояния, депрессии могут явиться пусковым механизмом в развитии артериальной гипертензии, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. В то же время практически все соматические заболевания не проходят без неврологических нарушений. Так, например, пациенты, страдающие ишемической болезнью сердца, перенесшие инфаркт миокарда, имеют высокий уровень тревожности, страха повторения инфаркта миокарда и страха смерти. Нарушение сна, к примеру, может быть первым симптомом хронической недостаточности кровообращения в головном мозге, а также может являться одним из вторичных проявлений дыхательной и сердечной недостаточности. Причинами возникновения головных болей могут быть как непосредственно заболевания нервной системы, так и других органов и систем организма.

Из неврологических причин головной боли наиболее распространенными являются сосудистые заболевания головного мозга (геморрагический и ишемический инсульты, хроническая цереброваскулярная болезнь), объемные процессы в головном мозге (опухоли и кисты), которые непосредственно раздражают болевые рецепторы кровеносных сосудов и оболочек головного мозга, а также опосредованно – за счет отёка головного мозга. Необходимо помнить, что анемия, болезни ЖКТ, легких, сердца, эндокринных желез также могут быть причинами головных болей, поэтому при наличии у больного жалоб на головную боль, прежде всего ему необходимо провести ряд общеклинических исследований: собрать правильно жалобы, анамнез заболевания и жизни пациента, а также провести непосредственное исследование больного (осмотр, пальпацию, перкуссию, аускультацию и др.).

Активный расспрос больного начинают со сбора жалоб и их детализации. К примеру, если больной жалуется на боль любой локализации, необходимо уточнить локализацию боли, время её возникновения и связь с факторами её вызвавшими, характер боли, её иррадиацию, интенсивность, связь с движениями и психоэмоциональным напряжением, питанием, какими дополнительными симптомами сопровождается эта боль и чем она купируется или в каком положение она проходит. Все перечисленные характеристики боли имеют огромное значение в постановке точного диагноза, а, следовательно, в правильно назначенном лечении. Так, например, боли в грудном отделе позвоночника могут свидетельствовать об инфаркте миокарда, грудной локализацией остеохондроза позвоночника, опоясывающем лишае, пневмонии. Учитывая характеристики боли можно без особого труда выделить именно то заболевание, которое и явилось причиной данной боли. Интенсивные (нестерпимые), постоянные боли сжимающего, жгучего или пекущего характера, с локализацией преимущественно за грудиной, возникшей в ночное время, иррадиирующей в левую лопатку, левую руку, левую половину нижней челюсти, продолжающееся более 15-20 минут, не меняющиеся по своей интенсивности при движении пациента и не купирующиеся приемом нитроглицерина в большинстве случаев свидетельствует об инфаркте миокарда.

Рвота на пике головной боли, возникшая рано утром, чаще без предшествующей тошноты может свидетельствовать о повышении внутричерепного давления.

Боли по ходу нервных стволов и корешков возникают при их раздражении костными разрастаниями (остеофитами) позвонков при остеохондрозе позвоночника, грыжей диска, продуктами метаболизма при сахарном диабете, алкоголизме и др. обменных заболеваниях. Характер корешковых болей чаще стреляющий, ощущается больным как «удар током», усиливающиеся при движениях, перемене положения тела и имеющий относительно точное топографическое распространение, соответствующее корешку. Начало таких болей часто связано с подъёмом тяжестей, наклонами и поворотами тела, напряжением.

Около 90% всей информации внешнего мира человек получает посредством глаз. В диагностике нервных болезней особое место принадлежит исследованию функции глаз, поскольку, образно говоря, глаз – это мозг, вынесенный на периферию, поэтому любые изменения, происходящие в головном мозге, приводят к изменению зрения. Частыми жалобами таких пациентов являются: снижение остроты зрения вплоть до полной слепоты (амавроз), двоение предметов (диплопия), косоглазие (страбизм), частичное видение целостных объектов. Так, например, опухоли гипофиза вызывают поражение зрительного перекреста, его медиальных волокон, что проявляется половинным выпадением полей зрения с височных сторон – это так называемая битемпоральная гемианопсия.

Вся, полученная нами информация как внутреннего, так внешнего мира, храниться в нашей памяти. При патологии нервной системы может происходить как снижение, так и пробелы памяти (амнезии). Например, больной, получивший черепно-мозговую травму, может не помнить события, предшествующие этой травме (ретроградная амнезия), момента травмы (конградная амнезия) или событий после неё (антероградная амнезия).

Наши движения и чувства напрямую зависят от функции нервной системы. Вся информация, по чувствительным волокнам поступает в головной мозг с рецепторов нашего организма, где проходит обработку и в дальнейшем дает нам импульс к действию. Например, при прикосновении к горячему предмету мы резко отдергиваем руку, на звуковой сигнал мы поворачиваем голову в сторону сигнала, и т.д.

Координация тела в пространстве обеспечивается мозжечком, при нарушении функции которого наблюдаются шаткая походка с широко расставленными ногами (атаксия), изменение почерка, который становится неровным, чрезмерно крупным (мегалография), речь становится замедленной (брадилалия), взрывчатой с ударениями не на нужных слогах, ритмичное подергивание глазных яблок при взгляде в стороны или вверх (нистагм).

Одним из жалоб больных неврологического профиля могут быть жалобы на судороги и потерю сознания, которые могут сочетаться. Например, одно из заболеваний, сопровождающееся судорогами с потерей сознания является эпилепсия. Судорожные пароксизмы могут наблюдаться и при других как соматических, так и неврологических заболеваниях, поэтому при опросе больного с судорогами особое внимание следует уделить началу возникновения первого приступа, провоцирующим факторам, типичности/атипичности судорожных пароксизмов, продолжительности припадков, положению тела и глаз во время приступа, его изменчивости во время судорог и изменению приступов в течение месяцев и лет.

При опросе пациента с заболеваниями нервной системы необходимо обратить особое внимание на факты, которым больные обычно не придают значения или которые легко забываются (особенно пожилыми людьми и лицами, систематически злоупотребляющими алкоголем). Таковыми являются нетяжелые травмы черепа и позвоночника без посредственных последствий; «мелкие» операции по поводу якобы доброкачественных опухолей; постоянный прием каких-либо лекарств.

Отсутствие или неполнота анамнестических сведений могут быть следствием: нарушения сознания – кома, сопор, выраженное оглушение, эпилепсия; нарушения речи; нарушения памяти. Необходимо помнить, что анамнез может быть вымышленным или крайне недостоверным у лиц с различными нарушениями психики.

В неврологической практике приходится встречаться с ситуацией, когда у больных, которые не могут сообщить анамнестические сведения в момент первого обследования, впоследствии, по мере улучшения состояния, удается получить ряд необходимых данных («поздний анамнез). Такие сведения преимущественно способствуют уточнению «фона», на котором или вследствие которого развилось неотложное состояние (диабет, черепно-мозговая травма, хроническое заболевание почек, артериальная гипертензия, другие предшествовавшие или ранее перенесенные заболевания и травмы). Кроме того, такая информация может быть использована для коррекции проводимого лечения и планирования необходимой в дальнейшем терапии.

Если анамнез отсутствует или не может быть использован в полной мере, то следует самым подробным образом собрать информацию путем: 1) опроса родных, близких и других лиц, находившихся с больным: 2) тщательного обследования (осмотра) помещения или места, где находится больной, поиска и изучения медицинских документов и предметов, позволяющих выяснить причину развития патологического состояния.

 

Оценка сознания.

Сознание — функция человеческого мозга, сущность которой заключается в отражении действительности и целенаправленном регулировании взаимоотношений личности с окружающим миром. В медицинской практике приходится оперировать сознанием как совокупностью психических явлений — восприятия, памяти и мышления. Философские аспекты сознания и общественное сознание не входят во врачебную компетенцию.

Нарушение сознания — один из ведущих синдромов при большинстве неотложных состояний вследствие поражений нервной системы. Степень нарушений сознания нередко играет определяющую роль в исходе ряда случаев острой неврологической патологии. Поэтому определение состояния сознания предшествует общему и неврологическому обследованию. Выявление состояния сознания способствует оценке степени опасности имеющегося поражения нервной системы для жизни больного, позволяет определить объем и направления необходимых исследований, а в ряде случаев определяет выбор формы экстренной помощи (нейрохирургическое вмешательство или комплексная медикаментозная терапия).

В неврологической практике нарушения сознания принято подразделять на 2 группы:

1. Продуктивные формы развиваются на фоне бодрствования; характеризуются дезинтеграцией психических функций, извращенным восприятием окружающей среды и собственной личности; обычно они не сопровождаются обездвиженностыо. Указанные состояния именуются изменением сознания.

2. Непродуктивные формы по типу дефицита психической активности со снижением уровня бодрствования, отчетливым угнетением интеллектуальных функций и двигательной активности. Такие формы именуются угнетением сознания. К ним относятся оглушение, сопор, кома. Угнетение сознания наблюдается при многих формах острой неврологической патологии и редко проявляется в психиатрической практике. При выраженном угнетении сознания нарушаются жизненно важные функции.

Угнетение сознания — оглушение, сопор, кома.

Оглушение проявляется замедлением мышления иречи, недостаточными восприятием и оценкой происходящего, снижением внимания, резкой истощаемостью, сонливостью.

Сопор характеризуется резким угнетением психической активности. Больных с трудом удается вывести из этого состояния — в ответ на повторное обращение они открывают глаза, но контакт практически невозможен. Часто возникают автоматическая жестикуляция, сосательный и хватательный рефлексы. В зарубежной практике и литературе сопор отождествляется со ступором.

Кома — полная утрата сознания, отсутствие реакции на любые внешние раздражители.

Угнетение сознания оценивается весьма разноречиво, что обусловлено многообразием причин, вызывающих угнетение сознания, и различными подходами к оценке клинических феноменов. Шкалы, пригодные для использования в экстренных ситуациях, на догоспитальном этапе и основанные на определении клинических признаков врачами, не имеющими специальной подготовки по неврологии, и даже средним медицинским персоналом. К этой категории относятся:

• шкала Глазго для определения степени угнетения сознания, предложенная в 1974 г. нейрореаниматологами G. Teasdale и В. Jennet, работавшими в г. Глазго (Шотландия) (таблица 1). Эта шкала именуется также шкалой Глазго для оценки комы (ШГОК);

• шкала, разработанная в 1982 г. А. Н. Коноваловым и соавт. для оценки состояния сознания при острой неврологической патологии (таблица 2).

Каждой конкретной ситуации придана балльная оценка. Для получения информации о степени угнетения сознания следует суммировать три цифровых показателя, характеризующих эти 3 функции. Путем повторных исследований с помощью шкалы Глазго можно оценивать динамику состояния сознания под влиянием лечения и в определенной мере прогнозировать исход заболевания.

Чем больше сумма трех показателей, тем меньше степень угнетения функции мозга, и наоборот, чем эта сумма меньше, тем прогноз серьезнее. Сумма баллов, равная 15, соответствует ясному сознанию. Сумма баллов менее 8 характеризует ситуацию, угрожающую жизни; сумма баллов, равная 3, соответствует смерти мозга.

 

Таблица 1. Шкала Глазго

Признак	Балл	Характер реакции
Открывание глаз		Самостоятельно
	По приказу
	На боль
	Отсутствует
Лучший словесный ответ		Полностью адекватный
	Затруднённый
	Неправильный
	Невнятный
	Отсутствует
Лучшая двигательная реакция		Полностью адекватная
	Локализация боли
	Отдергивание на боль
	Сгибание на боль
	Разгибание на боль
	Ответ отсутствует

Оценка по шкале Глазго:

15 баллов – ясное сознание;

13-14 баллов – оглушение;

9-12 баллов – сопор;

4-8 баллов – кома;

3 балла – запредельная кома (смерть мозга);

 

Таблица 2. Шкала-классификация нарушений сознания (по А. Н. Коновалову и соавт., 1982)

Состояние сознания	Определение	Градация	Краткая клиническая характеристика	Ведущий признак
Ясное	Полная сохранность сознания с активным бодрствованием, адекватным восприятием самого себя и реагированием на окружающее		Бодрствование. Способность к активному вниманию. Полный речевой контакт. Осмысление и адекватные ответы на вопросы. Полное и быстрое выполнение команд. Самопроизвольное открывание глаз. Быстрая и целенаправленная реакция на любой раздражитель. Сохранность всех видов ориентировки (в себе, в месте, времени, окружающих лицах, ситуации и др.), правильное поведение. Возможна ретро - и антероградная амнезия	Полная ориентировка, бодрствование, быстрое выполнение всех инструкций
Оглушение	Частичное выключение сознания с сохранностью словесного контакта на фоне повышения порога восприятия всех внешних раздражителей и снижения собственной активности	Умеренное (I)	Способность к активному вниманию снижена. Речевой контакт сохранен, но получение полных ответов нередко требует повторения вопросов. Ответы замедленные, с задержкой, чаще односложные. Команды выполняет правильно, но замедленно. Глаза открывает на речь. Реакция конечностей на боль активная, целенаправленная. Быстрая истощаемость, вялость. Обеднение мимики, малоподвижность, сонливость. Двигательно-волевые реакции замедлены. Контроль над функциями тазовых органов сохранен. Поведение не всегда упорядоченное. Ориентация в окружающей обстановке, месте и времени неполная при относительной сохранности ориентации в собственной личности. Выражена ретро- и антероградная амнезия	Частичная дезориентировка в месте, времени, ситуации; умеренная сонливость, замедленное выполнение команд, особенно сложных
		Глубокое (II)	Почти постоянное состояние сна. Возможно двигательное возбуждение. Речевой контакт затруднен и ограничен; после настойчивых требований может односложно ответить на обращение по типу «да» — «нет». Нередко с персеверациями может сообщить свое имя, фамилию и некоторые другие данные. Реагирует на команды медленно. Способен выполнить элементарные задания (открыть глаза, показать язык, поднять руку и т.п.), но почти мгновенно «истощается». Нередко только пытается это сделать, совершив начальный акт движения. Для установления даже кратковременного контакта необходимы повторные обращения, громкий оклик, часто в сочетании с применением болевых раздражений. Координированная защитная реакция на боль сохранена; реакция на другие виды раздражителей изменена. Контроль над функциями тазовых органов ослаблен. Дезориентировка в обстановке, месте, времени, лицах и др. нередко при сохранности элементов ориентации в собственной личности	Полная дезориентировка, глубокая сонливость; выполнение лишь простых команд замедленное
Сопор	Выключение сознания с отсутствием словесного контакта при сохранности координированных защитных реакций на болевые раздражения		Речевой и мимически-мануальный контакт невозможен. Никакие команды не выполняются. Неподвижность или автоматизированные рефлекторные движения. При нанесении болевых раздражений появляются направленные к очагу раздражения защитные движения рукой, переворачивание на другой бок, страдальческие гримасы на лице. Может стонать, издавать нечленораздельные звуки. Порой неосмысленно открывает глаза на боль, резкий звук. Зрачковые, корнеальные, глотательные, кашлевой и глубокие рефлексы обычно сохранены. Контроль над сфинктерами нарушен. Жизненные функции сохранены или имеются неугрожающие нарушения по одному - двум параметрам	Тотальное невыполнение команд; способность локализации (координированные защитные движения)
Кома	Полное выключение сознания с тотальной утратой восприятия окружающей среды и самого себя и с более или менее выраженными неврологическими и вегетативными нарушениями. Степень тяжести комы зависит от выраженности и продолжительности неврологических и вегетативных нарушений	Умеренная (II)	«Неразбудимость». Отсутствие реакций на любые внешние раздражения, кроме сильных болевых. В ответ на болевые раздражения могут появляться разгибательные или сгибательные движения в конечностях, тонические судороги с тенденцией к генерализации или горметония. Иногда мимика страдания. В отличие от сопора защитные двигательные реакции не координированы, не направлены на устранение раздражителя. Глаза на боль не открываются. Зрачковые и роговичные рефлексы обычно сохранены. Брюшные рефлексы угнетены; сухожильные чаще повышены. Появляются рефлексы орального автоматизма и патологические стопные. Глотание резко затруднено. Защитные рефлексы верхних двигательных путей относительно сохранены. Контроль над сфинктерами нарушен. Дыхание и сердечнососудистая деятельность сравнительно стабильны, без резких отклонений	«Неразбудимость»; способность к локализации боли отсутствует (некоординированные защитные движения)
		Глубокая (II)	Отсутствие каких-либо реакций на любые внешние раздражения, включая сильные болевые. Полное отсутствие спонтанных движений. Разнообразные изменения мышечного тонуса в пределах от децеребрационной ригидности до мышечной гипотонии при наличии симптома Кернига. Гипорефлексия или арефлексия без двустороннего мидриаза. Сохранение спонтанного дыхания и сердечнососудистой деятельности при выраженных их нарушениях	«Неразбудимость»; отсутствие защитных движений на боль
		Запредельная (III)	Двусторонний предельный мидриаз, глазные яблоки неподвижны. Тотальная арефлексия, диффузная мышечная атония; грубейшие нарушения жизненных функций — расстройства ритма и частоты дыхания или апноэ, резкая тахикардия, артериальное давление критическое либо не определяется	Катастрофическое состояние жизненных функций

 

Виды ком:

1. Кома при геморрагическом инсульте

2. Кома при ишемическом инсульте

3. Кома при легочно-сердечной недостаточности

4. Кома гипергликемическая:

а) кетоацедотическая;

б) гиперосмолярная;

в) гиперлактацидемическая;

5. Кома гипогликемическая;

6. Кома печеночная;

7. Кома уремическая;

8. Кома эклампсическая;

9. Кома гипохлоремическая (хлорпеническая);

10. Кома эклампсическая при гестозе беременности;

11. Кома тиреотоксическая;

12. Кома при поражении гипофиза;

13. Кома при остром панкреатите;

14. Кома при анафилактическом шоке;

15. Кома при пищевых интоксикациях;

16. Кома при отравлении грибами;

17. Кома алкогольная;

18. Кома при отравлении метиловым спиртом;

19. Кома при отравлении наркотическими анальгетиками;

20. Кома при отравлении атропином;

21. Кома при отравлении снотворными веществами;

22. Кома при отравлении наркотическими веществами;

23. Кома при отравлении оксидом углерода;

24. Кома при отравлении тетраэтилсвинцом;

25. Кома при отравлении мышьяком и его соединениями;

26. Кома при отравлении бензолом и его соединениями;

27. Кома при отравлении антифризом;

28. Кома при отравлении ртутьорганическими соединениями;

29. Кома при отравлении фосфорорганическими соединениями;

30. Кома при отравлении хлорированными углеводородами;

31. Кома при отравлении четыреххлористым углеродом;

32. Кома травматическая;

33. Кома гипертермическая;

34. Кома эпилептическая;

35. Кома электрошоковая.

 

Нарушения памяти

 

Полная потеря памяти называется амнезией. При черепно-мозговых травмах может наблюдаться ретроградная амнезия — потеря памяти на события, связанные с данной травмой. Например, больной, попавший под машину, не помнит, как это произошло, хотя может хорошо рассказать о событиях, предшествующих несчастному случаю и следующих за ним. Значительно чаще встречается снижение памяти — гипомнезия. Особенно заметно это проявляется в школьном возрасте: родители ребенка, да и сами дети нередко жалуются на плохую память и связанную с ней низкую успеваемость. Все подобные случаи требуют детального анализа, так как плохая успеваемость может быть следствием и других причин, например, чрезмерной отвлекаемости, утомляемости, отставания в психическом развитии и т. Д. Особого внимания заслуживают случаи, когда память начинает прогрессивно ухудшаться. Конечно, и здесь следует учитывать возрастающую сложность школьной программы, увеличение объема учебного материала. У некоторых людей встречается своеобразная неравномерность в процессах запоминания. Значительно лучше усваиваются, например, зрительные впечатления и плохо — слуховые, или наоборот.

В отдельных случаях наблюдается гипермнезия — необычайно хорошая память. Гипермнезия чаще относится к механической памяти, причем ее иногда можно обнаружить у больных, страдающих гидроцефалией, слабоумием. Это свидетельствует о том, что механическая память и интеллект не связаны однозначно.

К своеобразным нарушениям памяти относятся ощущения «уже виденного», когда человеку вдруг начинает казаться, что вся данная обстановка, действия, слова и лица когда-то в точности им переживались, что точно в такой же ситуации, во всех ее деталях он уже бывал. Встречается и обратное явление «никогда не виденного», когда какой-либо знакомый процесс ощущается, словно впервые в жизни. Оба этих феномена могут наблюдаться и у здоровых людей, их связывают с возникновением раздражения в височной доле.

Для исследования памяти применяют ряд психологических методик. Одна из них заключается в запоминании 10 слов. Обследуемому медленно зачитывают 10 слов и просят их повторить; порядок роли не играет. Затем эти же слова предъявляют еще раз и так до 5 повторений. После каждого повторения отмечают, сколько слов из 10 обследуемый воспроизвел. Наконец, через 50—60 мин (в это время проводят другие исследования) просят вновь назвать эти слова, но уже без их предъявления. По полученным данным можно составить кривую запоминания. Обычно после третьего повторения запоминается 9 или 10 слов из 10, и эта цифра удерживается в 4-й и 5-й пробах. Через час остается в памяти 8—9—10 слов. При плохом запоминании количество воспроизведенных слов мало. Этот метод предназначен, прежде всего, для исследования механической памяти.

Для исследования логического, ассоциативного запоминания применяют другую методику. Суть ее состоит в том, что предлагается ряд слов и к каждому слову для лучшего запоминания можно подобрать картинку, например, к слову «обед» — картинку с изображением хлеба, к слову «свет» — изображение лампы и т. Д. После того как обследуемый отберет картинки в ответ на называемые слова, их откладывают в сторону и спустя 40—60 мин просят по картинкам вспомнить, каким словам они соответствуют. В данной методике важно не только, какое количество слов обследуемый запомнил, но и особенности его ассоциаций — примитивные, сложные, вычурные.

Применяют также метод пиктограмм: обследуемого просят сделать рисунки, облегчающие запоминание предъявляемых слов. Наряду с конкретными понятиями («веселый праздник», «темная ночь») дают и более абстрактные («развитие», «дружба»). Как и в предыдущей методике, большое значение имеет характер рисунков — их чрезмерная детализация или, наоборот, символичность, степень соответствия называемым словам.

 

Характер дермографизма

В клинике важно исследовать дермографизм—реакцию сосудов кожи на раздражение и пиломоторный рефлекс — рефлекс «гусиной кожи».

Местный дермографизм. Вызывают штриховым раздражением кожи тупым предметом. Белый дермографизм указывает на повышение тонуса симпатической нервной системы, выраженный красный дермографизм — на повышение тонуса парасимпатической нервной системы. Характер местного дермографизма может зависеть от степени давления.

Рефлекторный дермографизм. Определяют путем проведения иглой по коже. Образуется красная полоса. Иннервация сосудорасширителей обеспечивается центрами спинного мозга, поэтому при поражении периферических нервов и сегментарного аппарата спинного мозга наступает выпадение этого рефлекса в зоне сегмента. Иногда встречается возвышенный дермографизм, при котором в ответ на раздражение возникает приподнятый кожный валик.

Пиломоторный рефлекс. Вызывают быстрым охлаждением кожи эфиром, холодной водой или щипковым ее раздражением в области надплечья. В ответ возникает сокращение гладких волосковых мышц на стороне раздражения. Дуга пиломоторного рефлекса замыкается в спинном мозге. Поражение спинного мозга сопровождается выпадением пиломоторного рефлекса на соответствующем уровне. Рефлекс сохраняется выше и ниже уровня поражения.

 

⇐ Предыдущая12345678910Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: