Исследование черепных нервов.

Рис. 29. 12 пар черепных нервов.

Обонятельный нерв (1). Чтобы проверить функцию нерва, больному предлагают распознать запах любого ароматического вещества (кофе, цитрусовых или шоколада), за исключением алкоголя и табака, которые раздражают окончания тройничного нерва в слизистой оболочке носа и могут быть узнаны даже при нарушенном обонянии. При исследовании в одну ноздрю следует ввести тампон. Одностороннее нарушение обоняния (аносмия) может быть признаком менингиомы передней черепной ямки или осложнением черепно-мозговой травмы. Двусторонняя аносмия чаще связана с воспалительными заболеваниями полости носа.

Зрительный нерв (2). О состоянии нерва можно составить впечатление, исследовав остроту зрения, поля зрения и глазное дно. При выраженном снижении остроты зрения больной может видеть источник света или посчитать количество пальцев, поднесенных к его лицу. Более легкое снижение можно оценить с помощью специальных таблиц. При оценке поля зрения правого глаза врач становится на расстоянии 1 м от больного и просит его прикрыть ладонью левый глаз и сосредоточить взор на его переносице сам же закрывает правый и ведет палец или небольшой предмет от периферии к центру, замечая момент, когда он сам и больной заметят его. Таким образом, исследуют все 4 квадранта поля зрения. Более точно поля зрения можно определить с помощью периметрии. При этом могут выявляться выпадение зрения в центральной области (центральная скотома) и концентрическое сужение полей зрения (признак поражения зрительного нерва или истерии), гетеронимная (биназальная или битемпоральная) гемианопсия (признак поражения области зрительного перекреста - хиазмы) или гомонимная (правосторонняя или левосторонняя) гемианопсия (признак поражения противоположного полушария). Гемианопсию нередко путают с односторонней пространственной агнозией, возникающей при поражении теменной доли, особенно правой. Для ее выявления врач помещает свои руки перед лицом больного так, чтобы они попадали в разные половины полей зрения, и просит его посчитать пальцы (при поражении теменной доли больной будет считать пальцы только на одной руке).

Исследование глазного дна может выявить папиллит, отек или атрофию диска зрительного нерва. О функции зрительного нерва можно судить и по состоянию зрачков. При оценке зрачков нужно определить их размер, форму, симметричность, прямую реакцию на свет (сужение зрачка при поднесении к нему источника света), содружественную реакцию на свет (сужение зрачка при освещении другого зрачка), реакцию на аккомодацию и конвергенцию (сужение зрачка при направлении взора на расположенный вблизи предмет). При поражении зрительного нерва нарушается прямая реакция на той же стороне и содружественная реакция на противоположной стороне, но при освещении другого глаза зрачок на пораженной стороне будет сокращаться; если же источник света вновь поднести к плохо видящему глазу, то он парадоксально расширится – это будет содружественная реакция на удаление света от здорового глаза.

Глазодвигательный (3), блоковый (4), отводящий (6) нервы. Поражение этих нервов вызывает ограничение подвижности глазных яблок, субъективно проявляющееся двоением, а объективно - паралитическим косоглазием.

Паралитическое косоглазие следует отличать от содружественного, не сопровождающегося двоением и не связанного с поражением нервной системы. При содружественном косоглазии закрытие фиксирующего глаза приведет к смещению в точку фиксации косящего глаза. Поражение глазодвигательного нерва вызывает ограничение движений глазного яблока вверх, вниз и кнутри, расширение зрачка и нарушение зрачковых реакций, опущение верхнего века (птоз). Освещение глаза на пораженной стороне благодаря содружественной реакции на свет вызовет сужение лишь противоположного зрачка (сфинктер которого иннервирует сохраненный глазодвигательный нерв), освещение другого глаза вызовет сужение лишь освещаемого, но не противоположного глаза. Птоз может быть связан как с поражением глазодвигательного нерва, иннервирующего мышцу, поднимающую верхнее веко, так и симпатической денервацией, вызывающей слабость гладкого компонента этой мышцы (синдром Горнера). В первом случае птоз обычно бывает более выраженным, не уменьшается при взгляде вверх и сопровождается другими признаками поражения глазодвигательного нерва (расширением, а не сужением зрачка и паралитическим расходящимся косоглазием). Анизокория (асимметрия зрачков) может быть результатом одностороннего миоза (сужения зрачка) или мидриаза (расширения зрачка). Чтобы определить, патология какого зрачка определяет анизокорию, необходимо оценить величину зрачков не только на свету, но и в затемненном месте. Если зрачок неправильной формы, следует подумать о травме или инфекции глаза.

При исследовании подвижности глазных яблок больного просят посмотреть в стороны, вверх, вниз сначала активно, а затем пассивно, следя за движущимся предметом. При этом определяют объем движений обоих глаз в горизонтальном и вертикальном направлениях сохранность быстрых саккадических движений (больного просят быстро переводить взгляд с одного пальца на другой и обратно, следя за тем, нет ли замедленности или дискоординированности движений глаз) и медленных следящих движений (больного просят следить за перемещением момлоточка или пальца). Чтобы точнее связать выявленное ограничение подвижности глазного яблока со слабостью определенной мышцы и поражением того или иного нерва, исследуют движение глаз в 6 различных направлениях (таблица 5).

Таблица 5. Исследование подвижности глазных яблок.

При жалобе на двоение следует определить плоскость раздвоения (удвоение по вертикали, горизонтали, диагонали), а также направление взора, при котором расстояние между двумя изображениями увеличивается. Двоение усиливается при движении в направлении действия слабой мышцы (например, усиление двоения при взгляде вниз и кнутри будет указывать на слабость верхней косой мышцы и соответственно на поражение блокового нерва), при этом ложное изображение, принадлежащее пораженному глазу, всегда сдвинуто к периферии по отношению к истинному. При двоении больные стремятся держать голову таким образом, чтобы движения глаз осуществлялись за счет сохраненных мышц (например, при поражении блокового нерва больной наклоняет голову в сторону поражения). Важно оценить сохранность содружественных движений в горизонтальной и вертикальной плоскостях и отметить, нет ли стойкого отведения глазных яблок в одном из направлений.

При проверке движений глазных яблок оценивают также способность к фиксации и наличие нистагма (колебательных движений глазных яблок). Нистагм проявляется медленным спонтанным движением глаз в одном направлении с последующим быстрым коррегирующим движением в обратную сторону. Направление нистагма определяют по направлению быстрой фазы (оно может быть горизонтальным, вертикальным, вращательным). При отведении глазных яблок в крайнее положение может возникать мелкоразмашистый «физиологический» (установочный) нистагм, не имеющий клинического значения.

Тройничный (5) нерв обеспечивает чувствительность лица. Его состояние можно определить, проверив болевую, температурную и тактильную чувствительность на лице. Выявив зону сниженной чувствительности, нужно определить, соответствует ли она зонам иннервации отдельных ветвей тройничного нерва (глазничного, верхне- и нижнечелюстного), разделенным горизонтальными границами, проходящими соответственно по линии разреза глаз и линии рта, либо зонам иннервации частей стволового ядра, разделенным вертикальными границами, образующими «луковицы», при этом верхняя часть ядра проецируется на срединную область лица, а нижняя часть ядра – на наружную. Весьма чувствительным индикатором состояния тройничного нерва ((его первой ветви) может служить роговичный рефлекс (прикосновение кусочка ваты к роговице вызывает двустороннее мигание). Он может нарушаться и при поражении лицевого нерва, обеспечивающего эфферентную часть рефлекса. Тройничный нерв иннервирует также жевательные мышцы. Для их проверки больного просят сжать челюсти и пальпаторно оценивают сокращение височной и жевательной мышц, а также пытаются закрыть рот против сопротивления больного. При слабости крыловидной мышцы челюсть при открывании рта будет смещаться в пораженную сторону. Для вызывания нижнечелюстного рефлекса больного просят приоткрыть рот и расслабить мышцы нижней челюсти, затем производят удар молоточком по пальцу, приложенному на подбородок, вызывая сокращение крыловидной мышцы. Оживление рефлекса свидетельствует о двустороннем поражении корковых двигательных нейронов. При поражении двигательной порции нерва возможна атрофия височной мышцы.

Лицевой (7) нерв иннервирует мимические мышцы лица, в его составе идут также волокна, иннервирующие слезные и слюнные железы, вкусовую чувствительность на передних двух третях языка. Прежде всего следует понаблюдать, как сокращаются мимические мышцы во время разговора, когда больной улыбается, при этом обращают внимание на симметричность лица, моргание, глубину носогубной складки, наличие непроизвольных мышечных сокращений. Больного просят наморщить лоб, нахмурить брови, надуть щеки, оскалить зубы. Проверяют, способен ли он зажмурить глаза или сомкнуть губы против сопротивления. При поражении корковых волокон, следующих к ядру нерва, возникает слабость мимических мышц только нижней половины лица на стороне, противоположной очагу (верхние мимические мышцы иннервируются обоими полушариями), при поражении лицевого нерва страдают мышцы всей половины лица. При центральном поражении эмоциональная спонтанная мимика иногда сохраняется, тогда, как движения по команде оказываются нарушенными, реже встречается обратная ситуация. Следует учитывать, что у большинства людей лицо несколько асимметрично, поэтому во внимание надо принимать лишь явную патологию.

Слуховой (кохлеовестибулярный) (7) нерв состоит из кохлеарной (слуховой) и вестибулярной порций. Для проверки слуха произносят шепотом несколько цифр, дают послушать шум потирания пальцев или тиканье часов, предварительно заткнув противоположное ухо. Помимо поражения нерва, снижение слуха может быть обусловлено серной пробкой, воспалением среднего уха, поражением слухопроводящей системы (кондуктивная тугоухость). Отличить нейросенсорную тугоухость, связанную с поражением слуховоспринимающего аппарата от кондуктивной можно с помощью аудиометрии. При поражении вестибулярной порции нерва возникают нистагм, быстрый компонент которого направлен в сторону, противоположную поражению, вращательное головокружение в направлении быстрого компонента нистагма, неустойчивость в позе Ромберга с тенденцией к падению в сторону поражения, а также отклонение в эту же сторону при ходьбе с закрытыми глазами. Если головокружение возникает при изменении позы, проводят пробу на постуральную вестибулопатию

Языкоглоточный (9) и блуждающий (10) нервы иннервируют мышцы глотки и гортани. При парезе голосовых связок (10-й нерв) появляется осиплость голоса (дисфония). Состояние голосовых связок может исследовать отоларинголог с помощью непрямой ларингоскопии. Одновременно могут возникать нарушение глотания и поперхивание (регургитация пищи через нос). Оценивают и состояние мягкого неба. На стороне поражения оно меньше фонирует, свисает, язычок отклонен в здоровую сторону. Для проверки глоточного рефлекса прикасаются шпателем к области миндалин и задней стенке глотки (с обеих сторон). При этом обращают внимание на чувствительность с каждой стороны (9 нерв), симметричность сокращения мягкого неба (10 нерв). Отсутствие глоточного рефлекса может быть связано как с нарушением афферентного (9 нерв), так и эфферентного (10 нерв) звена рефлекса. Глоточный рефлекс нередко снижен или отсутствует у пожилых лиц. Для проверки глотания больному дают выпить немного жидкости. Изолированная осиплость голоса может быть вызвана поражением возвратной ветви блуждающего нерва.

Добавочный (11) нерв иннервирует грудино-ключично-сисчевидную (кивательную) мышцу, поворачивающую голову в противоположную сторону, и верхнюю часть трапецевидной мышцы. Для проверки силы этих мышц больного просят повернуть голову в сторону и пытаются повернуть ее в срединное положение против сопротивления больного, а также просят поднять плечи и пытаются опустить их против его же сопротивления. Поражение нерва может возникать при вовлечении верхнешейного отдела спинного мозга, опухолях задней черепной ямки, травмах.

Подъязычный (12) нерв иннервирует подбородочно- язычную мышцу, выталкивающую язык. Больного просят открыть рот, осмотр языка может выявить его атрофию, мышечные подергивания (фасцикуляции). Затем просят высунуть язык, отмечая отклонения языка в сторону слабой мышцы. Чтобы проверить силу языка, попросите больного через щеку надавить на ваши пальцы.