 |
Глава II. Основные неврологические синдромы.
|
|
|
|
Менингеальный синдром.
Менингеальный синдром — симптомокомплекс, обусловленный поражением мягкой и паутинной оболочек головного мозга, развивающийся вследствие повышения внутричерепного давления, воспалительного или токсического поражения, субарахноидального кровоизлияния. В основе менингеального синдрома лежит раздражение рецепторов сосудов оболочек, хориоидальных сплетений, чувствительных окончаний тройничного, блуждающего нервов, симпатических волокон.
К менингеальному синдрому относятся головная боль, тошнота или рвота, общая гиперестезия, специфическая менингеальная поза, ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского, симптом подвешивания Лесажа, скуловой симптом Бехтерева и др.
Головная боль чаще бывает диффузной, но может иметь преимущественную локализацию в области лба или затылка. Возникновение головной боли при менингите связывают с раздражением чувствительных окончаний тройничного нерва, а также парасимпатических (блуждающий, нерв) и симпатических волокон, иннервирующих оболочки головного мозга. Таков же механизм рвоты, сопровождающей головную боль. Наличие рвоты иногда обусловлено непосредственным раздражением волокон и ядер блуждающего нерва. Чаще рвоте предшествует тошнота, но может быть внезапная рвота, без тошноты. Представления о том, что «мозговая рвота» не приносит облегчения, неправильны: после рвоты уменьшаются головная боль, тошнота, что связано с ее обезвоживающим эффектом. Для менингита характерен не сам факт рвоты, которая довольно часто наблюдается у многих детей, а неоднократные повторения ее независимо от приема пищи, лекарства и т. Д.
Важными симптомами являются общая кожная гиперестезия и повышенная чувствительность к слуховым и зрительным раздражителям (гиперакузия, светобоязнь). Этот симптом требует определенной наблюдательности врача. Дети обнаруживают нетерпимость к осмотру, раздражаются при прикосновении к ним, капризничают, отворачиваются при ярком свете.
|
|
|
Характерна поза больного: запрокинутая голова, вытянутое туловище, «ладьевидный» втянутый живот, прижатые к груди руки, подтянутые к животу ноги (менингеальная поза, поза «лягавой собаки», «взведенного курка»). Менингеальная поза (рис. 30)— следствие рефлекторного тонического сокращения мышц, она не является произвольной или анталгической. Результатом тонического рефлекса с мозговых оболочек являются и многие другие менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского, Гиллена, Лесажа).
Рис. 30. Менингеальная поза.
Ригидность затылочных мышц вызвана повышением тонуса мышц разгибателей шеи. Сопротивление ощущается при попытке пригнуть голову к груди.
Симптом Кернига (рис. 31)выражается в невозможности разогнуть в коленном суставе ногу, предварительно согнутую под прямым углом в коленном и тазобедренном суставах.
Рис. 31. Симптом Кернига.
Симптом Кернига (точнее, его копия) может наблюдаться как физиологическое проявление у детей раннего возраста, а также у больных с общей мышечной ригидностью (паркинсонизм, миотония и др.), в связи, с чем требуется дифференцированная оценка и симптома Кернига, и ригидности затылочных мышц. Установлению оболочечной природы этих симптомов может помочь одновременное выявление симптомов Брудзинского. Различают пять симптомов Брудзинского (верхний, скуловой, щечный, лобковый и нижний). По существу все симптомы Брудзинского являются средствами провокации отдельных элементов менингеальной позы.
Верхний симптом Брудзинского (рис. 32) выражается в сгибании ног в коленных суставах в ответ на попытку привести голову к груди.
|
|
|
Рис. 32. Симптом Брудзинского верхний.
Скуловой симптом Брудзинского — та же реакция на постукивание по скуловой дуге. Щечный симптом Брудзинского: при надавливании на щеку у больного поднимаются плечи и сгибаются предплечья. Лобковый симптом Брудзинского заключается в сгибании ног в коленных суставах при надавливании на лонное сочленение. Нижний симптом Брудзинского исследуют одновременно с симптомом Кернига: при попытке разогнуть ногу в коленном суставе вторая нога сгибается в колене и приводится к животу. Аналогичен нижнему симптому Брудзинского симптом Гиллена: тот же ответ при сдавливании четырехглавой мышцы.
У детей раннего возраста определяется симптом подвешивания Лесажа: поднятый за подмышки, ребенок подтягивает ноги к животу и сохраняет их в подтянутом положении (рис. 33). Нередко выявляется напряжение или 
выбухание большого родничка, что свидетельствует о сопутствующем менингиту повышении внутричерепного давления.
Довольно постоянным является симптом Бехтерева: при перкуссии скуловой дуги усиливается головная боль и непроизвольно возникает «болевая» гримаса на соответствующей половине лица.
Рис. 33. Симптом Лесажа.
Могут вызываться и другие менингеальные симптомы. Для детей характерным является симптом треножника — своеобразная поза, при которой ребенок сидит, опираясь на руки позади ягодиц. Симптом Фанкони — невозможность встать при разогнутых и фиксированных коленных суставах; симптом «поцелуя в колено» — вследствие разгибательной менингеальной позы невозможно прикоснуться лицом к колену; симптом Мейтуса — при фиксации коленных суставов ребенок не может сесть в постели, спина и разогнутые ноги образуют тупой угол.
Наиболее постоянными менингеальными симптомами являются сочетания головной боли, рвоты, гиперестезии с ригидностью затылочных мышц, с симптомами Кернига, Брудзинского. В детском возрасте (особенно в возрасте до 3 лет) «полный» менингеальный синдром наблюдается редко, даже при тяжелых гнойных менингитах, поэтому практически важна своевременная оценка у детей оболочечного генеза головной боли, рвоты при минимально выраженных ригидности затылочных мышц и симптоме Кернига.
|
|
|
Судорожный синдром.
Синдром поражения коры больших полушарий включает симптомы выпадения функций или раздражения корковых отделов различных анализаторов. Корковые расстройства движений при поражении передней центральной извилины характеризуются двигательной джексоновской эпилепсией, наличием корковых моноплегий (проксимального или дистального типа), гемиплегий. Помимо центральных параличей и парезов, корковые двигательные нарушения проявляются контралатеральной корково-мозжечковой атаксией (лобная атаксия), астазией-абазиёй, параличом взора в противоположную сторону.
Корковые расстройства чувствительности характеризуются сенситивной джексоновской эпилепсией, геми - или моногипестезией («ульнарный», «радиальный» или «циркулярный» тип). В отличие от периферических типов нарушения чувствительности при корковых нарушениях преобладают нарушения сложных видов чувствительности (поражение задней центральной извилины и верхней теменной доли). При этом поражение правого полушария характеризуется преобладанием расстройств тонких видов чувствительности, гностическими расстройствами (астереогнозия, аутотопагнозия, псевдополимелия, псевдоамелия, анозогнозия).
Зрительные корковые нарушения при поражении «зрительной» коры проявляются зрительной агнозией, гомонимной половинной или квадрантной гемианопсией, зрительными галлюцинациями, микро- и макропсией, фотопсией. Слуховые корковые нарушения проявляются слуховыми галлюцинациями, слуховой агнозией (поражение «слуховой» коры), вкусовые, обонятельные нарушения — вкусовыми, обонятельными галлюцинациями, агнозиями (поражение лимбической системы). Сложным видом корковых нарушений являются апраксические расстройства (конструктивная, идеаторная, моторная, оральная, тотальная).
Корковые расстройства речи, возникающие при поражении корковых центров речи, характеризуются локальными видами афазий (афферентная, эфферентная, моторная афазия, сенсорная, амнестическая, семантическая афазия) или тотальной афазией. Афатические расстройства сочетаются с расстройствами чтения, счета, письма (алексией, акалькулией, аграфией). Корковые полушарные расстройства могут также сопровождаться психическими нарушениями («лобная психика», эйфория, маниакальное, депрессивное состояние, снижение памяти, внимания, других интеллектуальных способностей).
|
|
|
Синдромы поражения больших полушарий. Лобная доля; общие судорожные припадки или адверсивные (начинающиеся с судорожного поворота глаз и головы в противоположную пораженному полушарию сторону), парез или паралич взора, хватательные рефлексы, симптомы орального автоматизма, моторная афазия, моторная апраксия, астазия-абазия, «лобная психика» (неряшливость, неопрятность, склонность к плоским шуткам и остротам, эйфория, отсутствие критики к своему состоянию), контралатеральная атаксия, стереотипные автоматизированные движения в конечностях, усиление суставных рефлексов. При поражении основания лобной доли развиваются аносмия и гипосмия на стороне очага, амблиопия, амавроз, синдром Фостера Кеннеди (атрофия соска зрительного нерва на стороне очага, на противоположной стороне — застойные явления на глазном дне).
При поражении задних отделов (передняя центральная извилина) развиваются моноплегии, поражение VII и XII нервов по центральному типу, фокальные судорожные приступы (моторные джексоновские).
При раздражении оперкулярной области лобной доли отмечаются ритмические жевательные, чмокающие, шамкающие, облизывающие, глотательные движения.
Теменная доля, верхняя теменная доля: нарушение чувствительности (утрата суставно-мышечного чувства, болевого, тактильного, температурного чувства, чувства локализации и др.) по типу моноанестезий; гиперпатия, парестезии на противоположной стороне тела, сенсорные джексоновские припадки; астереогнозия, атрофия мышц на противоположной стороне, преимущественно кисти, психосенсорные нарушения, конфабуляции. Раздражение заднего адверсивного поля сопровождается поворотом головы и глаз в сторону, противоположную очагу. Поражение правой верхней теменной доли характеризуется пространственно гностическими расстройствами, нарушением схемы тела, аутотопагнозией, лево-правой дезориентацией, псевдополимелией, анозогнозией; левой нижней теменной доли, надкраевой извилины — алексией, акалькулией, моторной, конструктивной, идеаторной апраксией, астереогнозом. При поражении задней центральной извилины наблюдаются моноанестезия или моногипестезия, джексоновские чувствительные припадки.
|
|
|
При парасагиттальной локализации патологического процесса развиваются дистальные парезы, анестезия, судороги нижних конечностей, нарушения функции тазовых органов.
Височная доля: приступы вестибулярно-коркового головокружения, контралатеральная атаксия; общие судорожные припадки со слуховыми, обонятельными, вкусовыми аурами, галлюцинациями, психические эквиваленты судорожных припадков, оглушенность, сонливость, нарушение памяти; сенсорная афазия (при поражении заднего отдела височной и нижнего отдела теменной долей); квадрантная гемианопсия. При поражении височной доли могут наблюдаться слуховая агнозия, нарушение вкуса (агевзия), сенсорная амузия. При объемных процессах в височной доле отмечаются галлюцинаторные нарушения, чувство «дереализации», ощущения «уже виденного» или «никогда не виденного».
Височные отделы лимбической системы: вегетативно-висцеральные нарушения: обонятельные, вкусовые, слуховые галлюцинации, височная эпилепсия; нарушение поведения, лабильность эмоций, психопатоподобное поведение, нарушение эмоционально-адаптивных поведенческих реакций, гиперсексуальность; булимия, агрессивность; расстройство памяти, фиксационная амнезия.
Затылочная доля: контралатеральная гомонимная гемианопсия (при поражении cuneus —нижняя квадрантная, при поражении gyrus lingualis — верхняя квадрантная); зрительная агнозия; метаморфопсия, макропсия, микропсия, общие судорожные припадки со зрительной аурой, зрительные галлюцинации; контралатеральная атаксия, нарушение сочетанного движения глаз, изменение ширины зрачков и расстройства аккомодации.
|
|
|
