 |
Оказание помощи при неотложных состояниях в гинекологии
|
|
|
|
Лечение внематочной беременности
Лечение заключается в остановке внутрибрюшного кровотечения оперативным путем, восстановление нарушенных гемодинамических показателей и при необходимости реабилитации репродуктивной функции.
При установлении как прерванной, так и прогрессирующей внематочной беременности проводят экстренную операцию. Доступ определяется с учетом состояния больной. Показанием к незамедлительной лапаротомии является геморрагический шок. Лапаротомический доступ рекомендуется также при спаечном процессе в брюшной полости четвертой степени.
Наилучшим доступом для проведения операции по поводу эктопической беременности является лапароскопия. Она обладает преимуществом перед лапаротомией: малый разрез, меньшая продолжительность операции, незначительная частота осложнений, возможность сохранения органосохраняющих принципов, сокращение сроков пребывания в стационаре, ранняя физическая и социальная реабилитация.
Наиболее часто при трубной беременности удаляют трубу тубэктомия). Однако в некоторых случаях при соответствующих условиях для сохранения репродуктивной функции выполняют органосохраняющие (консервативно-пластические) операции.
Показания к тубэктомии:
- повторная беременность в маточной трубе, подвергавшейся ранее консервативному вмешательству;
- рубцовые изменения в маточной трубе;
- нежелание иметь беременность в дальнейшем;
- разрыв маточной трубы;
- диаметр плодного яйца более 3,0 см.
При тяжелом состоянии пациентки, обусловленном большой внутрибрюшной кровопотерей, необходимо как можно раньше начать введение кровезаменителей, увеличивающих ОЦК, плазмы крови и в целях спасения жизни трансфузию донорской крови (эритроцитная масса).
|
|
|
До остановки кровотечения назначение препаратов, повышающих АД, противопоказано из-за риска усиления внутрибрюшного кровотечения.
Во время операции целесообразно проводить реинфузию собственной крови, излившейся в брюшную полость. Для этого кровь вычерпывают из малого таза в сосуд с цитратом или гепарином, процеживают через 8 слоев стерильной марли, а затем вводят в кровяное русло.
При яичниковой эктопии плодного яйца производится резекция яичника в пределах здоровой ткани.
Беременность в рудиментарном роге матки требует удаление рудиментарного рога.
Пациентки, перенесшие оперативное вмешательство в связи с внематочной беременностью, нуждаются в дальнейшем в восстановлении менструальной и репродуктивной функций.
После операции почти у половины женщин наблюдаются нейроэндокринные и вегетососудистые расстройства, а в последующем возникает бесплодие, возрастает риск повторной внематочной беременности.
Реабилитационные мероприятия заключаются в назначении антибактериальной терапии для профилактики воспалительного процесса, физиотерапевтических процедур, уменьшающих возможность образования спаек в малом тазу, препаратов железа, витаминов.
Немаловажное значение после операции придается контрацепции, предпочтительно комбинированными оральными контрацептивами (не менее 6 месяцев).
Консервативные методы лечения внематочной беременности.
Изучается в последние годы. Нет единого мнения в отношении как лекарственных средств, так и их доз, длительности назначения и методов введения.
Применение медикаментозных средств для лечения внематочной беременности под контролем лапороскопии возможно при размерах плодного яйца не более 2-3 см.
Лечебно – тактические мероприятия при нарушенной внематочной беременности
|
|
|
1. Определяют общее состояние больной и степень кровопотери (частота пульса, дыхания, цифры АД).
2. Уточняют гинекологический и акушерский анамнез, ставят предварительный диагноз.
3. Неотложная помощь на госпитальном этапе включает инфузионную терапию:
- в/в введение 400 мл полиоксидина или 400 мл полиглюкина;
- в/в введение 400 мл реополиглюкина;
- в/в введение 500 мл 5% р-ра глюкозы и 3 мл 5% р-ра аскорбиновой кислоты.
Скорость введения раствора зависит от стадии геморрагического шока.
Вводят кровеостанавливающие препараты:
- 250-500 мг дицинона в/в или в/м;
- 1-2 мл 1% р-ра викасола в/м.
Одновременно проводят ингаляцию кислорода и воздуха через аппарат КИ-3М.
Терапия глюкокортикоидами (по показаниям) – гидрокортизон не менее 500-750 мг.
4. Больная подлежит срочной госпитализации в гинекологическое отделение.
5. Транспортировку осуществляют в горизонтальном положении с опущенным головным концом для профилактики гипоксии мозга. На низ живота положить пузырь со льдом.
Апоплексия яичника
Лечение зависит от формы заболевания и тяжести внутрибрюшного кровотечения.
При болевой форме и незначительной внутрибрюшной кровопотери (менее 150 мл) без признаков нарастания кровотечения можно проводить консервативную терапию. Она включает в себя покой, лед на низ живота (способствует спазму сосудов), препараты гемостатического действия (этамзилат), спазмолитические средства (папаверин, но-шпа), витамины группы В, физиотерапевтические процедуры (электрофорез с хлоридом кальция, СВЧ-терапия).
Консервативная терапия проводится в стационаре под круглосуточным наблюдением. При повторном приступе болей, ухудшении общего состояния, нестабильности гемодинамики, увеличении количества крови в брюшной полости клинически или при УЗИ появляются показания для оперативного вмешательства (лапароскопии, лапаротомии).
Показания к лапароскопии:
· Более 150 мл крови в брюшной полости, подтвержденные клинически и УЗИ, при стабильных показателях гемодинамики и удовлетворительном состоянии пациентки;
· Неэффективность консервативной терапии в течении 1-3 дней, признаки продолжающегося внутрибрюшного кровотечения;
· Дифференциальная диагностика острой гинекологической и острой хирургической патологии.
|
|
|
Оперативное вмешательство при апоплексии должно быть максимально щадящим: коагуляция места разрыва, вскрытие или пункция кисты и удаление содержимого, резекция яичника. При больших повреждениях и отсутствии возможности сохранения яичника его удаляют.
Показания к лапаротомии:
· Признаки внутрибрюшного кровотечения, приводящего к нарушению гемодинамики с тяжелым состоянием больной (геморрагический шок);
· Невозможность проведения лапароскопии (вследствие спаечного процесса, усиления кровотечения).
Объем вмешательства не отличается от лапароскопического.
При лапаротомии возможна реинфузия крови, излившейся в брюшную полость.
Прогноз.
При болевой форме прогноз для жизни благоприятный.
При геморрагической форме прогноз зависит от своевременной диагностики и лечебных мероприятий.
Неотложная помощь на догоспитальном этапе зависит от состояния пациентки:
- при отсутствии симптомов внутрибрюшного кровотечения (болевая форма) осуществляется только срочная госпитализация в гинекологический стационар.
- при внутрибрюшном кровотечении (геморрагическая форма) помощь оказывается как при внематочной беременности.
|
|
|
