 |
Лекарственные средства, тормозящие абсорбцию воды из кишечника
|
|
|
|
и стимулирующие секрецию путём раздражения хеморецепторов слизистой оболочки преимущественно толстой кишки (антрагликозиды). К ним относят препараты сенны листьев* (сеннозиды А и Б; бекунис*, регулакс*, тисасен*) и сабура, ревеня корень*, крушины слабительной плоды, крушины ольховидной кора, касторовое масло.
Препараты сенны содержат сумму антрагликозидов из листьев сенны остролистной и узколистной. Слабительный эффект обусловлен торможением абсорбции ионов натрия, воды и стимуляцией секреции натрия и воды в просвет кишечника за счёт увеличения концентрации простагландина Е2 в его стенке. Это приводит к увеличению объё- ма кишечного содержимого и усилению моторики кишечника. После приёма внутрь эффект развивается через 8-10 ч. Препараты не всасываются и резорбтивного действия не оказывают.
Ревеня дальневидного корни содержат антрагликозиды и таногликозиды, а также их свободные агликоны: реумэмодин, хризофанол, реин и другие; хризофановую кислоту, смолы, красящие вещества. Слабительное действие наступает через 8-10 ч после приёма внутрь и обусловлено главным образом эмодином, реином и хризофановой кислотой, которые, раздражая рецепторы слизистой оболочки толстого кишечника, вызывают усиление его перистальтики и более быстрое прохождение каловых масс.
Крушины слабительной плоды (жостера слабительного плоды*) содержат свободные и гликозидно связанные антрахиноны и антранолы: рамноэмодин, рамнокатартин; сахара, пектины; слизистые, красящие вещества; флавоноиды; горечи негликозидные. Рамноцитрин, ксанторамнетин, кемпферол обеспечивают, помимо слабительного, и противовоспалительное действие.
Крушины ольховидной кора содержит антрагликозиды: франгулин; кликофрангулин, франгулаэмодин; хризофановую кислоту, а также дубильные вещества, органические кислоты, эфирное масло, сахара, алкалоиды. Слабительное действие крушины обусловлено в первую очередь антрагликозидами и хризофановой кислотой.
|
|
|
Касторовое масло получают из семян клещевины. При приёме внутрь оно расщепляется липазой в тонком кишечнике с образова-
нием рицинолевой кислоты, вызывающей раздражение рецепторов кишечника, причём на всем его протяжении, и усиливающей перистальтику. Слабительный эффект наступает через 5-6 ч.
Синтетические слабительные. Бисакодил (дульколакс*) представляет собой синтетическое слабительное средство, обладающее также ветрогонным действием. Этот препарат раздражает рецепторы слизистой оболочки толстой кишки, тем самым повышая продукцию слизи, ускоряет и усиливает перистальтику. Противопоказан больным с острыми воспалительными заболеваниями брюшной полости.
Натрия пикосульфат (гутталакс*) гидролизируется в кишечнике под влиянием сульфатпроизводящих бактерий и образует свободный дифенол (активный метаболит), раздражающий рецепторы слизистой оболочки толстой кишки и стимулирующий перистальтику. Не всасывается, слабительный эффект наступает через 6-12 ч. Не рекомендуют назначать лицам с повышенной чувствительностью к препаратам сенны, при острых заболеваниях органов пищеварения. Может вызывать непродолжительные коликообразные боли в животе.
Солевые слабительные, такие, как натрия сульфат, магния сульфат, карловарская соль исскуственная*, медленно всасываясь из кишечника, изменяют в его полости осмотическое давление, что приводит к накоплению воды, разжижению каловых масс и усилению их пропульсии. Некоторую роль играет раздражение рецепторов слизистой оболочки кишечника. Солевые слабительные в отличие от антрагликозидов действуют на всем протяжении кишечника. Показаны они и при пищевых токсикоинфекциях, поскольку замедляют поступление токсинов в кровь.
|
|
|
Средства, вызывающие увеличение объёма каловых масс. К этим ЛС относят неабсорбируемые дисахариды (сорбитол), ламинарию* (ламинарид*), метилцеллюлозу, псиллиум (фиберлак), поликарбофил кальция, отруби, льняное семя. Ламинария* (морская капуста) - бурая водоросль, встречаемая в виде зарослей вдоль Дальневосточного побережья, в Белом и Черном морях. Слабительное свойство обусловлено способностью водоросли интенсивно набухать в просвете кишечника, увеличиваясь в объёме, раздражать рецепторы слизистой оболочки и тем самым способствовать ускорению опорожнения кишечника. Препарат не показан лицам, имеющим повышенную чувствительность к йоду.
Средства, смягчающие каловые массы облегчают их продвижение по кишечнику. К ЛС из этой группы относят вазелиновое*, миндальное*, оливковое масла*, норгалакс*, натрия фосфат (энимакс эпима*).
Лекарственные средства, стимулирующие кишечный транзит. К этой группе ЛС относят пшеничные отруби, дивизит, мукофальк*. Му-
кофальк* - гранулы для приготовления пероральной суспензии с запахом яблока или апельсина. Это гидрофильные волокна из наружной оболочки семян подорожника. Гидрофильные волокна способны удерживать воду в количествах, значительно превышающих их массу. Препарат предотвращает сгущение кишечного содержимого и тем самым облегчает опорожнение кишечника. Практически не всасывается.
ПРОКИНЕТИКИ
Прокинетики - препараты, нормализующие двигательную активность пищевода, желудка и кишечника. К ним относят следующие ЛС: метоклопрамид, домперидон, цизаприд, тегасерод и прукалоприд, (сравнительная характеристика приведена в табл. 20-10).
Таблица 20-10. Сравнительная характеристика основных прокинетических препаратов
Наиболее широко эти препараты используются при следующих заболеваниях:
• дискинезии пищевода, рефлюкс-эзофагит;
• функциональные расстройства желудка, неязвенная (функциональная) диспепсия;
• синдром раздражённого кишечника;
• антиперистальтическая дискинезия желудка и двенадцатиперстной кишки, сопровождающаяся тошнотой и рвотой;
|
|
|
• послеоперационные расстройства моторной функции желудка и кишечника;
• органические заболевания органов пищеварительной системы, при которых вторичные расстройства моторики начинают доминировать в клинической картине болезни (гастриты, язвенная болезнь, энтериты, колиты, холециститы и пр.).
Метоклопрамид. Препарат является антагонистом дофамина, нормализует нарушенную двигательную активность гладкомышечного аппарата желудочно-кишечного тракта, повышает тонус нижнего пищеводного сфинктера, усиливает тонус и амплитуду перистальтических волн желудка, способствует движению кишечного содержимого по верхним отделам тонкого кишечника, действует антиспастически, способствует прекращению тошноты и рвоты (см. выше). Широко применяют при рефлюкс-эзофагите, функциональных моторных расстройствах желудка и кишечника.
Метоклопрамид быстро всасывается из кишечника, достигая максимума концентрации в плазме крови через 1-2 ч после приё- ма разовой дозы. До 30% препарата связывается с белками крови, после чего он быстро распределяется по тканям организма. Эффект сохраняется на протяжении 1-2 ч; период полувыведения около 5- 6 ч. До 85% метоклопрамида выводится с мочой.
Противопоказания: повышенная чувствительность пациента к препарату, глаукома, феохромоцитома, экстрапирамидные расстройства, беременность. При продолжительном приёме метоклопрамида могут возникать сухость во рту, диарея, повышенная сонливость, экстрапирамидные нарушения, иногда кожные высыпания.
Домперидон. Препарат блокирует центральные дофаминовые (D2) рецепторы, увеличивает продолжительность перистальтических сокращений антрального отдела желудка и двенадцатиперстной кишки, нормализует функцию нижнего пищеводного сфинктера, способствует движению желудочного и кишечного содержимого, уменьшает проявления тошноты и рвоты (см. выше). Применяют при нарушениях двигательной активности пищевода, желудка и начальных отделов кишечника. Было показано, что домперидон, в сравнении с другими про-
|
|
|
кинетиками, лучше нормализует моторику пищевода, гладких мышц желудка и начальных отделов кишечника. Он более эффективен при лечении больных с анорексией, тошнотой, рвотой, болями в животе, раннем насыщении, вздутии живота, особенно у лиц с диабетической гастропатией.
Общепризнано, что метоклопрамид и домпериодон остаются весьма эффективными и значимыми ЛС в лечении дискинезий желудка и кишечника в педиатрической практике. Метоклопрамид в подобной ситуации менее удобен, поскольку иногда вызывает сонливость, астению.
Домпериодон быстро всасывается из желудочно-кишечного тракта. Максимум концентрации в крови достигается через один час. С белками крови связывается до 90% препарата. Плохо проникает через гематоэнцефалический барьер. Период полувыведения составляет 7-9 ч. С мочой выделяется 31% метаболитов домперидона; с каловыми массами - 66%. Не рекомендуют назначать препарат лицам с повышенной чувствительностью к нему, при желудочно-кишечных кровотечениях, непроходимости кишечника, беременности. Иногда у пациента во время приёма препарата могут возникать головная боль, головокружение, сухость во рту, задержка стула, крапивница.
Цизаприд. Препарат возбуждает серотониновые рецепторы и тем самым способствует более быстрому высвобождению ацетилхолина из холинергических нейронов мезентериального сплетения. Это ведет к повышению чувствительности к нему м-холинорецепторов гладкой мускулатуры органов ЖКТ, что, в свою очередь, стимулирует тонус и двигательную активность пищевода, желудка и кишечника, нормализует деятельность сфинктеров желудочно-кишечного тракта, способствует пропульсии пищи из желудка и химуса в кишечнике.
Цизаприд быстро всасывается из кишечника, достигая максимальной концентрации в плазме крови через 1,0-1,5 ч. Биодоступность 35-40%. С белками крови, преимущественно альбумином, связывается на 97-98%. В печени подвергается интенсивному N-деалкилирова- нию при участии изофермента 3А4 цитохрома P-450 и превращается в неактивный метаболит норцизаприд. В неизменённом виде с мочой и калом выводится около 10% препарата. Антихолинэстеразные препараты и м-холиномиметики усиливают эффект, циметидин ускоряет абсорбцию. Кетоконазол, эритромицин, кларитромицин увеличивают концентрацию цизаприда в крови, что повышает риск развития аритмии.
Наиболее широко применяют цизаприд при лечении больных с дискинезиями пищевода, желудка и кишечника, вызыванными многими причинами, встречаемыми как в качестве первичного заболевания,
так и вторичного, например, рефлюкс-эзофагит, неязвенная диспепсия, синдром раздражённого кишечника и др.
|
|
|
При применении цизаприда могут возникнуть такие побочные эффекты: как головокружение, экстрапирамидные расстройства, судорожные подергивания мышц, сонливость, головная боль, эпизодические нарушения сердечного ритма, тошнота, рвота и ряд других.
Противопоказанием к применению цизаприда считают следующие заболевания: гиперчувствительность к препарату; острые заболевания органов пищеварительной системы: желудочно-кишечное кровотечение; непроходимость кишечника; перфорация желудка или кишечника; беременность и период грудного вскармливания.
У цизаприда выявлена способность в редких случаях удлинять интервал Q-T на электрокардиограмме, на фоне чего могут возникнуть опасные для жизни нарушения ритма (желудочковая тахикардия «пируэт»). Полагают, что этот эффект цизаприда в подавляющем большинстве случаев обусловлен нерациональным его использованием: передозировка препарата, сочетание с ЛС, угнетающими активность изофермента цитохрома P-450 CYP3A4 (макролидные антибиотики). Отрицательные эффекты цизаприда могут возникать при низком содержании в крови кальция, калия, магния; при глубоких нарушениях функции печени; при врожденном Q-T-синдроме.
Необходима осторожность при назначении цизаприда недоношенным младенцам в течение трёх месяцев после рождения.
|
|
|
