Особенности применения лекарственных средств у лиц пожилого и старческого возраста

В обществе к пожилым относят людей старше 65 лет, однако специальная область медицины — гериатрия — изучает болезни людей пожилого и старческого возраста, т.е. старше 75 лет. Это де­ление довольно условное. Рациональная фармакотерапия лиц по­жилого возраста, несомненно позволяет не только существенно про­длить их жизнь, но и во многом улучшить ее качество. Вместе с тем именно у людей пожилого возраста осложнения после лекарствен­ной терапии, по сравнению с пациентами в возрасте 30—50 лет, увеличиваются в 1,5—2,5 раза. Более того, максимальное число ле­тальных (смертельных) исходов, обусловленных нерациональным назначением ЛС, приходится на пациентов в возрасте 80—90 лет.

С чем же связано увеличение побочных эффектов лекарствен­ных средств у лиц пожилого возраста? Таких причин достаточно много, однако основными из них являются следующие:

1)изменение функционального состояния основных систем и органов;

2) изменение метаболизма (обмена веществ);

3.
стойкое повышение чувствительности к ЛС, во многом обус­ловленное их длительным приемом;

4.
увеличение числа сочетанных заболеваний, требующее од­новременного назначения большого количества ЛС;

5.
трудности в соблюдении режима приема ЛС пожилыми людьми.

У пожилых людей происходит постепенное снижение функцио­нальной активности основных физиологических систем организма. Так, например, если принять за 100 % максимальный объем дыха­ния у 30-летних, то в 60 лет он составляет 55 %, а в 80 лет — 40 % от объема дыхания 30-летних. Сердечный выброс (количество кро­ви, которое выбрасывает сердце за одно сокращение), по сравне­нию с 30-летним человеком, у 60-летних составляет 70 % и лишь 60 % у 80-летних. Кровоток в печени у пожилых людей составляет

55—60 % от аналогичного показателя у 30-летних. Почти на 20 % у пожилых людей уменьшается содержание альбуминов (белков) в плазме крови. Вместе с тем у пожилого человека содержание жиро­вой ткани увеличивается на 20—25 %, а воды (в % от массы тела) уменьшается на 15—20 %. Таким образом, в организме пожилых людей создаются условия, которые существенным образом изме­няют как фармакодинамику, так и фармакокинетику ЛС.

Особенности всасывания ЛС. Большинство ЛС люди пожилого возраста, впрочем как и пациенты других возрастных групп, при­нимают per os (через рот). Однако при назначении ЛС в этой воз­растной группе следует учитывать, что у пожилых людей, даже не страдающих заболеваниями желудочно-кишечного тракта, отме­чается прогрессирующая с возрастом гипокинезия различных от­делов желудка и кишечника. Желудок у пожилых людей в боль­шинстве случаев удлиняется и приобретает так называемую фор­му «крючка». Причем нижний его полюс опускается ниже верхне­го уровня костей таза. Такое расположение желудка приводит к снижению его эвакуаторной функции и, как следствие этого, за­медлению перемещения в тонкий кишечник ЛС. Замедление вы­ведения ЛС из желудка в тонкий кишечник — место максималь­ной абсорбции большинства лекарственных препаратов — приво­дит к более медленному нарастанию концентрации ЛС в плазме крови и снижению их терапевтического эффекта.

О наличии феномена задержки эвакуации из желудка у пожилых людей следует помнить при назначении ЛС с коротким периодом полувыведения, кислотонеустойчивых препаратов (например, ан­тибиотиков группы пенициллинов), а также препаратов, которые в значительной степени метаболизируются в тонком кишечнике (на­пример, противопаркинсонических препаратов группы левопы).

В том случае, когда пожилой пациент с замедленной эвакуатор-ной функцией желудка получает ЛС с коротким периодом полувы­ведения, концентрация препарата в крови может не достигать те­рапевтического уровня ввиду медленного нарастания его концент­рации в плазме крови и одновременно быстрого выведения препа­рата. Назначение пациентам пожилого возраста с задержкой желу­дочного опорожнения кислотонеустойчивых ЛС может быть неэф­фективно ввиду инактивации (разрушения) препарата соляной кислотой, вырабатываемой секреторными железами желудка. При­ем ЛС, в значительной степени метаболизирующихся в стенке тон­кого кишечника, пациентом с замедленной эвакуаторной способ­ностью желудка может быть неэффективным в силу того, что мед­ленно поступающий из желудка в тонкий кишечник препарат прак­тически полностью инактивируется в стенке кишечника и, следо­вательно, попадает в кровь в очень низких концентрациях.

Всасывание ЛС у пациентов пожилого возраста, особенно лиц старше 80 лет, замедляется при п/к и в/м введении. В этом случае замедление абсорбции ЛС связано как с замедлением скорости кровотока, так и с уменьшением проницаемости стенок капилля­ров. Поэтому при использовании этих способов введения ЛС сле­дует учитывать, что их эффект может проявиться несколько поз­же и менее интенсивно, чем у пациентов молодого возраста.

Особенности распределения ЛС. У пациентов молодого возрас­та с сохраненной насосной функцией сердца (т.е. с нормальным кровоснабжением органов и тканей организма) ЛС из кровяного русла быстрее всего попадают во внутренние органы, медленнее — в мышечную и в последнюю очередь — в жировую ткань. С возра­стом, как правило, уменьшаются масса и емкость паренхиматоз­ных органов (печень, почки, легкие и др.), но в то же время в значительной степени возрастает масса (до 25 %) жировой ткани. Мышечная и особенно жировая ткани медленнее, чем ткани внут­ренних органов элиминируют ЛС, и поэтому их можно рассмат­ривать как своеобразный «резервуар» ЛС, поддерживающий их концентрацию в плазме крови. Избыточное содержание жировой ткани в организме пожилых людей способствует появлению до­полнительных депо для ЛС, что в конечном итоге приведет к их кумуляции в организме и тем самым создаст условия для прояв­ления их токсического действия даже при назначении ЛС в мини­мальных терапевтических дозах.

Поэтому необходимо помнить о том, что пожилым пациен­там, и особенно пациентам старческого возраста, нельзя рассчи­тывать дозу ЛС на основании их массы тела, как это делается у пациентов в возрасте 20—60 лет.

Особенности связывания ЛС с белками плазмы крови. Хорошо известно, что большая часть ЛС, попадая в кровяное русло, не циркулирует в свободном состоянии, а связывается с белками плаз­мы крови — альбуминами, которые как бы «регулируют» диффу­зию (проникновение) препаратов из крови в ткани и органы орга­низма. С возрастом меняются физико-химические свойства альбу­минов и уменьшается их концентрация в плазме крови. Вслед­ствие этого уменьшается возможность связывания ЛС с альбуми­нами в плазме крови, и тем самым повышается концентрация в крови свободного ЛС, т.е. создаются условия для быстрой диффу­зии несвязанных лекарственных препаратов в ткани организма. По­этому пациенты пожилого возраста более восприимчивы к дей­ствию ЛС и нерациональное их дозирование может привести к развитию токсических эффектов ЛС, т.е. к их передозировке.

Особенности биотрансформации ЛС. Как уже было отмечено выше, с возрастом в значительной степени изменяется кровоснабжение ткани печени, что влечет за собой снижение ряда ее функций, в частности, белковообразующей и дезинтоксикационной, играю­щих существенную роль в обеспечении нормального метаболизма большинства ЛС. Следует подчеркнуть, что перенесенные в тече­ние жизни заболевания печени еще больше способствуют сниже­нию ее синтетической и обезвреживающей функции.

При старении, вследствие снижения печеночного метаболиз­ма ЛС, возможно развитие лекарственной интоксикации даже в случае назначения препаратов в средних терапевтических дозах. Учитывая тот факт, что с возрастом происходит ослабление мета­болической функции печени, целесообразно уменьшать дозу ЛС.

Помимо нарушения собственно функции печени, у пожилых больных достаточно часто присутствуют заболевания, непосред­ственно влияющие на метаболическую и дезинтоксикационную функции печени, например, сердечная недостаточность. Это за­болевание вызывает замедление кровотока в печени и нарушает способность клеток печени метаболизировать ЛС. В значительной степени метаболическая и дезинтоксикационная функция печени может снижаться в результате существенного нарушения пита­ния, что достаточно часто встречается у пациентов пожилого воз­раста.

Особенности экскреции ЛС. Большинство лекарственных средств из организма выводится почками, а у пожилых пациентов выде­лительная функция почек прогрессивно снижается, и, как след­ствие этого, снижается и клиренс лекарственных средств. Величи­на почечного кровотока у пожилых людей, не страдающих забо­леваниями почек, составляет 42 % от аналогичной величины, за­фиксированной у молодых людей. Это происходит на фоне умень­шения количества нефронов. Практическим результатом такой анатомо-функциональной перестройки является значительное уве­личение времени выведения из организма многих ЛС. Учитывая неполноценный метаболизм лекарственных средств в печени и за­медление экскреторной функции почек у пожилых людей, следует уменьшать начальные дозы препаратов до 1/2 - 1/3 от дозы, обычно рекомендуемой больным более молодого возраста.